庞红梅

（南通大学附属医院骨科，江苏 南通226001）

膝关节前交叉韧带损伤的发生率逐年增加，在膝关节韧带损伤中居首位。膝前交叉韧带损伤可使膝关节功能减退、膝关节周围肌肉萎缩［1］和关节软骨损伤［2］，使骨关节炎的发生率增加。膝关节前交叉韧带断裂后关节不稳通常依赖外科手术重建前交叉韧带才能根本解决［3］。为确保手术效果必须进行术后康复训练。目前对于前交叉韧带重建后的康复方法繁多，但在具体康复锻炼的选择上存在一定分歧，目前尚没有一个统一标准用于指导术后的康复［4］。为此，本研究制定了较系统的治疗方案，现将应用结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年9月—2013年4月因单纯前交叉韧带损伤在我院骨科住院治疗，并随访12个月以上的患者60例。所有患者均行前交叉韧带重建术。术前准备、术中操作、术后护理均按照骨科医院手术常规，由同一组医护人员完成。依据患者是否坚持进行康复练习分为2组。康复组40例，男性22例，女性18例，年龄21～39岁，平均（30.5±7.3）岁，平均随访时间（1.6±0.4）年，术后3个月后坚持按照康复计划练习直至完成全部康复训练；对照组20例，男性11例，女性9例，年龄22～39岁，平均（30.8±7.7）岁，平均随访时间（1.5±0.4）年，术后日常活动能力恢复后不再练习。2组性别、年龄、随访时间等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 术后康复锻炼

1.2.1 术后早期 ①手术当天：活动锻炼足趾和踝关节；如果无明显疼痛，则尝试进行股四头肌收缩锻炼。②术后第1天：术后24h佩戴骨科支具，扶双拐下地行走，不可负重。踝泵功能锻炼：缓慢、全范围用力屈伸踝关节，促进循环，消除肿胀，防止深静脉血栓。股四头肌及腘绳等长练习。股薄肌、半腱肌重建交叉韧带者，尝试直抬腿；髌腱重建前交叉韧带者，如果疼痛明显，则术后2～3d再进行以上康复锻炼。③术后第2天：继续以上练习；抗重力踝泵练习；开始抬腿练习及后抬腿练习。④术后第3天：根据情况开始关节活动度练习；开始负重及平衡练习；保护双下足左右分开，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立。⑤术后第4天：加强负重及平衡练习，逐渐至可用患腿单足站立，开始使用单拐行走。0～60°关节活动度（range of motion，ROM）训练。⑥术后第5天：继续加强以上练习；屈曲练习至70～80°，并开始主动屈伸练习，训练后可冰敷。⑦术后1～2周：主动屈曲达90°；髌腱重建前交叉患者，开始俯卧位勾腿练习，练习后即刻冰敷15～20min。

1.2.2 术后中期 ①术后2周：被动屈曲90～100°；强化肌力练习；可单足站立1min，可单拐行走，室内可脱拐行走；伸膝达与健侧基本相同；开始指导主动练习，调整支具0～70°范围屈伸。②术后3～4周，被动屈曲达100～120°；加强主动练习，尝试脱拐行走；调整支具0～110°；开始前后、侧向跨步练习。静蹲练习下肢肌力。

1.2.3 术后晚期 ①术后5周：被动屈曲达130°；患侧侧屈45°屈伸膝练习；②术后8～10周：被动屈曲逐渐与健侧相同；坐位抱膝与健侧相同后，开始保护下全蹲；③术后10周～3个月：继续主动屈伸膝关节；每日俯卧屈曲使足跟触臀部，持续牵伸10min每次。开始跪坐练习，蹬踏练习。

1.2.4 术后末期 ①术后4～6个月，开始膝绕环练习；开始跳上跳下练习；侧向跨跳练习；游泳、跳绳及慢跑；②术后7个月～1年：强化肌力及跑跳中关节的稳定性，全面恢复体育运动。

1.3 评估指标及测量方法 评估患者住院时间、手术时间、关节穿腔刺情况等。随访至术后1年，评估患者ROM、大腿周径、关节功能以及稳定性等主要康复指标。依据Lysholm膝关节评分法对关节功能进行分类：90～100分为优，80～89分为良，60～79分为中，＜60分为差。取髌骨上缘10cm处测量大腿围度。应用KT1000测量屈膝25°胫骨可向前移动的距离判断膝关节稳定性，患侧较健侧＞3mm为膝关节不稳定。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验和秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后一般情况比较 康复组与对照组住院时间、手术时间、关节腔穿刺治疗率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组一般情况比较Table 1 General data comparison after anterior cruciate ligament reconstruction between two group±s）

表1 2组一般情况比较Table 1 General data comparison after anterior cruciate ligament reconstruction between two group±s）

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2.2 术后关节活动度比较 术后1年康复组膝关节伸展、屈曲受限均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或＜0.01），见表2。

表2 2组膝关节活动度比较Table 2 Comparison of activity of knee joint between two groups（±s）

表2 2组膝关节活动度比较Table 2 Comparison of activity of knee joint between two groups（±s）

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2.3 膝关节功能评估 术后1年，康复组Lysholm评分高于对照组，临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），见表3。

表3 2组LyshoIm评分比较Table 3 Lysholm score comparison of knee function between two groups

2.4 肌肉萎缩程度比较 术后1年，所有患者均可发现有不同程度的患侧肢体肌肉萎缩，康复组患肢肌肉萎缩程度轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2组患侧肢体肌肉萎缩程度比较Table 4 Comparison of affected limb muscle atrophy degree between two groups（±s，cm）

表4 2组患侧肢体肌肉萎缩程度比较Table 4 Comparison of affected limb muscle atrophy degree between two groups（±s，cm）

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2.5 膝关节稳定性检查 康复组自觉术后膝关节稳定如健侧或偶有失稳感34例（85.0%），对照组16例（80.0%），2组差异无统计学意义（χ2=0.240，P=0.624）；KT1000测量关节松弛度，康复组阳性4例（20.0%），对照组阳性2例（10.0%）2组差异亦无统计学意义（χ2=0.436，P=0.509）。

3 讨 论

前交叉韧带损伤导致膝关节稳定性下降，倘若患者得不到及时而有效的治疗，会导致膝关节退行性改变，势必导致骨性关节炎，膝关节的运动功能受到严重影响。虽然，近年来前交叉韧带重建术已经取得了长足进展，关节镜下前交叉韧带重建已经在我国各大医院广泛开展［5］。然而手术的成功并不意味着膝关节功能的恢复，为了保证手术效果必须进行合理科学的术后康复训练［6］。

目前有关交叉韧带重建的康复理念主要分为保守康复和激进康复。因此，本研究参考武晓瑛等［7］提出的快速康复方案，并结合国人膝关节特点制定了一套早期康复训练方案。主张早期、被动活动和负重。术后早期具有较好的抗拉力和强度，可以承受一定的屈曲运动和早期负重锻炼。此外，早期被动活动有利于减少甚至避免固定过久引起的并发症。文献报道早期负重有促进股四头肌肌力恢复和本体感觉恢复的作用。运动防护是术后中期的重点内容。动物实验证实韧带植入后大约4周才能恢复手术当时的强度和拉力，因此术后3周内由于组织水肿、韧带吸收等多方面原因，重建韧带往往比较脆弱。在这段时间内支具保护下运动就显得尤为重要。我们主张继续进行股四头肌肌力康复，而不进行主动的膝关节伸直锻炼。至术后5～6周，不但韧带薄弱期基本度过，而且此时股四头肌肌力也有所恢复，此期才可以开始主动屈伸锻炼，并开始指导患者恢复全范围行走活动。术后4个月，骨隧道开始与肌肉组织愈合，逐渐达最大愈合强度，可以去除保护支架，开始全范围关节运动，逐步恢复体育运动。

本研究结果显示，术后1年康复组在膝关节活动度、Lysholm评分及大腿肌肉放松和收缩状态方面均明显优于对照组。表明按计划的严格康复训练对术后膝关节恢复十分必要，而且安全，并不增加并发症。韩莲英等［8］研究显示，快速康复训练有利于韧带重建术后肌力恢复，康复组患者Lysholm评分显著高于对照组，术后4～6个月快速康复组患者基本恢复正常活动。谢卫梅等［9］采用前交叉韧带重建后，应用了快速康复训练程序，全部患者术后3个月恢复全范围关节损伤后活动度、正常日常生活活动及患膝屈肌肌力，6～7个月恢复正常运动，大部分专业运动员恢复原有竞技性运动水平。

张达夫等［10］研究显示，术后激进方案进行康复训练时会导致关节积液，组织早期渗出增加，不利于积液的吸收，而积液中高浓度的胶原酶会消化韧带，导致韧带松弛。提示对于个别术后关节肿胀明显患者早期可暂缓激进功能锻炼，采取相对保守康复似乎更有利于关节积液的吸收。

总之，本研究确立的康复方案有利于前交叉韧带损伤后患者功能康复，获得较好的治疗效果，多数患者对本康复计划具有良好的依从性和认可性。

［1］ Baranoff J，Hanrahan SJ，Connor JP.The roles of acceptance and catastrophizing in rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction［J］.J Sci Med Sport，2014，4（13）：1440.

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［3］ 陈秀明，刘瑛，魏国荣，等.早期功能步行训练对偏瘫患者下肢运动功能的影响［J］.临床荟萃，2012，27（5）：425-427.

［4］ Martimbianco AL，Gomes da Silva BN，de Carvalho AP，et al.Effectiveness and safety of cryotherapy after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction.A systematic review of the literature［J］.Phys Ther Sport，2014，15（4）：261-268.

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［6］ Klupiński K，Krekora K，Woldańska-Okońska M.Evaluation of early physiotherapy in patients after surgical treatment of cruciate ligament injury by bone-tendon-bone method［J］.Pol Merkur Lekarski，2014，36（211）：22-27.

［7］ 武晓瑛，缪星宇，张明辉，等.关节镜下膝前交叉韧带重建的康复护理［J］.陕西医学杂志，2014，43（8）：1100-1100，1101.

［8］ 韩莲英，颜新萍，谌秘，等.电话追踪管理对前交叉韧带重建术患者康复训练依从性的影响［J］.实用医学杂志，2014，30（3）：484-486.

［9］ 谢卫梅，姚晓红，陈惠冰，等.康复训练路径在前交叉韧带重建术后的应用［J］.护理研究，2013，27（20）：2133-2135.

［10］ 张达夫，敖英芳，龚熹，等.良性关节过度活动综合征患者前交叉韧带单／双束重建术后关节前后稳定性的比较研究［J／CD］.中华关节外科杂志：电子版，2014，8（1）：15-21.