李 云，林 婷，侯小琼，高莲香

（广东省东莞市南城医院，广东 东莞 523071）

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是常见的内分泌系统疾病，育龄期女性发生率为 6%～10%［1］，可高达 14.6%［2］，是排卵障碍型不孕症的主要原因之一［3-4］。目前临床上治疗PCOS所致不孕症尚无统一的标准方案。西医主要采用激素联合促排卵药物进行治疗，其优点是见效快、排卵率高，却具有较大不良反应，容易导致卵巢过度刺激综合征，妊娠率低、流产率高。本研究采用宫、腹腔镜配合中药治疗PCOS，观察其对激素水平与卵巢形态的影响，以及术后妊娠情况，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月至2013年6月于我院治疗的PCOS患者56例，年龄23～41岁，平均年龄（32±6.2）岁。原发不孕7例，继发不孕49例。诊断标准［5］：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素临床表现；③卵巢多囊性改变：卵巢直径2～9 mm的卵泡≥12个；卵巢体积≥10 cm3。符合上述至少2项，同时排除其他高雄激素病因及其他引起排卵障碍的疾病。入组患者随机分为2组，每组28例。2组年龄、不孕类型等差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 宫、腹腔镜手术治疗 2组均采用宫、腹腔镜手术治疗。月经干净或黄体酮撤退性出血干净3～7 d者行手术。先行宫腔镜检查，同时行内膜活检、息肉摘除、粘连分离等。采用腹部标准三孔法穿刺放置Trocar，形成气腹；在腹腔镜下全面探查盆腔；用电凝钩行卵巢表面卵泡打孔，每侧8～15个孔，深4～6 mm，直径2～4 mm；边打孔边烧灼，每个点灼1～2 s。

1.2.2 联合中药治疗 观察组在宫、腹腔镜治疗基础上，联合采用中药治疗。术后无阴道流血开始中药保留灌肠。蒲公英、紫花地丁、蒲黄、川楝子、延胡索、乌药、红花等中药煎汁，每次约100 mL灌肠。每日1次，1个疗程为10 d。药包外敷：采用千年健、乳香、没药、川芎、羌活、寄生、续断、艾叶、透骨草装入布袋，蒸煮40 min，趁热敷于下腹部。每日1～2次，每次40 min，1个疗程为10 d。

1.3 疗效评价

1.3.1 血清生殖内分泌激素 治疗后月经第2天抽血，分别检测黄体生成素（LH）、血卵泡刺激素（FSH）、睾酮（T）及雌二醇（E2）。

1.3.2 超声检查 采用日立二郎神彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率5～9 MHz。月经周期或黄体酮撤退性出血第10天，探测子宫及双侧卵巢，测量卵巢体积。同时记录卵泡数目及子宫内膜厚度。

阴道超声观察卵泡发育情况，当卵泡直径≥18 ram，提示有优势卵泡。排卵后16 d尚未行经，妊娠试验阳性；停经7周超声显示宫腔内有孕囊及心管搏动，诊断为临床妊娠。

1.4 统计学方法 使用SPSS19.0软件进行统计学分析。组内比较采用t检验；组间计数采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清性激素水平 治疗后2组LH、LH/FSH、T比术前降低（P<0.05）。治疗后观察组LH、LH/FSH、T明显低于对照组（P<0.05）（表 1）。

表1 多囊卵巢综合征患者血清性激素水平比较（±s）

表1 多囊卵巢综合征患者血清性激素水平比较（±s）

注：LH：黄体生成素；FSH：卵泡刺激素；T：睾酮；E2：雌二醇。 与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

组别 时间 LH（mIU/mL) FSH（mIU/mL) LH/FSH T（ng/mL) E2（ng/L)观察组 治疗前 23.24±7.22 8.24±3.23 2.63±0.42 1.52±0.62 169.42±29.52治疗后 10.52±4.62*# 7.92±2.93 1.25±0.06*# 0.48±0.05*# 163.23±24.64对照组 治疗前 24.10±6.52 8.35±2.89 2.71±0.39 1.49±0.57 164.78±28.55治疗后 16.45±3.78* 8.02±2.68 1.93±0.14* 0.89±0.07* 159.54±26.32

2.2 卵巢体积、窦卵泡数 治疗后2组卵巢体积、窦卵泡数明显小于治疗前（P<0.05）。治疗后观察组卵巢体积、窦卵泡数明显小于对照组（P<0.05）（表2）。

表2 多囊卵巢综合征患者卵巢体积及窦卵泡数（±s）

表2 多囊卵巢综合征患者卵巢体积及窦卵泡数（±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

组别 时间 卵巢体积（V/cm3） 窦卵泡数（个)左侧 右侧 左侧 右侧观察组 治疗前 13.13±0.53 13.26±0.82 18.34±1.62 18.52±1.43治疗后 7.93±1.05*# 8.23±0.74*# 11.35±1.43*# 11.95±1.23*#对照组 治疗前 13.24±0.61 13.31±0.78 18.21±1.57 19.02±1.37治疗后 9.93±0.89* 10.12±0.83* 14.56±1.36* 15.14±1.38*

2.3 治疗后排卵与妊娠情况 观察组治疗后3个月内自发排卵20例（占71.43%），随访1年，7例妊娠（25.00%）；对照组治疗后3个月内自发排卵16例（占 57.14%），随访 1年，5例妊娠（17.86%）；2组排卵率及妊娠率差异均无统计学意义（P均>0.05）。

3 讨论

PCOS的病因目前尚不明确，一般认为与下丘脑垂体功能障碍、肾上腺皮质功能异常等因素有关。年轻PCOS患者多伴有血清性激素的分泌异常［6］，部分患者还伴肥胖、血脂异常、糖代谢紊乱及焦虑、抑郁症状等［7-11］。

西医治疗PCOS引起的不孕主要使用促排卵药，首选克罗米芬，但克罗米芬治疗累积妊娠率仅30%［12］，且部分患者有克罗米芬抵抗，增大剂量后仍无排卵。这部分患者因长期内分泌紊乱致闭经、功血、早期流产等，造成宫腔感染风险增大，其不孕原因较为复杂。宫、腹腔镜联合手术能确定卵巢状态，行打孔术治疗，同时全面检查宫腔内多重病变。本研究中，患者合并宫内病变8例，输卵管阻塞12例，盆腔粘连5例，内膜异位症3例，均进行对症处理，行输卵管整形修复术、烧灼内膜异位病灶等，从而提高治疗的有效性。

本研究显示，2组患者治疗后血清 T、LH、LH/FSH较术前明显降低；而FSH和E2无明显改变。治疗后患者卵巢体积、窦卵泡数明显小于治疗前。观察组治疗后3个月内自发排卵20例，占71.43%；随访1年，7例妊娠，占25.00%。对照组治疗后3个月内自发排卵16例，占57.14%；随访1年，5例妊娠，占17.86%。这说明腹腔镜卵巢打孔术治疗能够改变卵巢形态，调节激素水平，诱发排卵并建立正常排卵周期，且具有较高妊娠率，与既往报道［13-16］一致。其治疗机制可能有以下几个方面：①腹腔镜卵巢打孔术使卵巢间质受到损坏，因此T水平降低，抑制了经芳香化酶转化的雌酮的底物含量，下调雌激素水平。雌激素对LH具有正向调节作用，对FSH具有负向调节作用，雌激素水平降低后，LH水平也出现下降，而FSH水平可有某种程度的提高，促进卵泡发育成熟。②卵巢打孔治疗，使卵泡液不再聚积于卵泡中，缩小卵泡体，解除对卵巢组织的压迫，改善卵巢组织的血液循环，进一步促进卵巢功能的恢复。

腹腔镜卵巢打孔术具有创伤小、恢复快等优点。根据我们的治疗经验，手术操作中尤其应重点注意：①采用单极电凝钩打孔术时，应谨慎操作，防止损伤邻近器官。②术后防粘连。术后可通过电凝止血，并采用1∶2 000肾上腺素盐水冲洗，放入防粘连剂。③选择适宜的打孔规范。本研究中患者采用打孔直径2～4 mm，深度 4～6 mm，每侧打孔 8～15个，分布尽量均匀，每个点灼1～2 s。

观察组均在术后采用中药联合治疗。中药灌肠治疗将中药清热解毒利湿及活血化瘀通络之剂直接灌进患者乙状结肠及结肠部位，可使肠壁直接吸收药物，起到清热利湿、化瘀通络的效果；药包外敷遵循中医学“热因热治，通则不痛，痛则不通”的原理，采用川芎、羌活、寄生等活血通络的药物，温经活血，改善局部微循环，增加毛细血管的通透性，有利于炎症吸收。本研究显示，观察组治疗后LH、LH/FSH、T明显低于对照组，且卵巢体积、窦卵泡数明显小于对照组，提示术后联合中药治疗可以巩固和提高手术治疗的效果。2组治疗后排卵率及妊娠率比较，差异无统计学意义，可能与本组样本较少有关。

综上所述，腹腔镜卵巢打孔术治疗能有效改变卵巢形态，调节激素水平，诱发正常排卵；术后及时联合中药特色治疗，将会进一步提高临床疗效及妊娠率。

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