李秀华(综述)，倪家骧(审校)

(首都医科大学宣武医院疼痛科，北京 100053)



与三叉神经传导通路有关的诱发电位检测

李秀华△(综述)，倪家骧※(审校)

(首都医科大学宣武医院疼痛科，北京 100053)

摘要：三叉神经为混合神经，含有一般躯体感觉和特殊内脏运动纤维，是最粗大的脑神经。分布于面部皮肤、眶内、口腔、鼻腔、鼻旁窦的黏膜及脑膜等。在头面部因与其他脑神经交联其感觉传导通路颇为复杂，相关的临床疾病诊断及治疗也较为困难。目前与三叉神经传导通路有关的诱发电位检测已开始应用于头面部疾病的诊断及治疗，但检测方法多样，了解诱发电位的检测机制有助于头面部各种诱发电位检测的应用及临床诊疗工作。

关键词：三叉神经；神经传导；诱发电位

三叉神经为混合神经，是最粗大的脑神经，含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维，感觉纤维进入脑桥后继续向前到达感觉主核、脊束核或中脑核。根据临床经验，感觉主核传导轻触觉，脊束及脊束核传导痛温觉，但是为这种认识确立生理学依据还比较困难[1]。在头面部，三叉神经与其他脑神经及其核团或伴行传导或有交通，出现复杂的头面部疾病体征。根据三叉神经的解剖特点以及与其他脑神经的关联，临床上许多头面部的疼痛性疾病均可依靠三叉神经的传导通路进行检测，有助于鉴别诊断及评估治疗效果等。目前与三叉神经感觉传导通路有关的神经电生理检测方法有很多，现将其应用总结如下。

1常用诱发电位的检测机制

1.1三叉神经体感诱发电位由电刺激或者物理刺激神经纤维后引发的，并且在头皮或躯干记录到的电信号，该诱发电位反映了大脑皮质和皮质下对刺激进行的处理，与刺激具有时间同步关系。当三叉神经被刺激时，所产生的诱发电位称作三叉神经体感诱发电位。临床上体感诱发电位由于其检测方法和技术上的差别，在图形和相关数据上尚未有统一结论。一般认为，记录到的波形根据时程长短分为“早成分”和“晚成分”，“早成分”波为前50 ms内记录的，“晚成分”为50 ms以后直到500 ms内记录的波形[2]。在12 ms内的“早成分”波形，因其潜伏期极短、电位极低，说明它起源于远离皮质的脑干，所以称为“远场电位”，目前应用较为广泛。Leandri和Favale[3]认为，远场电位中<4 ms潜伏期的波系来源于三叉神经根及三叉神经脊束的突触前后的混合电位。检测体感诱发电位记录到潜伏期<4 ms的W1、W2、W3波，W1波为高幅正相波，W2和W3为低幅负相波，W1波对应于三叉神经第二支上颌神经进入三叉神经半月节的入口处，W2波对应于三叉神经桥脑入口区，W3波对应于三叉神经脊髓束突触前电位。目前这一理论已基本得到认可。

1.2瞬目反射由于面部叩打、光、音、角膜触觉等刺激而诱发引起的防御反射，起保护眼球的作用。该法与脑干听觉诱发反应检查法一样，作为脑干功能的客观检查法而被广泛应用于临床。

瞬目反射是由三叉神经、面神经和脑干共同组成的反射环路，由三叉神经传入至脑干，再由面神经传出的脑干反射。尤其在检查三叉神经的有髓纤维功能障碍和三叉神经与脑干的联接方面，瞬目反射具有较高的敏感性和可靠性[4]。其包括两个主要成分，分别是R1和R2(对侧为R2′)。R1时相较早，起源于脑桥，冲动经三叉神经分支传入达脑桥的三叉神经感觉主核后，经该核邻近一个中间神经元，与同侧面神经核连接，基本形成单突触联系。R1潜伏期延长往往与脱髓鞘疾病中周围神经或中枢段通路受损、三叉神经或面神经病损，或两者都受损有关。R2时相较晚，起源于延髓，冲动经三叉神经分支先进入脑桥、延髓外侧的三叉神经脊髓束，由此下降达颈髓(至少到颈2水平)，并与三叉神经脊束核形成突触，再由后者发出纤维，在延髓的外侧网状结构内，经多突触通路上行，邻近桥延交界处分支，大双侧面神经核。R2常在反射弧直接受损或病变间接影响多突触连接兴奋时出现异常[5]。

1.3脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)在给予适当的声音刺激后，在头皮10 ms之内可从皮质下听觉通路的几个不同水平直接记录到一系列电位，相当于该通路中周围、桥延结合部、脑桥及中脑的顺序激活，当这些听神经和脑干电位经容积传导，到达头顶部-耳垂的表面记录电极时就构成了一系列复合正负波。

BAEP记录的是听觉传导通路中的神经电位活动，因此任何累及听通道的病变或损伤都会影响BAEP。BAEP的波形存在多位点复合性起源可能性，但目前已基本形成共识，认为Ⅰ波是来自于听神经的动作电位，Ⅱ波来自于耳蜗神经核，Ⅲ波来自脑桥上橄榄复合核与斜方体，Ⅳ波与Ⅴ波分别代表外侧丘系和中脑下丘核，Ⅵ波与Ⅶ波是丘脑内膝状体和听放射的动作电位波形。Ⅰ波潜伏期代表听觉通路的周围性传导时间，Ⅰ~Ⅴ波的波间潜伏期系脑干段听觉中枢性传导时间，也代表脑干功能的完整性[1]。BAEP作为一项反映脑干受损程度的检测技术，能较为客观、灵敏地反映中枢神经系统的功能。

1.4激光诱发电位痛觉诱发电位的一种，它是指采用激光这种痛刺激形式来诱发神经系统的反应，选择性经过有髓的Aδ和无髓的C纤维，痛觉信号上行通过脊髓背角的神经元、脊髓丘脑束及丘脑的神经元和核团，形成痛觉诱发电位。

激光诱发电位能选择性兴奋细径的有髓Aδ纤维和无髓的C纤维，客观反映痛温觉传导径路情况。激光是一种特殊的辐射热且应用操作简便，很适合用于痛觉的研究[6]。据出现的峰潜伏期长短，激光诱发电位的波形潜伏期分为“早成分”“晚成分”和“超晚成分”。“早成分”是指潜伏期在150 ms之内的成分；“晚成分”是指潜伏期在150~400 ms，由与快痛有关的Aδ纤维介导；“超晚成分”为潜伏期在800~1500 ms的波形，在Aδ纤维损伤而C纤维功能良好的患者可引出激光诱发电位的“超晚成分”，此成分由与慢痛有关的C纤维介导[7]。

2临床应用

三叉神经疾患可在没有任何临床症状之前神经系统就出现生理功能的改变，例如神经冲动的传导速度减慢或者传导阻滞和神经突触的异常放电，诱发电位能客观反映电冲动在外周及脑干三叉神经通路上的传导情况，任何发生在电冲动传导通路的损伤或病变均可导致兴奋传导的障碍，表现为诱发电位波形或参量的改变，目前诱发电位检测已经在临床上得到了初步开展，应用于头面部疾病的诊断、三叉神经痛患者手术的围术期检测，评估术后的疗效等。

2.1灼口综合征灼口综合征是临床上表现为健康口腔黏膜的疼痛综合征，其主要诊断标准为临床上看似正常但双侧舌黏膜下疼痛至少6个月，是一种多起源的病因不明确的慢性疾病[8]。味觉障碍和口腔干燥症状短暂。Mendak-Ziótko等[9]曾对灼口综合征的患者应用三叉神经体感诱发电位、BAEP、瞬目反射进行了神经生理学的评估，回归分析显示上述诱发电位的检测差异有统计学意义。

2.2丛集性头痛三叉神经体感诱发电位和瞬目反射评估丛集性头痛发作期和缓解期的变化，症状侧和非症状侧的不同，患者和健康志愿者的不同，可重复测定并有一定的敏感性[10]。尽管神经生理学的评估对原发性头痛的诊断不起作用，但可通过反射和诱发电位理解疼痛的病理生理机制、评估三叉神经感觉传导通路的中枢和外周部分，评估疗效及探索疼痛的发展[11]。

2.3多发性硬化多发性硬化是中枢神经系统脱髓鞘中最常见的一种疾病，临床特点是病灶播散广泛，病程中常有缓解复发的神经系统损害症状。该病的病变位于脑部或脊髓。神经电生理检查在诊断多发性硬化中起非常重要的作用，其中枢神经系统脱髓鞘斑块在时间和空间的分布情况主要是通过磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)和神经电生理检查来确定。Ko[12]对诱发电位和MRI诊断多发性硬化的有效性进行了比较，研究发现与MRI比较，视觉诱发电位在检测视神经损害上更可靠，而三叉神经体感诱发电位在检测神经束的损害上不敏感，BAEP在沿听觉传导通路疾病的定位诊断上有和MRI一样的功能。MRI未能检测出的异常，诱发电位可检测出来而且诱发电位形态的改变增加了检测的敏感性。

2.4三叉神经痛患者颅内微血管减压术国内研究人员在对三叉神经痛患者微血管减压术行三叉神经神经诱发电位检测做了很多的研究工作，葛建伟等[13]采用针电极插入眶下孔刺激眶下神经检测三叉神经神经诱发电位，研究发现颅内微血管减压术后神经电生理的数值迅速恢复，疼痛立即缓解；三叉神经神经诱发电位作为一项技术预测微血管减压术的效果具有可行性，是验证手术效果的一种工具。和脑干三叉神经神经诱发电位一样，BAEP也应用在颅后窝手术、三叉神经痛患者微血管减压术的术中及术后检测及疗效评估上[14]。

2.5半月节射频热凝术Leandri和Gottlieb[15]在对30例行射频热凝术的三叉神经上颌支疼痛患者进行了全麻下术中脑干三叉神经神经诱发电位的检测，指导术中治疗效果满意。Acioly等[16]研究三叉神经心脏反射时发现，三叉神经心脏反射的发生能导致BAEP发生几分钟的变化，为半月节射频热凝术中行BAEP检测提供理论支持。Ying等[17]认为，头面部手术术中检测BAEP，Ⅲ~Ⅴ波间期延长提示病损可能影响到脑桥至中脑段传导通路，Ⅰ~Ⅴ波间期延长提示病损可能影响外周至脑干的传导。李晨军等[18]研究认为，射频热凝术前BAEP的Ⅴ潜伏期延长与三叉神经出现病损时听通路受影响有关，术后BAEP值恢复正常与听通路的影响减轻有关。

2.6三叉神经痛的应用Cruccu等[19]对三叉神经痛患者的反射和诱发电位的检测作了总结，给临床提供了诊断思路。患者的疼痛在三叉神经区域内，甚至在那些没有临床征象或主诉的患者，三叉神经功能的神经电生理检测可为临床医师提供有用的信息[20]，在症状性的三叉神经痛，三叉神经反射产生非常高的敏感性，最敏感的反射是R1瞬目反射和早期静息期咬肌抑制反射[21]。虽然偶尔看见患者有轻的反射异常，但在大多数原发性三叉神经痛患者，所有的反射是正常的[4]。多数研究发现，三叉神经痛患者的病史越长，BAEP异常率越高[22]，脑干出现弥散性改变，其病变多位于脑干上位[23]。

2.7头面部细纤维Aδ和C纤维的检测为了调查三叉神经C纤维的功能， Cruccu等[24]把激光脉冲定向在面部皮肤来研究感觉和头皮诱发电位与Aδ和C纤维的关系，双侧面肌麻痹的患者缺乏三叉神经-面神经反射，有正常的Aδ和C纤维相关的头皮电位；有三叉神经疾病的患者特点是有髓丢失无髓纤维缺乏，有缺失的Aδ但正常的C纤维电位；延髓背外侧综合征的患者缺乏Aδ和C纤维的电位。研究证实，在影响三叉神经痛温觉传导通路的患者激光诱发电位的检测是有用的[25]。

2.8糖尿病患者三叉神经功能的检测接触性热痛诱发电位和激光诱发电位一样，作为痛觉诱发电位的一种，可对痛觉周围和中枢通路进行评估，可作为一种小纤维传入通路研究的手段[26]。李倩等[27]研究认为，糖尿病三叉神经小纤维在瞬目反射及大的有髓纤维神经传导正常阶段即可受损，接触性热痛诱发电位对评价糖尿病患者脑神经纤维功能状态具有潜在的临床应用价值。

3结语

神经电生理检测方法种类繁多，诱发电位检测技术是其中的一类，该技术对头面部与三叉神经传导通路有关的疾病提供了辅助诊断、治疗及效果评估的方法。虽然信号平均技术提高了中枢神经系统通路检测的有效性，但头面部三叉神经因与脑神经、上位颈神经有交联，感觉传导通路比较复杂，有关的诱发电位检测仍处于临床研究阶段，存在一定的局限性。随着先进检测设备的出现及与肌电检测技术的联合，诱发电位的研究应用越来越广泛，其必将成为一项成熟的技术应用于临床。

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Study on the Detection of Evoked Potentials Related with Trigeminal Conduction Pathways

LIXiu-hua,NIJia-xiang.

(DepartmentofPainManagement,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China)

Abstract:Trigeminal nerve is the most massive cranial nerve and mixed nerve with general somato-sensory and special visceral motor fibers.It is distributed in the facial skin,orbit,oral cavity,nasal cavity,paranasal sinus mucosa and meninges,etc.Its feeling conductive pathways are complicated in the head and face region because of the cross-linking with other cranial nerves.So the diagnosis and treatment of head and face diseases are relatively difficulty.Currently the detection of evoked potentials has been applied in the diagnosis and treatment of head and facial diseases in clinic as an effective method,while through various approaches.Therefore,it is helpful for the clinicians to be acquaintant with the detection mechanism of evoked potentials in order to guide its clinical application.

Key words:Trigeminal nerve; Nerve conduction; Evoked potential

收稿日期：2014-05-04修回日期：2014-09-15编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.034

中图分类号：R741.044; R745.11

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)07-1240-04