刘安全，吴小候，陈 挺，代苗英

（1．浙江省丽水市中心医院泌尿外科 323000；2．重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 400016；

3．浙江省丽水市中心医院儿科 323000）

精索静脉曲张（varicocele，VC）是指精索静脉蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，VC是导致男性不育的常见病之一。WHO的大规模研究证实VC存在于25%精液异常男性当中［1］，一般人群中VC的发病率约为15%，但在男性不育症患者中的发病率却高达30%～40%［2］。VC在临床上以手术治疗为主，经腹股沟精索静脉高位结扎术是治疗VC的常用手术方法之一。在临床实际操作中，精索静脉切除长度有明显区别。本文对比了3种切除长度的术后并发症、精液质量改善及阴囊不适改善情况。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择浙江省丽水市中心医院2012年1月至2014年1月VC患者97例，入选标准：均为左侧VC，均有阴囊不适症状，并做精液分析存在精液异常，精液分析方法按《WHO人类精液及精子－宫颈黏液相互作用实验室检验手册》标准执行［3］；均为无合并慢性前列腺症等并发症的单病种病例，无同侧腹膜后或盆腔区域手术史。所有入选对象均签署知情同意书。根据手术切除长度分为3组。A组35例：切除长度为0～2cm；B组33例：切除长度4～6cm；C组29例：切除长度8～10cm。

1．2 手术方法 连续硬膜外麻醉或腰麻下，患者取仰卧位，取腹股沟上方斜切口，长3～5cm，切开腹外斜肌腱膜、提睾肌，钝性分离精索静脉，保护输精管及其周围血管。根据分组分别向远端游离并切除0～10cm曲张静脉丛，两端分别用7号线结扎，4号线缝扎，将远侧断端悬吊于近端精索上。横行缝合提睾肌，重建腹股沟管，浅环口容小指尖即可，缝合皮肤切口。

1．3 观察方法 对VC患者术后进行门诊随访及电话随访半年，术后半年内行精液常规检查和阴囊彩色多普勒超声检查。对比观察3组患者的手术时间、术后住院时间、精索静脉宽度及返流程度、并发症、发生率、复发情况、精液改善情况（凡是精子浓度前向运动精子率或正常精子形态率3个指标中任1个指标达到正常参考值以上均视为精液质量较术前改善）［4］。

1．4 统计学处理 所有数据均采用SPSS13．0统计软件进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料以x±s表示，符合正态分布者两组间比较采用t检验，3组间比较采用单向方差分析。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 一般情况 3组在体质量、年龄、手术时间、术后住院时间、精索静脉宽度及返流程度比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 3组一般情况比较（x±s）

2．2 并发症 阴囊彩色多普勒超声检查，3组患侧均未见精索静脉返流。A组术后出现阴囊水肿2例；B组术后出现阴囊不适1例；C组出现阴囊水肿4例，鞘膜积液1例，阴囊不适1例。3组并发症的例数比较，差异有统计学意义（χ2＝6．545，P＝0．038），B组并发症的例数明显低于C组（χ2＝4．806，P＝0．028）。

2．3 精液质量改善情况 3组精子质量较术前改善例数分别为A组11例、B组22例及C组13例，3组比较差异有统计学意义（χ2＝8．571，P＝0．014），A组精子质量改善率明显小于B组（χ2＝8．444，P＝0．004）。

2．4 阴囊不适改善情况 3组阴囊不适改善的例数分别为：A组13例、B组10例及C组22例，3组比较差异有统计学意义（χ2＝14．766，P＝0．001），C组阴囊不适改善率明显大于 A组（χ2＝9．595，P＝0．002）和B组（χ2＝12．829，P＝0．000）。

3 讨 论

VC是泌尿外科常见病之一，好发于从事长久站立工作的人，由于精索静脉血液回流受阻，血液返流，又或者是静脉瓣膜缺失或关闭不全，使蔓状静脉丛扩张增粗，即形成VC［5］。VC是中青年男性高发疾病，近年来研究发现老年患者发病率也很高［6］。VC可导致睾丸发育滞缓和体积减小、阴囊坠痛不适及男性不育，VC患者可无任何临床症状，因不育而就诊。目前VC临床上以手术治疗为主，以改善精子质量及改善局部症状为治疗目的，精索静脉结扎术是目前治疗男性不育的最常见手术，可使60%～80%患者精子质量改善，术后受孕率为20%～60%［7］。有研究通过比较5家研究机构2 217例不育症患者手术治疗前、后精子浓度、活力［8］，结果显示术后二者分别提高10．86%和9．69%。VC复发、睾丸动脉损伤、术后水肿等并发症均会影响手术效果。

理想的手术方式应该是既能使睾丸功能得到保存或恢复，减少VC术后复发和并发症的发生率，同时兼顾手术时间、医疗费用等因素［9］。精索静脉结扎术的手术方式多种多样，经腹股沟途径是应用较为广泛的手术方法之一，在临床实际操作中，精索静脉切除长度有明显区别。关于精索静脉切除长度与术后精液质量明显改善、VC复发及术后并发症的关系上还未见相关报道，本研究中以不同切除长度为分组依据分为3组：A组（0～2cm）、B组（4～6cm）、C组（8～10cm），比较3组精子质量改善、阴囊不适改善及术后并发症方面的异同。

曲张静脉内血液淤滞影响睾丸血液循环，并使睾丸局部温度增加，损伤精子质量［10］，阴囊温度上升所致热应激导致生精细胞凋亡［11］，有毒代谢产物蓄积来影响睾丸的生精功能及精子质量［12］，VC时由于血液受阻导致睾丸局部缺氧破坏了氧自由基的代谢平衡，影响精子正常代谢。VC可能导致精液异常的另一机制为精子DNA损伤，Smit等［13］研究显示，VC切除术后患者的精液质量及DNA断裂指数（DNA fragmentation index，DFI）明显改善，且较低的DFI有助于提高自然妊娠率及辅助生殖的成功率。Zini等［14］在研究腹股沟下显微外科手术治疗VC患者对精子DNA完整性及染色质的影响时也得到了相同的结论，二者分别表现为明显低的精子DFI和较高的DNA染色能力。从本研究的结果中看出，B组精子质量改善上明显优于其他两组，可能是由于B组既能有效地缓解VC而又不至于过多的被周围组织而影响睾丸的血供有关。

经腹股沟精索静脉睾丸结扎术的并发症较少见，主要有阴囊水肿、鞘膜积液及睾丸萎缩等，阴囊水肿、鞘膜积液可能是由于手术过程中分离精索静脉损伤周围组织及炎症所致粘连，淋巴管回流受阻所致［15］。从本研究的结果中看出，C组在并发症上较A组及B组高，可能与C组切除长度较多，术中损伤周围组织较多有关。睾丸萎缩可能是由于误扎睾丸动脉所致，本研究结果中无一例睾丸萎缩。同样，在缓解阴囊不适上，C组也明显优于其他两组，可能是由于在一定范围内，精索静脉切除的长度越长，VC缓解的程度越高，具体原因有待进一步研究证实。

本研究中经腹股沟精索静脉高位结扎术为开放手术，与腹腔镜下精索静脉高位结扎术相比，后者多采用全身麻醉，且因昂贵的设备，高额的医疗费用，技术人员的限制，在基层医院很难推广［16］。与显微外科手术相比，手术时间较长是显微外科手术的最大缺点，由于显微外科手术切口位置低，静脉分支较多，呈网状交织，动脉及淋巴管也存在多个分支，术者不适应显微操作及技术不熟练等因素都可造成手术时间延长［4］。

经腹股沟途径精索静脉结扎术治疗VC是目前应用最为广泛的手术方法之一。作者认为较为理想的治疗方法是对于不同个体进行个性化的医疗方案，对于有生育要求的患者，建议选择术中切除4～6cm长度精索静脉，以提高精液质量。对于已生育，以改善阴囊不适为主要诉求者，建议术中切除约8～10cm长度精索静脉，但同时需告知患者存在增加并发症可能。

［1］ Park YW，Lee JH．Preoperative predictors of varicocelectomy success in the treatment of testicular pain［J］．World J Mens Health，2013，31（1）：58－63．

［2］ Fabio F，Daniela P，Rita C，et al．Varicocelectomy does not impact pregnancy out comes following intracytoplasmic sperm injection procedures［J］．J Androl，2012，33（2）：239－243．

［3］ 陈孝平，汪建平．外科学［M］．8版．北京：人民卫生出版社，2013：608．

［4］ 蒲军，吴小候，唐伟．精索静脉显微结扎术与传统手术方式治疗原发性精索静脉曲张的疗效比较［J］．重庆医科大学学报，2014，39（6）：816－819．

［5］ Silveri M，Bassani F，Adorisio O．Changing concepts in microsurgical pediatric varicocelectomy：is retroperitoneal approach better than subinguinal one［J］．Urol J，2015，12（1）：2032－2035．

［6］ Mehta A，Goldstein M．Microsurgical varicocelectomy：a review［J］．Asian J Androl，2013，15（1）：56－60．

［7］ 梅骅，陈凌，武高新．泌尿外科手术学［M］．3版．北京：人民卫生出版社，2013：614．

［8］ Baazeem A，Belzile E，Ciampi A，et al．Varicocele and male factor infertility treatment：a new meta－analysis and review of the role of varicocele repair［J］．Eur Urol，2011，60（4）：796－808．

［9］ Lv JX，Wang LL，Wei XD，et al．Comparison of treatment outcomes of different spermatic vein ligation procedures in varicocele treatment［J］．Am J Ther，2015，13（1）：20－30．

［10］Mariotti A，Di Carlo L，Orlando GS．Thermoregulatory model and assessment of the impairment of scrotal temperaturecontrol in varicocele［J］．Ann Biomed Eng，2011，39（2）：664－673．

［11］Shiraishi K，Takihara H，Matsuyama H．Elevated scrotal temperature，but not varicocele grade，reflects testicular oxidative stress－mediated apoptosis［J］．World J Urol，2010，28（3）：359－364．

［12］Akbay E，Cayan S，Doruk E，et al．The prevalence of varicocele and varicocele－related testicular atrophy in Turkish children and addescents［J］．BJU Int，2000，86（4）：490－493．

［13］Smit M，Romijn JC，Wildhagen MF，et al．Decreased sperm DNA fragmentation after surgical varicocelectomy is associated with in creased pregnancy rate［J］．J Urol，2010，183（1）：270－274．

［14］Zini A，Azhar R，Baazeem A，et al．Effect of microsurgical varicocelectomy on human sperm chromatin and DNA in tegrity：aprospective trial［J］．Int J An Drol，2011，34（1）：14－19．

［15］姜瑞，马成民，马克．三种手术方式治疗精索静脉曲张的疗效对比［J］．安徽医学，2013，34（7）：885－888．

［16］那彦群，叶章群，孙颖浩．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）［M］．北京：人民卫生出版社，2013：599．