叶红梅 王红仙 徐英 郑军华

同济大学附属第十人民医院医务处，上海，200072

上海市某三级甲等医院高额住院费用分析

叶红梅 王红仙 徐英 郑军华

同济大学附属第十人民医院医务处，上海，200072

摘要目的：分析上海市某医院高额住院费用的构成情况，探索其影响因素，从而提出有针对性的建议和措施。方法：筛选上海市某三级甲等综合性医院2014年住院费用大于10万的高额住院病例共811例。采用SPSS19.0软件进行统计学处理。结果：高额住院病例费用中药费和耗材费最高，影响因素为性别、医疗付费方式、病种、科室、住院天数和疗效。结论：应当降低药费和材料费、加强重点人群健康教育、监控重点疾病和科室、减少平均住院天数、提高医疗水平、完善临床路径、探索按病种付费制，从而有效控制高额住院病例。

关键词高额住院费用；医疗费用

随着医疗体制改革的不断深化、人们对健康需求的不断提高和医疗技术的不断发展，医疗费用急剧增长，看病贵日益成为社会各界关注的焦点。其中，住院费用不断增长，加之高额住院费用的病例越来越多，已成为不可忽视的一个问题。对于高额住院费用的界定目前还没有统一的标准；费用标准从5000元至10万元不等，差距较大。费用标准的不同与医院级别及地区经济状况有关，样本医院地处东部沿海地区，因此，参照该地区医院近3年研究成果，以10万元作为此次研究的界定标准[1]。通过筛选上海市某三级甲等综合性医院2014年高额住院病例，分析高额住院病例的费用构成情况，探索其影响因素，从而提出有针对性的措施和建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究所用数据来源于上海市某三级甲等医院2014年1月1日-2014年12月31日全部住院病例71214份，选择其中单次住院费用达到和超过10万元的住院病例为研究对象，共811份。疾病分类采用国际疾病分类(ICD-10)，分析高额住院费用的构成情况和基本特征，探索其影响因素。采用SPSS19.0软件对数据进行t检验和非参数检验统计，P<0.05表示有统计学意义。

1.2 研究方法

通过病案管理系统和医务管理系统，筛选出2014年住院费用达到和超过10万的高额病例的住院号、姓名、年龄、总费用、医疗付费方式等相关信息。根据住院号及姓名整理出检查费、药费、治疗费、耗材费等费用。以上数据均整理至EXCEL表，随后导入SPSS19.0进行分析。

2 结果

2.1 高额住院病例一般情况

2014年该院全院住院病例为71214例，平均住院费用1.48万元。高额住院病例811例，占全院住院病例数的1.14%，总费用为全院住院病例总费用的11.38%。平均住院费用方面，高额住院病例为全院住院病例平均费用的10倍，其中最高住院费用达60.38万元。平均住院日方面，高额住院病例为全院住院病例的4.95倍。高额住院病例的住院天数最少的为1天，最多的为337天。出院患者占用总床日数方面，高额住院病例为33332床日，占全院住院总床日数的5.64%。见表1。

表1 2014年住院病例与高额住院病例情况

2.2 高额住院病例费用构成

根据国家卫生和计划生育委员会的病历首页费用分类，住院费用包括10个费用类型：综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药类、中药类、血液和血液制品类、耗材类、其他类。其中，综合医疗服务类包括一般医疗服务费、一般治疗操作费护理费和其他费用。诊断类包括病理诊断费、实验室诊断费、影像学诊断费和临床诊断项目费。治疗类包括手术治疗项目费、麻醉费和手术费。耗材类包括检查用一次性医用材料费、治疗用一次性医用材料费和手术用一次性医用材料费。具体分析时将西药类和中药类合并为药费。结果显示，2014年该院高额住院病例平均费用为14.8万元，其中药费比例最高，其次为耗材费，共占67.45%。而康复类和中医类所占比例较低。其中，药费中比例最高的为西药费，占了平均住院费用的34.27%。手术用一次性医用材料费占平均住院费用的25.43%，在耗材费中占据首位。见表2。

表2 2014年高额住院病例平均住院费用构成

2.3 高额住院病例患者性别差异

不同性别的高额住院病例在住院费用上存在统计学差异(P<0.05)。男性患者平均住院费用高于女性。在住院人次上，男性患者也远远高于女性患者。见表3。

表3 2014年高额住院患者性别及住院费用

2.4 高额住院病例患者年龄、医疗付费方式差异

不同年龄组的高额住院病例在住院费用差异上没有统计学意义(P>0.05)。但从年龄分组上可以看出，2014年高额住院病例患者以老年患者居多，主要分布在46-60岁和61岁以上这两个年龄段，且61岁以上患者的平均住院费用也最高，25岁以下的患者较少。

该院2014年高额住院病例主要集中在城镇职工医疗保险和自费的患者,居民医疗保险的患者最少。不同的医疗付费方式的高额住院病例在住院费用上存在统计学差异(P<0.05)。其他医疗付款方式主要为离休干部，平均住院费用最高，为19.28万元。离休干部的医疗保险待遇较好，在选择治疗时，会将经济因素放在较次要的地位。平均住院费用较低的为城镇职工医疗保险和自费的患者，分别为14.2万元和14.5万元。见表4。

表4 2014年高额住院病例患者年龄、医疗付费方式及住院费用

2.5 高额住院病例患者病种、科室差异

不同病种、不同科室的高额住院病例在住院费用上差异有统计学意义(P<0.05)。高额住院病例分布的病种和科室比较广泛，但主要集中在循环系统、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病及损伤、中毒和外因的某些其他后果。其中，循环系统疾病的住院病例数最多。在疾病分类中，平均住院费用最高的为症状、体征和某些不明确情况的疾病。平均住院天数最多的为呼吸系统疾病。科室分布主要集中在外科，占高额病例总数的78.9%，其次为老年科。平均住院费用最高的为老年科，为19.62万元。见表5。

2.6 高额住院病例患者住院天数、疗效构成差异

不同住院天数、不同疗效的高额住院病例在住院费用方面存在明显差异(P<0.05)。高额住院病例中，住院天数最少的为1天，最多的为337天。住院天数0-30天的病例数最多，其次为31-60天的患者。住院天数越长，其平均住院费用越高。在诊治疗效上，该院患者主要以治愈出院，在一定程度上反映出医院的诊疗水平较高。见表6。

表5 2014年高额住院病例患者病种、科室分布

表6 2014年高额住院病例患者住院天数、疗效分布

3 讨论与建议

分析结果可以看出，虽然高额住院费用患者所占比例不多，但是占用了较多的医疗资源。高额的医疗费用给患者家庭带来了很大负担，这些病例也是医院、卫生行政部门和社会关注的重点。因此，进行高额病例的费用分析及研究，对于减少高额病例的发生率，降低高额病例费用，减轻患者、家庭和社会负担具有积极的意义。

3.1 降低药费和材料费，减少高额住院病例的发生率

2014年该院高额住院病例平均药品费用为5.24万元，占平均住院费用的35.39%，是所有费用中比例最高的。这与张惠英在《大额医疗费用病例分析》中提到的观点一致[2]。药品费用增长过快是所有医院共同面临的难题，我国出台了各种政策措施来控制药品费用的过快增长，但是效果并不明显。本文认为，主要存在以下3个方面原因：一是政府财政投入不足，而医院服务的外部环境是市场，因此医院对于财政投入不足的那部分便通过药品的收入来补充。二是药品定价政策不够完善，药品管理体系不够健全，药品生产成本信息不对称，使得物价管理部门对药品的管制缺乏可信的依据和参照，使得政府定价管制存在失灵；三是药品使用的不合理。高档抗菌药物、贵重药物的过度使用，不必要的联合用药，这些都使药费比例增高。

国内有研究显示，卫生材料费用占医疗总费用的比例仅次于药品费用，是医疗费用的主要影响因素[3]。2014年该院高额住院病例总费用中，耗材费占了32.06%，其中79.32%为手术用一次性医用材料。近年来，随着医疗水平的不断发展，医疗新技术的广泛使用，耗材种类的不断增加，医用材料费用在病人总费用及医院运行成本中都占有较大比重[4]，也使医疗费用不断增长。同时，医用材料的准入标准和定价体系不够完善，难以杜绝虚高定价的现象。因此，合理降低药费和材料费，可以有效减少高额住院病例的发生率。

3.2 明确重点人群，防保结合，预防为主

以上研究表明高额住院病例中的男性比例高于女性，平均住院费用也更高。这与男性社会生存压力大、不良习惯多、从事的工作危险性高、基础代谢高等有关。降低高额住院病例费用，应以男性患者为重点人群，注重宣传，做好多高发疾病预防保健工作。以预防为主，社区应定期开展健康教育讲座，引导男性居民形成良好的生活方式和健康的心理状态。

从医疗付款方式上看，城镇职工医疗保险和自费的病例较多。该地区基本已全面实行医疗保险，因此，该院住院的城镇职工医疗保险的患者较多。同时，该院作为一所三级甲等医院，医疗技术水平和社会知名度较高，因此，慕名而来的疑难危重的外地自费患者较多。这在一定程度上是合理的。

3.3 加强对重点疾病和重点科室进行监控，保证医疗费用的合理化

在疾病分类上，高额住院病例主要分布在循环系统、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病及损伤、中毒和外因的某些其他后果。循环系统的病例数最多，其次为心血管疾病，再次为肌肉骨骼系统和结缔组织疾病。社区应对居民加强心血管疾病及骨骼、肌肉等疾病的健康教育工作，预防为主，减少疾病的发生率，从而降低高额住院病例的数量和费用。损伤、中毒和外因的某些其他后果的病例主要与包括交通事故在内的外伤有关；世界卫生组织发布的世界死亡原因也表明，道路交通造成了较大的人员伤亡和巨大的经济损失。该院作为该地区北部的创伤急救中心，收治的创伤病人较多。医院需加强创伤中心医护人员的交通事故突发伤、群体伤的强化训练，提升

应急反应能力，提高急危重症事故病人的抢救成功率，减少医疗资源的消耗。在科室分类上，应重点关注外科系统，尤其是神经外科和骨科。这部分科室使用的植入性材料较多，应以疾病的需要和经济适用为原则选择材料。对重点科室和病种进行实时监控、定期反馈，减少高额病例的数量及费用。

3.4 减少平均住院天数，提高医疗水平

研究表明，住院天数是高额住院病例总费用的影响因素之一。和许多研究结论一样，住院天数是一个可控的显著影响因素[5-6]。住院天数越长，费用越高。住院天数过长存在以下3点原因：一是部分检查的报告出具时间较慢，这与医技科室的工作量和工作效率有关，因而影响了后续的治疗，从而导致住院天数增加。二是固定手术日及固定科室手术等问题，造成了手术积压从而导致患者待床[7]。三是医疗质量及手术并发症都会影响住院天数的长短。因此，医院应从以上3个方面着手改善，从而减少平均住院天数，提高医疗水平，减少高额住院病例的数量及总费用。

3.5 完善临床路径，探索按病种付费制

在确保医疗质量和医疗安全的前提下，应针对特定病种按照循证医学的原理制定符合诊疗规范的标准化的临床路径[8]。以临床路径为基础，探索按病种付费方式，有助于减少诱导需求及医疗资源浪费，提高医疗保险基金的利用效率。通过基于疾病诊断相关分组制定支付标准，按标准付费，有助于激励医院加强医疗质量管理，降低医疗成本，提高医疗效率，从而提高医疗卫生资源的利用效率[9]。

参考文献

[1]何倩，王静，朱玉.高额、大额住院费用相关因素及其统计分析方法的研究进展[J].中国医院统计，2010，17(3)：253-256.

[2]张惠英.大额医疗费用病例分析[J].中国医院统计，2012，19(5)：370-373.

[3]刘媛媛，崔壮，李长平，等．两种灰色关联法对心绞痛患者住院医疗费用影响因素的分析比较[J].中国卫生统计,2012，29(4)：551-552.

[4]刘云云，曾丽，张新平.高值医用耗材采购模式概述[J].医学与社会，2012，25(4)：66-68.

[5]朱岁松，董超雄，乐新，等.基于效益与疗效二个维度的最佳住院日研究[J].中国病案，2012，13(9)：53-54.

[6]喻新华.山东省某医院腰椎间盘突出症住院医疗费用影响因素研究[J].医学与社会，2013,26(9)：47-49.

[7]王丹宁.如何缩短平均住院天数[J].中国实用医药,2014，9(22)：266-267.

[8]王顺利.临床路径推广中的单病种付费制度研究[J].中国卫生事业管理,2010，27(10)：680-681.

[9]彭明强.医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响[J].中国医院管理,2011，31(7):52-54.

Analysis on the High Hospitalization Expenses in a Tertiary Hospital, Shanghai

Ye Hongmei et al

MedicalDepartmentofTheTenthPeople'sHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai, 200072

AbstractObjective: Analysis on the composition of high hospitalization expenses and explores the influencing factors so as to put forward some specific measures and suggestions. Methods: Selected 811 inpatient cases with expensive costs whose total hospitalization expense of individual patients is over RMB100, 000 at a 3A hospital of Shanghai in 2014.Data is analyzed with SPSS 19.0. Results: Drugs and medical material costs are the highest in high hospitalization expenses. The influencing factors are including gender, medical payment, and classification of diseases, department, hospital days and curative effect. Conclusion: By lowering drugs and material costs, strengthen health education of focus groups, monitoring priority diseases and departments, reducing the average hospitalization days, improving medical standards, perfecting clinical pathways, exploring DRGs, the hospital can effectively control the high inpatients．

Key WordsExpensive Inpatient Cost; Medical Expense

(收稿日期2015-03-24;编辑柴慎华)

通讯作者：郑军华，zhengjh0471@sina.com。

中图分类号R197.3

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.08.007