马 玲

（长江大学临床医学院／长江大学附属第一医院内分泌科，湖北荆州434000）

毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）是一种累及多器官多系统的自身免疫性临床综合征，是甲状腺功能亢进症（以下简称“甲亢”）最常见的病因。甲亢患者食欲亢进而体质量显著减轻，与甲状腺功能状态有关，是一种显著的负能量平衡状态［1］。Ghrelin为生长激素促分泌素受体的内源性配体，可增强食欲，调节能量代谢。近年来，有文献报道Ghrelin在亚临床甲减患者中降低，而在亚临床甲亢患者中升高，并且Ghrelin与TSH、FT3、FT4的分泌有密切关系［2］。但也有报道，虽然甲亢患者Ghrelin处于低水平，但是经过治疗后，Ghrelin只与胰岛素抵抗参数有关，与反映甲状腺功能的各项临床指数无关［3］。131I是治疗Graves病的首选方法之一，已经有文献报道小剂量131I治疗甲亢具有疗效确切、经济、安全性高、简便等优点［4］，但由于很难精确把握131I剂量也容易导致永久性甲状腺功能减退症的发生。如何寻求最好抗甲亢治疗效果又尽量避免永久甲状腺功能减退（以下简称“甲减”）的发生是临床上选择131I治疗甲亢的难点之一。本研究旨在评估不同剂量131I对甲亢患者血清Ghrelin水平及血清学相关指标的影响。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组共收集96例均经临床表现、甲状腺激素及体格检查确诊，均为2012年6月至2012年6月在本院治疗Graves病甲亢患者，男61例，女35例，年龄27～77岁，平均（53．41±4．15）岁，体质量48～95kg，平均（71．32±5．03）kg；并选取同期来本院门诊健康体检的健康者42例作为对照，男26例，女16例，年龄25～78岁，平均（54．37±4．22）岁，体质量48～95kg，平均（68．94±5．16）kg。两组在年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。将96例甲亢患者分为A组和B组，每组48例，两组患者在Ghrelin水平及血清FT3、FT4、S－TSH和FPG比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性，见表1。

表1 A组和B组临床资料比较（x±s）

表2 治疗前甲亢组与对照组Ghrelin水平及血清学指标比较（x±s）

表3 治疗后两个治疗组Ghrelin水平及血清学指标比较（x±s）

1．2 方法 两组患者均根据临床表现给予对症治疗，A组患者给予1次口服131I溶液3．69～4．40MBq／g治疗，B组给予1次口服131I溶液2．59～2．96MBq／g治疗，治疗后3个月评价疗效，2年后复查。

1．3 观察指标 记录治疗前后血清Ghrelin水平及血清FT3、FT4、S－TSH和FPG变化。血清Ghrelin水平检测采用酶联免疫法测定（美国Phoenix Pharmaecu，Inc试剂盒），抗体为特异性兔抗人 Ghrelin IgG［5］；血清 FT3、FT4、S－TSH 采用化学发光法（天津德普公司试剂盒）［6］；葡萄糖测定采用葡萄糖氧化酶法（浙江东瓯公司试剂盒）。

1．4 统计学处理 采用SPSS16．0分析软件进行统计学处理，计数资料用率表示，采用χ2检验，计量资料采用x±s表示，用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 治疗前甲亢组与对照组Ghrelin水平及血清学指标比较甲亢组患者血清FT3、FT4及FPG水平均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．01）；血清S－TSH及Ghrelin水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．01）。见表2。

2．2 治疗后两个治疗组Ghrelin水平及血清学指标比较 治疗后，B组血清FT3、FT4及FPG水平均显著低于A组，差异有统计学意义（P＜0．05）；血清S－TSH及Ghrelin水平明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表3。

2．3 甲减发生率和甲亢复发率比较 治疗后随访2年，A组有7例（14．58%）患者出现甲减症状，B组有5例（10．42%）出现甲减症状，两组比较差异无统计学意义（χ2＝0．317，P＝0．057）。A 组中有5例（10．4%）复发，甲亢 B组中有2例（4．2%）复发。

3 讨 论

Graves病主要是由于甲状腺激素过多而出现的多食、消瘦、心悸、食欲亢进及疲乏无力等高代谢症候群。经抗甲状腺治疗后，能量失衡得以纠正，病情缓解［7］。放射性131I是治疗甲亢的主要方法之一，具有安全、有效、简便的特点，据调查数据显示，目前美国约有70．90%的医师应用131I对成人甲亢进行治疗［8］。但目前，临床对于放射性131I治疗甲亢的剂量应用不一，有人主张应该使用指南推荐的高限剂量，有人主张使用指南推荐的低值剂量，但临床往往担心131I剂量小时，其治愈率明显下降，而131I剂量过高时，则治疗后甲减的发生率明显升高，对患者的恢复产生不利影响。

Ghrelin是胃底部神经内分泌细胞分泌的激素，在能量平衡和食物摄入中扮演着重要的角色，是评价能量代谢紊乱的分子生物学靶点之一。近年来临床研究发现，Ghrelin在能量代谢中扮演着饥饿素的角色，摄入零食会抑制餐后Ghrelin的分泌；而且Ghrelin在血清中的浓度与体重量指数呈负相关，摄食不足导致的体质量下降会使Ghrelin水平升高［9］。同时，研究还发现肥胖患者经过饮食指导体质量减轻后，血浆Ghrelin水平升高，消瘦患者经治疗体质量增加后血浆Ghrelin水平明显下降，恢复到正常水平［10－11］。Gjedde等［12］研究发现，甲亢患者血清Ghrelin水平与FT3、FT4呈负相关，经131I治疗后甲状腺功能发生减退，此时Ghrelin水平增加，进一步治疗后甲状腺功能恢复正常，此时血清中Ghrelin比甲亢时血清中Ghrelin水平高，Ghrelin在甲状腺不同功能状态时发生的变化说明了代谢综合征在甲状腺功能不全中发生着变化，同时Ghrelin作为替补激素在平衡代谢紊乱中发挥着一定的作用［12］。这些结果均表明血浆Ghrelin水平的改变与能量的储存和消耗有密切的关系。血清FT3、FT4、S－TSH是评价甲状腺功能的重要指标，因而，应用血浆 Ghrelin水平及血清 FT3、FT4、S－TSH等来综合评价131I治疗甲亢的近期疗效和安全性具有重要价值。

本研究结果显示，甲亢患者的血清FT3、FT4及FPG水平均显著高于对照组（P＜0．01），血清S－TSH及Ghrelin水平明显低于对照组（P＜0．01），说明甲亢患者的能量代谢失衡及受生长激素影响，使Ghrelin分泌水平相应改变，而这一改变与血清FT3、FT4及FPG水平存在一定的相关性。给予不同剂量的131I治疗后，相对于常规时用的相对高剂量（3．69～4．40 MBq／g），低剂量（2．59～2．96MBq／g）血清FT3、FT4及FPG水平控制更低，差异有统计学意义（P＜0．05），说明口服相对低剂量的131I溶液，对于甲亢患者的治疗效果更明显。而且，更重要的是，低剂量组血清S－TSH及Ghrelin水平明显高于高剂量组，差异有统计学意义（P＜0．05），说明口服相对低剂量的131I溶液，反而更能改善患者的能量代谢。两种剂量治疗方法甲减的发生率，差异无统计学意义（P＞0．05），这可能与观察的例数有限及随访时间太短有关，但仍然可以看到低剂量组有更低甲减发生率的趋势。说明按指南推荐用相对低剂量131I溶液治疗甲亢的近期疗效较好，长期安全性可能更高。

综上所述，指南推荐相对低剂量（2．59～2．96MBq／g）131I溶液口服治疗Graves病，血清Ghrelin水平上升更明显，对甲亢患者的近期疗效更好，长期来看，安全性可能更高。但由于本研究观察病例有限，随访时间较短，未对远期疗效进行评价，因而，此剂量治疗甲亢的远期疗效还有待更深入研究。

［1］ 张兴渝，杨刚毅，李伶，等．甲状腺功能亢进症患者血浆Ghrelin水平的改变及其影响因素探讨［J］．第三军医大学学报，2008，30（4）：358－360．

［2］ Emami A，Nazem R，Hedayati M．Is association between thyroid hormones and gut peptides，ghrelin and obestatin，able to suggest new regulatory relation between the HPT axis and gut［J］．Regul Pept，2014，189（1）：17－21．

［3］ El Gawad SS，El Kenawy F，Mousa AA．Plasma levels of resistin and ghrelin before and after treatment in patients with hyperthyroidism［J］．Endocr Pract，2012，18（3）：376－381．

［4］ 杨金，刘子太，朱琳．小剂量131I治疗124例甲状腺功能亢进的临床疗效观察［J］．当代医学，2013，19（8）：145－146．

［5］ 胡长军，崔兆辉，陆卫平．甲状腺功能减退患者治疗前后血清ghrelin水平的变化［J］．南京医科大学学报：自然科学版，2010，30（11）：1662－1663．

［6］ 崔兆辉，时立新，田嘉嘉．初诊Graves病治疗前后空腹血清Ghrelin水平与胰岛素抵抗的关系［J］．中华内科杂志，2011，48（7）：580－581．

［7］ 卢丽娜，时立新，张巧，等．不同甲状腺功能状态血清胃促生长素水平的变化［J］．中华内分泌代谢杂志，2010，26（2）：132－134．

［8］ 陆永经．放射性131碘在甲状腺功能亢进治疗中的临床应用研究［J］．中国医药导报，2013，4（22）：135－137．

［9］ Benedini S，Codella R，Caumo A．Different circulating ghrelin responses to isoglucidic snack food in healthy individuals［J］．Horm Metab Res，2011，43（2）：135－140．

［10］Bossowski A，Sawicka B，Szalecki M，et al．Analysis of serum adiponectin，resistin and leptin levels in children and adolescents with autoimmune thyroid disorders［J］．J Pediatr Endocrinol Metab，2010，23（4）：369－377．

［11］Ruchala M，Gurgul E，Stangierski A．Individual plasma ghrelin changes in the same patients in hyperthyroid，hypothyroid and euthyroid state［J］．Peptides，2014，51（1）：31－34．

［12］Gjedde S，Vestergaard ET，Gormsen LC，et al．Serum ghrelin levels are increased in hypothyroid patients and become normalized by L－thyroxine treatment［J］．J Clin Endocrinol Metab，2008，93（6）：2277－2280．