袁炳斌+陈伟鹏+陈高科+胡林辉+林静凯

[摘要] 目的 探讨应用瑞替普酶联合肝素钠治疗骨科围术期急性肺栓塞（APE）的有效性和安全性。 方法 选取2012年1～6月就诊于本院骨科出现APE的38例患者为对照组，2012年7月～2013年12月就诊于本院骨科出现APE的40例患者为观察组。对照组患者给予吸氧、扩张肺血管、解热、镇痛、消炎及80 IU/kg的肝素钠抗凝治疗，观察组在对照组治疗基础上给予瑞替普酶进行溶栓治疗，18 mg/次，2次（两次给药时间间隔30 min）。观察比较两组的治疗效果，治疗前后各临床病理生理参数（心率、肺动脉平均压、血氧饱和度、动脉氧分压、二氧化碳分压、肺栓塞面积）的变化，出血并发症发生率。 结果 治疗前，两组患者各临床病理生理参数比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者各临床病理生理参数均明显恢复，观察组心率、肺栓塞面积显著低于对照组（P<0.05），肺动脉平均压、动脉氧分压、血氧饱和度、二氧化碳分压显著高于对照组（P<0.05）。观察组总有效率为92.5%，显著高于对照组的68.4%，差异有统计学意义（χ2=7.27，P=0.009）。观察组出血并发症发生率为12.50%，高于对照组的10.52%，但差异无统计学意义（χ2=0.074，P=1.00）。 结论 应用瑞替普酶联合肝素钠治疗骨科围术期APE能够明显改善患者的临床症状，疗效显著，安全性高，值得推广应用。

[关键词] 骨科；围术期；急性肺栓塞；溶栓治疗

[中图分类号] R563.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（b）-0112-04

Effect observation of reteplase combined with heparin sodium in treatment of perioperative acute pulmonary embolism in the Department of Orthopedics

YUAN Bing-bin CHEN Wei-peng CHEN Gao-ke HU Lin-hui LIN Jing-kai

Surgical ICU of People′s Hospital in Gaozhou City of Guangdong Province，Gaozhou 525200，China

[Abstract] Objective To study the efficacy and safety of reteplase combined with heparin sodium in the treatment of perioperative acute pulmonary embolism （APE） in Department of Orthopedics. Methods 38 cases of patients with APE treated in the Department of Orthopedics of our hospital from January to June 2012 were selected as control group and 40 cases of patients with APE treated in the Department of Orthopedics of our hospital from July 2012 to December 2013 were selected as observation group.Patients in the control group were given with oxygen inhalation，pulmonary vasodilator，antipyretic，analgesic，anti-inflammatory and 80 IU/kg of heparin anticoagulant therapy；while patients in the observation group were given with reteplase thrombolytic therapy on the basis of control group，18 mg per time （the time interval was 30 min between two times）.The clinical effect，clinical pathological and physiological parameters （heart rate，mean pulmonary arterial pressure，oxygen saturation and arterial partial pressure of oxygen and carbon dioxide partial pressure，pulmonary embolism area），the incidence of bleeding complications of the two groups were observed and compared. Results Before treatment，the clinical pathological and physiological parameters of the two groups had no significant difference （P<0.05）；after treatment，the clinical pathological and physiological parameters of the two groups was significantly restored，the heart rate and the area of pulmonary embolism in the observation group was lower than that of the control group （P<0.05），and mean pulmonary arterial pressure，arterial oxygen partial pressure，saturation of blood oxygen and carbon dioxide partial pressure in the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）.The total effective rate in the observation group was 92.5%，higher than 68.4% of the control group （χ2=7.27，P=0.009）.The incidence of bleeding complications in the observation group was 12.50%，higher than 10.52% of the control group，but the difference was not significant （χ2=0.074，P=1.00）. Conclusion Reteplase combined with heparin sodium in the treatment of APE during the preoperative period in the Department of Orthopedics can obviously improve the clinical symptoms and has obvious curative effect and high safety，it is worthy of popularization and application.

[Key words] Department of Orthopedics；Preoperative period；Acute pulmonary embolism；Thrombolytic therapy

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是骨科围术期患者的常发病，据统计[1]，普通人群中APE发病率在0.3%～1%，而骨科患者可高达20%。研究表明[2-4]，APE容易诱发各种并发症的发生，如心源性休克、猝死等，严重威胁患者的生命安全，因此，如何治疗APE成为临床科研工作者亟待解决的关键问题。本文以80例骨科围术期APE患者为研究对象，探讨应用静脉溶栓药物治疗的有效性和安全性，为骨科APE患者寻找最佳治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1～6月就诊于本院骨科出现APE的38例患者为对照组，2012年7月～2013年12月就诊于本院骨科出现APE的40例患者为观察组。所有研究对象的诊断均符合欧洲心脏病协会制订的APE诊断标准，无创检查发现肺动脉内有血栓是确诊的直接指标。纳入标准：①年龄≥18岁；②急性起病14 d内；③不存在溶栓或者抗凝禁忌证；④患者委托人签署溶栓治疗知情同意书，同时符合APE溶栓治疗标准。排除标准：①有自发性颅内出血或有出血性卒中病史；②合并慢性阻塞性肺疾病、先天性心脏病、风湿性心脏病等心肺疾病患者；③严重肝肾功能障碍。对照组男性21例，女性17例；平均年龄（45.4±10.6）岁；发病时间（6.90±3.47） d；半月板损伤修复术14例，股骨干骨折术15例，髋关节置换术9例；诱因：用力活动19例，被动翻身13例，松止血带6例。观察组男性23例，女性17例；平均年龄（46.2±10.3）岁；发病时间（7.01±3.58） d；半月板损伤修复术13例，股骨干骨折术17例，髋关节置换术10例；诱因：用力活动21例，被动翻身14例，松止血带5例。两组患者的性别、年龄、发病时间等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者发病后，均给予基础治疗，包括：鼻导管或面罩吸氧，纠低氧血症；适度给予药物扩张肺血管；视患者病情给予解热、镇痛、消炎药物。对照组给予普通肝素（生产厂家：天津药业焦作有限公司；批准文号：国药准字H20033326）80 IU/kg快速静脉注射，继之以18 IU/（kg·h）持续静脉微量泵入，48 h后停止使用，改服华法林（生产厂家：上海信谊药厂有限公司；批准文号：国药准字H31022123）抗凝治疗，3.0 mg/d。观察组在对照组治疗基础上给予瑞替普酶（生产厂家：北京爱德药业有限公司；批准文号：国药准字S20030095）18 mg+生理盐水（10 ml）静脉输注2 min以上，间隔30 min后再次给药18 mg。

1.3 观察指标及评定标准

采用KN-601M多参数床边监护仪（徐州市科诺医学仪器设备有限公司）监测两组患者的心率、肺动脉平均压、血氧饱和度、动脉氧分压、二氧化碳分压，美国GE公司Lightspeed 16层螺旋CT肺动脉造影检测肺栓塞面积。比较两组的临床疗效。治愈：临床症状、体征消失或基本消失；心脏彩超估测肺动脉收缩压<30 mm Hg；肺动脉CTA显示缺损肺段完全消失或遗留不足1个肺段。有效：临床症状、体征明显改善；心脏彩超估测肺动脉收缩压下降幅度>30 mm Hg；肺动脉CTA显示缺损或稀疏肺段数减少≥75%。进步：临床症状、体征均有好转；心脏彩超估测肺动脉收缩压下降幅度在10～30 mm Hg；肺动脉CTA显示缺损或稀疏肺段数减少在25%～75%。无效：症状无改善或者加重，甚至死亡。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。观察比较两组患者出血并发症发生率。

1.4 统计学处理

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，行Fisher检验；计量资料以x±s表示，采用t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后临床病理生理参数的比较

治疗前，两组患者各临床病理生理参数比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者各临床病理生理参数均明显恢复，观察组心率、肺栓塞面积显著低于对照组（P<0.05），肺动脉平均压、动脉氧分压、血氧饱和度、二氧化碳分压显著高于对照组（P<0.05）（表1）。

2.2 两组临床疗效的比较

观察组总有效率为92.5%，显著高于对照组的68.4%，差异有统计学意义（χ2=7.27，P=0.009）（表2）。

表2 两组临床疗效的比较[n（%）]

与对照组比较，*P<0.05

2.3 两组出血并发症发生率的比较

观察组出血并发症发生率为12.50%，高于对照组的10.52%，但差异无统计学意义（χ2=0.074，P=1.00）（表3）。

表3 两组出血并发症发生率的比较[n（%）]

与对照组比较，*P>0.05

3 讨论

近年来，随着新技术的应用和患者对患病后生活质量要求的进一步提高，手术治疗在骨科疾病患者中的比例越来越大，同时导致围术期发生APE的患者也日益增多。研究表明[5-7]，APE是由血栓、脂肪、羊水、气体、癌栓、寄生虫及异物等各种栓子堵塞肺动脉及其分支，导致肺循环出现障碍的一组疾病，由于99%的栓子是血栓性质的，通常所称的APE即指急性肺血栓栓塞症。目前APE的治疗方法主要是溶栓和抗凝治疗，其中溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，同时可溶解静脉系统的血栓以减少栓子来源，迅速改善患者的临床症状，降低死亡率[8-10]，但是临床上对于骨科围术期APE患者的溶栓治疗鲜有报道。

本文通过探讨应用静脉溶栓药物治疗骨科围术期APE患者的有效性和安全性发现，治疗前，两组患者各临床病理生理参数差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者各临床病理生理参数均明显恢复，观察组心率、肺栓塞面积显著低于对照组（P<0.05），肺动脉平均压、动脉氧分压、血氧饱和度、二氧化碳分压显著高于对照组（P<0.05）；观察组患者总有效率显著高于对照组（92.5% vs 68.4%，χ2=7.27，P=0.009），说明溶栓治疗可以减少肺动脉压力，降低右心后负荷，逆转右心功能衰竭，改善患者的缺氧状态，缓解患者的呼吸因难、胸痛等不适，考虑是由于使用的第三代溶栓药物——瑞替普酶，具有溶栓作用强、起效快等优点，可以迅速使堵塞肺动脉的血栓全部或部分溶解，解除肺动脉栓塞，快速恢复栓塞肺动脉血液灌注，最终达到减轻患者临床症状并降低病死率的目的[11]。有文献报道[12-13]，采用溶栓药物治疗有可能出现不同程度的出血并发症，本研究中观察组出血并发症发生率高于对照组（12.50% vs 10.52%），但差异无统计学意义（χ2=0.074，P=1.00），证明了文献报道，同时也提示溶栓药物治疗骨科围术期APE具有较高的安全性。有文献报道[14-15]，由于肺组织由肺动静脉、肺泡内换气及支气管动静脉三重供氧，肺梗死的发生率较低，对于发病2周内仍有明显临床症状的APE患者，溶栓治疗效果仍然显著，本研究中所有患者均在急性起病14 d内，但是发现在APE开始发病的48 h内开始进行溶栓治疗更显著，因此，骨科手术后需要加强对患者的观察，以便及时发现，及早治疗。

综上所述，应用瑞替普酶联合肝素钠治疗骨科围术期APE能够明显改善患者的临床症状，疗效显著，安全性高，值得推广应用。

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（收稿日期：2014-11-13 本文编辑：郭静娟）