张玉辉　高亚坤　肖连波　杨　明　周继梧(沧州市中心医院心胸外科，河北　沧州　061001)

右美托咪定对老年心脏瓣膜置换术患者心肌保护和脑保护的影响

张玉辉高亚坤肖连波杨明周继梧
(沧州市中心医院心胸外科，河北沧州061001)

〔摘要〕目的探讨右美托咪定对老年心脏瓣膜置换术患者心肌保护和脑保护的影响。方法选取拟行心脏瓣膜置换术老年患者110例为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组各55例，观察组给予右美托咪定微量泵静脉注入，并维持至手术结束，对照组给予生理盐水输注，比较两组不同时点心肌保护指标和脑保护指标。结果T5、T6、T7、T8时点，观察组肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)、心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)明显低于对照组，T6、T7、T8时点，肌酸激酶同工酶(CK-MB)明显高于对照组; T3、T4、T6时点时，观察组动脉血浆特异性烯醇化酶(NSE)、S-100β蛋白明显低于对照组; T3、T4时点时，观察组颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)明显高于对照组，Ca-jvO2明显低于对照组; T3、T4时点时，观察组血氧饱和度(PaO2)明显高于对照组，脑氧摄取率(ERO2)明显低于对照组。结论右美托咪定有助于下调cTnI、H-FABP、NSE、S-100β蛋白、ERO2表达，上调CK-MB、SjvO2、PaO2表达，从而起到心肌保护和脑保护作用。

〔关键词〕右美托咪定;心脏瓣膜置换术;心肌保护;脑保护

第一作者:张玉辉(1981-)，男，硕士，主治医师，主要从事心血管疾病研究。

心脏瓣膜病是临床常见病，尤其常见于老年患者，多采用体外循环下(CPB)心脏瓣膜置换术进行治疗，但由于手术操作及主动脉阻断等因素会导致心肌缺氧及局部代谢产物堆积的发生，开放主动脉后容易导致心肌缺血再灌注损伤，严重的甚至可造成心肌不可逆损伤及坏死〔1〕;同时因非生理性灌注、栓塞等因素的影响，还可引起脑组织局部产生缺血缺氧性损伤〔2〕。盐酸右美托咪定属于一种高选择性、高效的α2肾上腺素能受体激动剂〔3〕，具有抗焦虑、镇痛、镇静的功效。本文拟观察右美托咪定对老年心脏瓣膜置换术患者心肌保护和脑保护的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料2012年6月至2014年6月我院拟行心脏瓣膜置换术的老年患者110例，男68例，女42例;年龄60～81岁，平均(69.2±5.3)岁。其中先天性心瓣膜病变10例，退行性变30例，风湿性心瓣膜病60例，细菌性心内膜炎10例。术前心功能纽约心脏协会心功能分级(NYHA)标准分级:Ⅰ～Ⅱ级20例，Ⅲ级60例，Ⅲ～Ⅳ级30例;左室舒张末内径(LVEDD) (5.8±1.17) cm，左心室射血分数(LVEF) (0.49± 0.13) ;肺动脉压力73～118 mmHg，平均(83.9±12.7) mmHg;心胸比率(CTR) 0.63～0.82;心电图检查结果:左心室肥大24例，右心室肥大19例，双心室肥大10例，左前分支传导阻滞3例，ST-T异常7例，心房纤颤37例，频发室性早搏2例，完全或不完全右束支传导阻滞2例。随机分为观察组和对照组各55例，两组性别、年龄、疾病类型、NYHA分级差异不显著(P＞0.05)。

1.2纳入及排除标准纳入标准:①近1个月内未发生心肌梗死，无心脏病手术史，无心力衰竭史;②告知手术风险并签署知情同意书。排除标准:①存在精神病史、严重肝肾疾病、严重房室传导阻滞者;②严重血管病变的患者;③药物过敏者。

1.3麻醉方法两组入室后均给予0.3 mg东莨菪碱(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021519)静脉滴注，观察组给予1.0 μg·kg－1·h－1右美托咪定(江苏恒瑞医药，国药准字H20090248)采用微量泵静脉注入，并且15 min泵注完毕，随后以0.5 μg·kg－1·h－1进行维持直至手术结束。对照组采用同样的方式给予生理盐水输注。两组采用相同的诱导方式: 0.1 mg/kg哌库溴铵(Gedeon Richter Plc，批准文号:国药准字H20091017)、1.0 μg/kg舒芬太尼(德国EuroCept B.V.，批准文号:注册证号H20100124)、0.1～0.2 mg/kg依托咪酯(江苏恒瑞医药，国药准字H32022379)，术中维持给予丙泊酚(西安力邦制药，批准文号H19990282)静脉滴注、七氟烷(上海恒瑞医药，国药准字H20070172)吸入，并给予哌库溴铵和舒芬太尼间断追加。术中给予心电图、体温、尿量、桡动脉压、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，同时经颈内静脉放置7F中心静脉导管，术中应当根据血流动力学变化调整血管活性药物用量，从而使中心静脉压(CVP)＜15 mmHg，收缩压维持在90～130 mmHg。

1.4观察指标将整个手术分为以下几个阶段观察:用药前(T1)、CPB前(T2)、升主动脉开放(T3)、停CPB后即刻(T4)、停CPB后10 min(T5)、手术结束时(T6)、术后6 h(T7)、术后24 h(T8)。①心肌保护指标: T1、T5、T6、T7、T8分别抽取静脉血，采用离心后取血清置于－70℃冰箱内保存，检验采用日立7 600型全自动生化分析仪，采用ELISA法对肌钙蛋白I (cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心型脂肪酸结合蛋白(HFABP)浓度。②脑保护指标:于T2、T3、T4、T6测定血浆特异性烯醇化酶(NSE)、血浆S-100β蛋白、颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)、脑动-颈内静脉血氧含量差(Ca-jvO2)、动脉血氧饱和度(PaO2)及脑氧摄取率(ERO2)。

1.5统计学方法采用SPSS16.0软件进行t检验。

2　结果

2.1不同时点cTnI、CK-MB、H-FABP比较两组T5、T6、T7、T8相比T1时点cTnI、CK-MB、H-FABP均有明显升高，且在T8时点呈缓慢降低;观察组cTnI、H-FABP在T5、T6、T7、T8时点明显低于对照组，CK-MB在T6、T7、T8时点明显低于对照组(P ＜0.05或P＜0.01)。见表1。

表1　两组不同时点cTnI、CK-MB、H-FABP比较(±s，n=55)

表1　两组不同时点cTnI、CK-MB、H-FABP比较(±s，n=55)

与T1比较: 1) P＜0.05

指标　　时点　　观察组　　对照组　t值　P值cTnI(ng/ml)　 T1　 0.32±0.04　 0.33±0.04　 1.146　＞0.05 T5　 0.65±0.221)0.78±0.231)　2.647　＜0.05 T6　 0.92±0.041)1.20±0.141)12.463　＜0.01 T7　 1.39±0.181)1.79±0.211)　9.372　＜0.05 T8　 1.16±0.211)1.47±0.141)　7.960　＜0.05 CK-MB(U/ml)　 T1　 23.2±4.7　 22.4±4.0　 0.840　＞0.05 T5　 65.6±13.01)67.8±16.51)　0.679　＞0.05 T6　 120.5±38.91)138.5±34.31)2.249　＜0.05 T7　 134.6±37.81)155.1±39.81)2.420　＜0.05 T8　 89.7±15.91)116.9±18.31)7.271　＜0.05 H-FABP(μg/ml) T1　 0.26±0.04　 0.27±0.05　 1.012　＞0.05 T5　 0.49±0.091)0.58±0.141)　3.505　＜0.05 T6　 1.74±0.131)1.97±0.261)　5.128　＜0.05 T7　 1.97±0.111)2.35±0.401)　5.936　＜0.05 T8　 1.41±0.131)1.57±0.211)　4.198　＜0.05

2.2不同时间NSE、S-100β蛋白、SjvO2、Ca-jvO2、PaO2、ERO2比较见表2。①NSE和S-100β蛋白比较:两组T2时点无明显差异(P＞0.05)，在T3、T4、T6时点两组NSE和S-100β蛋白均呈明显升高，但观察组升高程度明显低于对照组(P＜0.05)。②SjvO2和Ca-jvO2比较:两组T2时点无明显差异(P＞0.05)，T3低温状态时，两组SjvO2均呈明显升高，Ca-jvO2均呈明显降低，但在T4复温状态时，观察组SjvO2明显高于对照组，CajvO2明显低于对照组(P＜0.05)。③PaO2和ERO2比较:两组T2时点无明显差异(P＞0.05)，T3、T4时点时，两组PaO2均呈明显升高，ERO2均呈明显降低，但在T4时点时，观察组PaO2明显高于对照组，ERO2明显低于对照组(P＜0.05)。

表2　两组患者不同时间NSE、S-100β蛋白、SjvO2、Ca-jvO2、PaO2、ERO2比较(±s，n=55)

表2　两组患者不同时间NSE、S-100β蛋白、SjvO2、Ca-jvO2、PaO2、ERO2比较(±s，n=55)

与T2比较: 1) P＜0.05

指标　　时点　　观察组　　对照组　t值　P值NSE(ng/ml)　 T2　 6.4±1.5　 5.8±2.6　 1.295　＞0.05 T3　 17.8±3.71)　19.6±4.21)　2.084　＜0.05 T4　 20.7±4.41)　22.8±4.81)　2.090　＜0.05 T6　 23.7±4.51)　26.3±4.11)　2.768　＜0.05 S-100β蛋白(μg/L) T2　 0.14±0.04　 0.13±0.04　 1.146　＞0.05 T3　 3.87±1.371)4.49±1.391)2.059　＜0.05 T4　 4.06±1.981)5.38±1.231)3.670　＜0.05 T6　 6.08±1.551)6.89±1.761)2.238　＜0.05 SjvO2(％)　 T2　 66±8　65±7　 0.610　＞0.05 T3　 81±71)　72±81)　5.487　＜0.05 T4　 68±8　59±7　 5.487　＜0.05 T6　 65±7　64±8　 0.610　＞0.05 Ca-jvO2(mmol/L)　 T2　 49±9　50±8　 0.538　＞0.05 T3　 25±81)　33±51)　5.496　＜0.05 T4　 44±9　49±7　 2.842　＜0.05 T6　 58±8　57±7　 0.610　＞0.05 PaO2(mmHg)　 T2　 132±67　 134±56　 0.148＞0.05 T3　 211±341)　231±481)　2.231　＜0.05 T4　 187±361)　156±381)　3.838　＜0.05 T6　 201±521)　200±561)　0.085　＞0.05 ERO2(％)　 T2　 36±9　38±7　 1.137　＞0.05 T3　 19±101)　26±81)　3.542　＜0.05 T4　 28±81)　35±71)　4.268　＜0.05 T6　 39±9　42±8　 1.615　＞0.05

3　讨论

cTnI主要以sTnI、fTnI及cTnI3种形式在人体内存在，其中在心肌细胞中仅存在cTnI，是一种对心肌收缩进行调节的蛋白，在发生心肌损伤时极易从肌纤维中游离，迅速在血液中释放，是对心肌损伤反映特异性和敏感性较高的指标〔4〕。CK-MB是对心肌损伤反映较特异性的指标，H-FABP是一种低分子量细胞溶质蛋白，其特异性地存在于心肌细胞中，早期心肌损伤时即大量释放入外周血液，其属于心肌损伤早期敏感指标。

右美托咪定属于一种α2肾上腺素受体激动剂，其具有高选择性的特点，能够发挥较强抗焦虑、镇痛、镇静作用。研究显示，右美托咪定能够对位于中枢神经系统及外周的α2肾上腺素受体高选择性地激动，使交感神经活性降低，血流动力学得以稳定，其对α2肾上腺素受体激动选择性为同类药物可乐定的8倍〔5〕，能够有效避免α1肾上腺素受体激动所引起的不良反应〔6〕。还有研究表示〔7〕，右美托咪定能够通过使心脏兴奋，突出肾上腺能受体，从而使缺血心肌区域的冠状静脉去甲肾上腺素水平得以下降，通过在心脏局部直接作用而有效保护心肌。本研究中，观察组采用右美托咪定，cTnI、H-FABP在T5、T6、T7、T8时点相比对照组升高明显更低，CK-MB在T6、T7、T8时点相比对照组升高明显更低，其可能与以下因素有关:①右美托咪定具有较好的催眠、镇静、镇痛作用，能够使其他麻醉药物用量减少，由此使对心脏的抑制减轻〔8〕;②可以改善因腺苷增多而造成的心肌损伤、提高冠状动脉内cAMP水平、抑制肾上腺素释放〔9〕;③作用于中枢及外周神经系统可以发挥抗交感神经作用，由此使血管突触后α2肾上腺素受体受到直接激活，以上机制相互配合，从而起到对心肌的保护作用。

脑组织的氧合状况受到动脉血氧合及脑血流与脑氧耗是否匹配所影响。颈内静脉球部血液是通过脑静脉直接引流而致，一般在临床上脑静脉血常采用颈内静脉球部血液代谢进行SjvO2测定，SjvO2是对脑血流与脑氧供之间的关系进行反映的指标，Ca-jvO2则是对脑摄取氧量能力反映的指标，而ERO2与Ca-jvO2意义相近，因此，采用SjvO2和ERO2对脑氧代谢的变化状况进行评估〔10〕。本研究表明，右美托咪定有助于维持脑氧供需平衡，从而起到有效的脑组织保护作用。

S-100β蛋白属于一种酸性钙结合蛋白，其主要存在于施万细胞、少突胶质细胞、神经星形胶质细胞，在发生缺血性脑损伤早期，由于神经胶质细胞被激活，反应性增生，随之因细胞坏死，S-100β释放。血浆及脑脊液中S-100β蛋白具有神经组织特异性。NSE主要存在于神经内分泌细胞和脑神经细胞的胞质中，属于神经元损伤的标志酶。目前对缺血性脑损伤和其预后进行判断主要采用S-100β蛋白和NSE。本研究中，在T3、T4、T6时点两组NSE和S-100β蛋白均呈明显升高，但观察组升高程度明显低于对照组，其可能机制为:①右美托咪定有助提高神经细胞生存质量和数量;②可使兴奋性氨基酸毒性得以降低，加速清除兴奋性神经递质谷氨酸盐〔11〕;③可抗氧化应激反应，对脑损伤炎性因子的产生起到有效的抑制作用，使脑细胞功能稳定〔12〕。

综上，右美托咪定用于老年心脏瓣膜置换术具有一定的心肌保护和脑保护作用，其作用机制还有待于进一步研究。

4　参考文献

1朱永峰，孟凡民．右美托咪定对体外循环下瓣膜置换术后患者认知功能改变的影响〔J〕．中华胸心血管外科杂志，2014; 30(7) : 404-7．

2 Huang J，Dinh M，Kuchle N，et al.Anesthetic management for combined mitral valve replacement and aortic valve repair in a patient with osteogenesis imperfecta〔J〕．Ann Card Anaesth，2011; 14(2) : 115-8.

3吴伟强.盐酸右美托咪定在全身麻醉腹部手术拔管期中的应用〔J〕．贵阳医学院学报，2013; 38(4) : 404-5，407.

4 Ibacache M，Sanchez G，Pedrozo Z，et al.Dexmedetomidine preconditioning activates pro-survival kinases and attenuates regional ischemia/reperfusion injury in rat heart〔J〕．Biochim Biophys Acta，2012; 1822(4) : 537-45.

5彭晓伟，陈小玲，夏柏喜，等.不同剂量右美托咪定对心内直视手术患儿心肺转流期间Narcotrend指数的影响〔J〕．浙江医学，2014; 36 (14) : 1238-41.

6李远强，王志刚，宫本晶，等.不同剂量右美托咪定对体外循环下心内直视手术患儿肺损伤的影响〔J〕．中华麻醉学杂志，2014; 34(5) : 529-32.

7张昌锋，郑羡河，李玉红，等.右美托咪定对体外循环下心脏瓣膜置换术患者心肌缺血再灌注损伤的影响〔J〕．中国临床药理学与治疗学，2014; 19(4) : 446-9.

8赵海涛，曹福羊，李亮，等.右美托咪定用于心脏瓣膜置换术心肌保护作用研究〔J〕．人民军医，2013; 56(10) : 1176-7.

9吕艳，韩春莹，麻海春，等.右美托咪定在老年冠心病患者行非心脏手术期间心肌保护的研究〔J〕．中国实验诊断学，2013; 17(2) : 368-9．

10 Yabici N，Coruh T，Kehlibar T，et al.Dexmedetomidine in cardiac surgery patients who fail extubation and present with a delirium state〔J〕．Heart Surg Forum，2011; 14(2) : E93-8.

11康芳，李娟，马骏，等.右美托咪定对体外循环下心脏瓣膜置换术患者脑损伤的影响〔J〕．中华麻醉学杂志，2012; 32(12) : 1457-9.

12杨坤淘.右美托咪定对体外循环下心脏瓣膜置换术患者脑损伤的保护作用〔J〕．重庆医学，2014; 48(1) : 67-8，71.

〔2014-05-19修回〕

(编辑苑云杰)

基金项目:沧州市科学技术局科学技术研究与发展指导计划项目(No．131302092)

〔中图分类号〕R654

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 16-4606-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.087