叶胜捷，张文振，庞淑光，方声教，陈如俊，章锦成，叶鹂柳（解放军第一一八医院烧伤科，浙江温州325000）

由于行动不便，反应力差，老年患者被烧烫伤的概率越来越高［1］。绝大多数老年患者在烧伤前就伴有一种或多种系统疾病，加之由于烧伤后的高应激性、高消耗性和高代谢性，使老年患者烧伤后创面因反复的感染难愈，病死率居高不下。尤其是大面积的严重烧伤导致多器官衰竭，大大增加了救治难度，尤其是对肾脏的打击，其严重受损可以引起急性肾衰竭，从而引发严重的并发症，病情可在短期内急剧恶化，预后差，病死率极高。呋塞米作为一种利尿剂，虽然可以通过增加尿液的排出引起肌酐（Cr）或血尿素氮（BUN）暂时性的变化，但并不能阻止或者逆转肾功能的进一步恶化。与呋塞米相比，多巴胺可以有效地提高肾小球率过滤，增加肾脏血液流量［2］。多巴胺还可以与位于肾脏的多巴胺受体结合增加尿钠排量，并且近年来发现多巴胺可以通过一系列调控起到抗炎、抗氧化功能，对肾脏的缺血后再灌注引起的损伤可以有一定的保护效用。作者针对老年严重烧伤患者肾脏代偿能力差、并发症发生率高的特点，在救治过程中采取以预防肾脏并发症发生为重点的综合治疗措施，取得了明显的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取本院烧伤科2008年1月至2014年10月住院的老年严重烧伤患者82例，男62例，女20例，年龄65～86岁，平均（70．0±4．8）岁，烧伤总面积为30%～91%，平均（48．0±10．2）%，Ⅲ度面积15%～45%，平均（26±10）%。分为治疗组和对照组，每组41例。治疗组：男28例，女13例，年龄66～84岁，平均（71．0±5．8）岁，烧伤总面积为32%～91%，平均 （46．0±11．3）%，Ⅲ 度 面积16% ～44%，平均（23．0±7．9）%。对照组：男29例，女12例，年龄65～86岁，平均（69．0±4．2）岁，烧伤总面积为30%～89%，平均（43．0±10．6）%，Ⅲ度面积15%～42%，平均（21．0±6．2）%。两组性别、年龄、烧伤总面积及Ⅲ度面积差异均无统计学意义（P＞0．05）。诊断标准：参照人民卫生出版社第3版的《烧伤治疗学》诊断标准进行制定［3］。纳入标准：伤后2d内入院，休克期生命体征处于平稳，血压舒张压大于或等于60mm Hg，收缩压大于或等于90mm Hg，休克期的氧合指数大于200mm Hg；尿量大于0．5mL·kg－1·h－1；年龄65～86岁老年人，男女不限。排除标准：烧伤面积小于30%，在烧伤前有严重的心、肺、肝、肾功能不全；入院后合并有严重的创伤、内脏损伤；休克期的循环系统处于不稳定状态，舒张压小于60mm Hg，收缩压小于90mm Hg，休克期的氧合指数小于200mm Hg；尿量小于0．5mL·kg－1·h－1；休克期之后存在肾衰竭情况；研究观察期间不宜使用速尿的情况出现，包括肾衰竭、低钾和低钠血症、尿崩症、明显的循环灌注不足；不愿意参加该临床试验。

1．2 方法 纳入的患者经门诊收治住院后均进行常规的烧伤早期治疗，包括有效的液体复苏抗休克；抗菌药物预防感染治疗，积极的对症处置，并发症的预防，全身系统疾病的对症治疗，同时给予烧伤创面的包扎或暴露治疗等。在上述综合治疗的同时，对照组单独给予呋塞米静脉输注（200mg，加0．9%生理盐水至50mL，以10mL／h静脉微泵注入）。治疗组在对照组的基础上加用盐酸多巴胺（200mg，加0．9%生理盐水至50 mL，以微量泵3～5mL／h）静脉输注联合治疗。

1．3 观察指标 观察两组老年烧伤患者治疗后前3d24h的尿量、BUN、Cr、病死率及肾衰率。

1．4 统计学处理 采用SPSS 21．0统计软件对数据进行统计分析，计量资料数据以（x±s）表示，采用两样本均数t检验，百分率的比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 尿量比较 治疗组治疗后前3d24h尿量明显多于对照组（P＜0．05），见表1。

表1 两组患者治疗后24h尿量比较（x±s，mL）

2．2 BUN、Cr变化情况 两组BUN、Cr治疗前比较差异无统计学意义（P＞0．05）。治疗后前3d，两组Cr比较差异有统计学意义（P＜0．05），BUN差异无统计学意义（P＞0．05）。见表2、3。

2．3 预后比较 两组治疗后肾衰率和病死率差异有统计学意义（P＜0．05），见表4。

表2 两组治疗前后的血Cr变化情况（x±s，μmol／L）

表3 两组治疗前后的血BUN变化情况（x±s，mmol／L）

表4 两组治疗后预后比较

3 讨 论

老年烧伤是年龄大于65岁者因物理或化学原因导致的热力伤害［4］。本研究通过观察老年患者严重烧伤的治疗，从中探讨用药的有效率，严重烧伤是全身情况严重或发生休克的一种危害性较大的烧伤，包括复合性烧伤或合并几种烧伤，例如严重物理创伤合并化学性烧伤，以及由于吸入化学或有毒物质引起的烧伤。由于老年人的特殊性，免疫力及抵抗力减退，各脏器衰竭，代偿能力的降低，同时大多数老年患者伴随有多系统的功能障碍，所以老年患者在受到外界的创伤、烧伤以后恢复能力较年轻人差，大多数老年人皮肤失水萎缩，外露部分的脂肪和结缔组织减少，烧伤后救治较年轻人更加困难，尤其对于大面积烧伤的严重事故，可直接危及老年人的生命。有研究显示老年人的烧伤危险因素有：心脑血管疾病及呼吸道免疫防御功能的降低，各种原因引起的营养不良、体质量减轻，各项激素水平严重降低；由于结缔组织的抵抗力及胶原蛋白的丢失使皮肤变薄，新陈代谢减慢，一些老年患者合并有多系统疾病尤其是糖尿病会导致烧伤创面反复感染难以恢复。老年患者如果发生严重烧伤治疗难度更大，常可直接导致休克、感染、甚至死亡［5］。老年患者的应激反应严重，常常引发严重的应激反应从而刺激交感神经，使体内激素肾素和血管紧张素的增加，直接损失靶器官肾脏，使肾小球动脉收缩，同时加上体液严重丢失，会加重肾血流的不足，引起的肾的缺血、缺氧，反过来加重兴奋交感神经，肾脏损害进一步加重，二者作用是相互促进的［6］。同时，由于皮肤组织的破坏，会引发血液肌红蛋白的增加，伴随肾小球动脉的收缩和痉挛，肌红蛋白集中沉积的足以导致肾小管的堵塞［7］。

临床中对于严重烧伤休克的患者采用1级护理，记出入量，尿量的多少可反映有效循环血量，尿液可使体内有害的代谢产物排出体外。补液量与心、肾、肝、脑功能有直接关系。补液过量会造成心、肾负担，产生不良的后果。如果尿量过少有害物质不能有效排出，加重休克。所以在患者休克早期合理适量地使用利尿剂，可取得良好的临床疗效［8］。临床上使用利尿剂呋塞米抑制肾小管髓袢对Na＋、Cl＋的重吸收，增加肾小球的滤过率，扩张肾小球血管，其是临床上广泛应用的一种袢利尿剂，也用于急性肾损伤的治疗。其可以增加机体排泄尿量，增加Na＋的释放，提高肾小管内部压力，进一步清除阻塞肾小管内的肌红蛋白等细胞碎片。同时，呋塞米可以抑制管小球的收缩，扩张泌尿系相关血管，在肾脏低灌注的情况下生成前列腺素，进而扩张血管，使肾脏的血流由髓质流向皮质［9］。多巴胺可靶向刺激肾脏肾小管在基底侧的细胞膜及近端小管细胞管腔面。多巴胺还可以激活D2、D3、D4受体，其中D2受体是突触的前体可以起到扩张血管的作用，改善肾组织的缺血缺氧状态。而D3、D4受体是D2类受体其中亚型，当受到刺激时，可以提高与D2／Ga13受体的连接作用，进一步激活D2受体，血管扩张，促进尿钠的生成排泄［10］。研究发现，多巴胺激活作用是通过调控使血氧化酶的表达量增加，该酶可以增强肾小球滤过力，促进血管的扩张，改善脏器的缺血再灌注的时效性，使肾脏的脏器功能提高［11］。有研究显示，在保护重要脏器的灌注方面，呋塞米联合多巴胺治疗组比单独使用呋塞米的对照组更高，明显降低电解质紊乱的发生率［12－13］。

本课题研究表明，仅使用呋塞米治疗也有一定的效果，但疗效不如呋塞米联合多巴胺输注的治疗作用。治疗组治疗后前3d的24h尿量都有明显增加，且Cr明显低于单独使用呋塞米的对照组，说明呋塞米联合多巴胺可以增加Cr的清除率、肾小管的血流量，改善肾功能。治疗组和对照组治疗后的肾衰竭都不同程度的改善，但是联合使用疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），表明联合使用的治疗组对肾功能的保护作用疗效具有一定优势；但本试验对BUN进行了检查，两组之间差异不明显，改善效果有限，考虑与老年严重烧伤患者的应激状态有一定关系；同时病死率治疗组明显低于对照组，但老年严重烧伤的死亡是多因素原因导致的，需要扩大样本量，进行多系统的评估。本课题设计是基于老年严重烧伤早期的损伤治疗探讨，所以可以看到烧伤引发的肾功能的损伤只是机体损伤的其中一个方面，在接下来的工作中做多系统的探讨。由于研究的局限性，通过病死率的观察也存在一定的影响因素，在临床中可以看到患者死亡常因为大面积烧伤引发感染导致败血症，或者由于肺功能的丧失导致呼吸功能的衰竭，而肾功能的衰竭不是直接的死亡原因，本研究初步探讨了药物治疗老年严重烧伤的疗效，为今后的临床用药及循证医学提供一定的参照依据。

综上所述，呋塞米联合多巴胺输注对老年严重烧伤患者产生良好的利尿效果，对肾功能有明显的改善作用，可改善微循环，增加肾小球滤过率，能够较好地保护老年严重烧伤后患者的肾功能，在一定程度上降低并发症，加快患者的康复过程，值得临床推广使用。

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