景永明 邱惠敏 向晋涛 黄焰

心电散点图快速诊断窦性心律合并房性并行心律及频发室早

景永明 邱惠敏 向晋涛 黄焰

窦性心律合并房性并行心律及频发室早的动态心电图相对复杂，要想准确快速地分析几乎是不可能的，除非借助于心电散点图。时间散点图能显示心律失常发生的时刻及持续时间；Lorenz散点图可反映主导心律与辅加心律各自的电生理特征；差值散点图则能清楚地揭示出Lorenz散点图上重叠难辨的节律信息。这三种散点图相互补充、互为印证，全方位、多角度地刻画了窦性心律合并房性并行心律及频发室早的竞争与干扰过程。掌握心电散点图这种简洁而高效的分析工具和语言，不仅有助于准确快速分析动态心电图，也为深入了解心律失常的电生理意义打开了一扇窗口。

时间散点图；Lorenz散点图；差值散点图；窦性心律；房性并行心律；频发室早

心电散点图以点的位置反映心动周期的规律性，是表达心律失常的简洁语言。24 h甚至更长时间的动态心电图所提供的时间信息与节律信息，可浓缩在一幅图上显示，不仅提供了心律失常的总体观，而且集中刻画了心律失常的电生理特征。形态各异、各具特征的心电散点图诉说着心律失常不同的电生理机制，而读懂这些特征明显的心电散点图，正是准确快速分析动态心电图的“秘密武器”。

房性并行心律是指房内的异位兴奋灶自律性增强，与主导心律(多指窦性心律)相互竞争、相互干扰，共同或交替控制心房所引起的一种主动性心律失常。它的显著心电图特征如下：① 出现联律间期不固定的频发性房早；② 相邻的房早之间成倍数关系(由于异位兴奋灶自律性有变异性，房早之间的倍数关系并不容易测出)；③ 有时可见房性融合波。房性并行心律的散点图特征类似于室性并行心律[1-2]。

当房性并行心律的主导心律为窦性心律合并频发室早时，意味着房性并行心律不仅与窦律竞争，而且还与室早竞争。24 h动态心电图记录了房性并行心律与这二者竞争的全过程，而时间散点图、Lorenz散点图和差值散点图则全方位、多角度地表达了这些信息。

图1 窦性心律合并房性并行心律及频发室早的24 h时间散点图

窦性心律合并房性并行心律及频发室早的24 h时间散点图(图1)显示：多数时段分为红、绿、绿三层，其中位置最低的红层几乎全程分布，基本无起伏，是频发室早的NV层，代表相对固定的联律间期；最上面的绿层显著起伏，是频发室早的代偿间歇层(VN层)；中间的绿层是窦律层(NN层)，居于上、下两层之间(中位线上)，表明频发室早的代偿间歇基本完全、略有起伏，反映了窦性心律的变异性。除了明显分层的时段外，部分时段(08：00—11：00、16：30—21：30和22：40—23：40)分层不明显，或者说三层连成了一片，呈宽条带状。由此可见，粉色散点不仅分布于NV层与NN层之间，在NN层与VN层之间也有分布，提示房性异位搏动的联律间期显著不等，符合并行心律的电生理特征，总体上体现了房性并行心律与窦律及室早的竞争。竞争的结果在Lorenz散点图(图2)上也有特征性的表达。

图2 窦性心律合并房性并行心律及频发室早的24 h Lorenz散点图

窦性心律合并房性并行心律及频发室早的24 h Lonrez散点图(图2)以红、粉、蓝三色显示，分别代表室性心搏(V)、房性心搏(S)、窦律心搏(N)居中的散点集。

红色点集(图2A)分布于短长周期区，其主轴垂直于横轴。逆向技术显示有三种组合方式：SVN组合(房室早连发)、NVN组合(普通室早点集)和NVS组合(室房早连发)。这表明房性并行心律不仅与窦律竞争，而且与室早竞争(房性异位搏动既可以出现在室早之前，也可以出现在室早之后)。从散点图上看，NV间期基本固定，SV间期也相对固定，表明普通室早存在前心搏依赖性，是前一心搏触发了室内微折返，但折返周期不受前心搏自律性的影响。

粉色点集(图2B)分布较散。利用逆向技术分析，它也有三种组合方式：NSN组合(房早点集)分布于室早点集与等速线之间，代表频发房早联律间期不固定，反映了并行心律的电生理特征；VSN组合(室房早连发)分布于房早点集上的等速线周围，与房早点集有重叠；NSV组合(房室早连发)重叠于早搏前点集中，当单独显示粉色散点图时可以发现(实际上，这些点距离等速线较近，提前程度不足以标识为房早，是通过逆向技术查看时人工修改的)。房室早连发与室房早连发体现了房性并行心律的竞争机制。

蓝色点集(图2C)分布于等速线及长短周期区。其中，分布于等速线的棒球拍状散点集是窦律点集(NNN组合)；普通室早的早搏前点集(NNV组合)分布于窦律点集的正下方，其长轴呈水平走向；早搏后点集(VNN组合)与窦律点集在同一水平，分布于窦律点集右侧，其长轴斜率约0.5；二联律点集(VNV组合)与早搏点集对称分布于等速线两边，与早搏前点集有重叠[3]。本例中分布于长短周期区的早搏前、后点集及二联律点集均向等速线延伸，是房性并行心律联律间期连续变化的表现(NS周期是房早前点集的横坐标、二联律点集的纵坐标，SN周期是房早后点集的横坐标)。逆向技术显示：室早前点集(NNV)上重叠有房早前点集(NNS)，并且向等速线延伸的成分是NNS；室早后点集(VNN)上重叠有房早后点集(SNN)，向等速线延伸的成分是SNN。而二联律点集分布较散，逆向技术显示有四种成分：VNV(室早二联律)、SNS(房早二联律)、SNV(房室早二联律)和VNS(室房早二联律)。这四种成分重叠交织在一起，集中体现了并行心律与主导心律的竞争与干扰过程。

至于并行心律与主导心律的“交锋”持续了多久？时间散点图上显示出三个时间段(即分层消失的三个时间段)。并行心律与主导心律的“交锋”结果如何？Lorenz散点图“宣告”了窦性心律的绝对胜利(没有SSS周期，房性自主心律始终未占据主导地位)；差值散点图“公布”了房性并行心律的最好“战绩”，不过是房早二、三联律，房室早二、三联律，室房早二、三联律等。

图3 窦性心律合并房性并行心律及频发室早的24 h差值散点图(修正散点图)

差值散点图是对Lorenz散点图的进一步刻画，能更加详尽地表达Lorenz散点图难以表达的节律信息。由于一个差值散点是两个相邻Lorenz散点的坐标差，因此一旦通过逆向技术掌握了Lorenz散点图各部分的含义，就可以利用“向量平移法”[4]破解差值散点图各部分的含义，从而分离出Lorenz散点图中的重叠部分，使心律失常的发生情况一目了然地呈现出来。例如：室早点集中重叠有SVN周期，室早前点集中重叠有NSV周期，从NSV点向SVN点引向量6，可平移到差值散点图(图3)中；由此可见向量6指向成势的片状散点集，代表NSVN序列，表示房室早连发(图4a)。这个点集的密集程度表达了房室早连发的频次。其余向量指向的散点名称及意义总结为表1。

差值散点图显示普通室早的四分布差值散点集与三联律散点集占绝对优势，对其特征不再赘述[5]。而向量2～向量9所指的散点集较稀疏，但其特征明显、意义明确，表明了房性并行心律与窦律及室早竞争与干扰的最终结果，是时间散点图与Lorenz散点图无法详尽表达的。

表1 Lorenz散点图与差值散点图的内在联系(向量平移法)Tab.1 The intrinsic relationship between Lorenz scatterplot and difference scatterplot(vector shift method)

图4 相关心电图片断

讨论 如果窦性心搏(N)、室性心搏(V)和房性心搏(S)三种心搏同时出现在动态心电图中，就会出现32=9种不同的心动周期(NN、VV、SS、NS、NV、SN、SV、VN、VS)，相应的时间散点图最多有9层分布，实际上多数是重叠的，因此它在准确分析复杂心律失常方面有局限性；Lorenz散点图中会在第一象限出现33=27种散点集，实际上诸多散点集是相互重叠的，尽管它对简单心律失常的分析是简洁高效的，但难以准确分析复杂心律失常；而差值散点图会有34=81种散点集分散在4个象限中，不仅扩展了散点表现的舞台，而且丰富了散点表达的内容；虽然有少数散点集相互重叠，但基本可以满足我们对复杂心律失常的分析要求。实际上，差值散点图是最复杂的，但结合Lorenz散点图的逆向技术及“向量平移法”，可以破解其形成原理，便于充分发挥它对复杂心律失常的诊断价值。

实际上，时间散点图、Lorenz散点图和差值散点图作为我们快速分析动态心电图的“秘密武器”，能够从不同的角度揭示心律失常的电生理机制。

窦性心律合并房性并行心律及频发室早的动态心电图是相对复杂的，如果不借助于心电散点图，要想快速而准确地分析几乎是不可能的。时间散点图显示主导心律为窦性心律，频发室早几乎全程分布，房性并行心律基本出现在时间散点图所表达的三个不分层的时间段内；Lorenz散点图显示了频发室早与房性并行心律各自的特征，但不能清楚表达房性异位搏动与室性异位搏动可能的排列组合；差值散点图不仅显示了动态心电图的主导心律为窦性心律合并频发室早及室早三联律，而且揭示了房性异位搏动与室性异位搏动不同的排列组合所形成的2～9个辅加节律，其表述简洁而信息量充沛。

总之，心电图医生一旦掌握心电散点图，就相当于拥有了一个快速分析动态心电图的高效工具；临床医生一旦掌握心电散点图，就等于精通了一门表达心律失常的简洁语言。实际上，心电散点图表现出来的电生理特征是医技与临床医生都需要了解的。

[1] 景永明,黄焰.心电散点图快速诊断并行心律[J].江苏实用心电学杂志, 2014, 23(6)：394-400.

[2] 黄启祥,方红,任强.心电散点图在快速诊断并行心律中的临床应用[J].江苏实用心电学杂志,2014,23(6)：401-404.

[3] 景永明,相晓军,荆凡君,等.《几何画板》模拟RR-Lorenz图的方法及意义[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2011,25(6)：556-559.

[4] 景永明, 向晋涛, 黄焰. Lorenz-RR散点图与差值散点图的内在联系[J]. 实用心电学杂志, 2015, 24(6)：403-407.

[5] 景永明,向晋涛.差值散点图形成的解析几何数学原理及应用[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2013,27(2)：95-100.

(本文编辑：顾艳)

学术动态

第十届中日二国远程心电监护(TTECG)学术研讨会在新疆召开

第十届中日二国远程心电监护(TTECG)学术研讨会暨中国医药信息学会心脏监护专委会西部心脏监护网络分中心启动会于2015年10月10日在新疆维吾尔自治区人民医院隆重举行，主题为“中日学术交流”，全疆各地州医院心电专业骨干214人参加会议。

此次中日论坛邀请日本知名专家小泽友记雄教授、松原恒二教授、加部勇教授、笠卷祐二教授、宗形克彦教授和中国医药信息学会心脏监护专业委员会主任委员侯月梅教授、副主任卢喜烈教授、张永庆教授，中国远程心脏监护联盟专家指导委员会主任委员顾菊康教授、常委刘力教授，上海瑞金医院刘霞教授，第三军医大学大坪医院储伟教授，新疆维吾尔自治区人民医院冯艳教授，新疆维吾尔自治区中医医院姜述斌教授及新疆心电学专家，共同分享远程心脏监护在医疗临床、医疗保健、公共卫生、家庭预防研究及实践等领域的重要成果。会上，来自日本、中国的20多位学者向远程心电监护学界的同仁展示了两国在该领域进行研究和技术创新的最新成果。此次中日论坛采取主题报告、大会交流等形式，围绕两国远程心脏监护的发展前沿和热点议题进行了学术分享和经验交流。参与交流的学者或是耕耘多年的资深前辈，或是崭露头角的学术新锐；会上既有专家高屋建瓴的理论讲解，又有新发现、临床试验经验分享。他们本着坚持学术、强调实用和协调分享的精神，强强联合，学术共享，分享学术最新成果，展示了中日学术界学者的风采。

与会人员纷纷表示，此次参会与同行共享国际、国内的最新研究成果，开展横向合作研究，掌握发展方向、了解前沿动态，受益匪浅，他们将在各自的工作岗位上更好地为临床服务，共同推动全国心电学科的发展。

(刘力供稿)

ECG scatterplot in rapid diagnosis of sinus rhythm complicating atrial parasystolic rhythm and frequent premature ventricular contraction

JingYong-ming1,QiuHui-min2,XiangJin-tao3,HuangYan4(1. Department of Electrocardiogram, Yuncheng Tongde Hospital, Yuncheng Shanxi 044000; 2. Department of Cardiac Function, Central Hospital of Shanghai Putuo District, Shanghai 200062; 3. Department of Cardiology, the People’s Hospital of Wuhan University, Wuhan Hubei 430060； 4. Department of Electrocardiogram, Huadong Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200040，China)

The ambulatory electrocardiography(AECG) of sinus rhythm complicating atrial parasystolic rhythm and frequent premature ventricular contraction is relatively complex. It is almost impossible to analyze it accurately and quickly without the help of ECG scatterplot. The t-RR scatterplot can show the occurring time and duration of arrhythmia; Lorenz scatterplot can reflect electrophysiological characteristics of dominant rhythm and auxiliary rhythm respectively; difference scatterplot can clearly reveal the overlapping and illegible rhythm information in Lorenz scatterplot. The three kinds of scatterplots make complementation and confirmation mutually, depicting the competition and interfering process of sinus rhythm complicating atrial parasystolic rhythm and frequent premature ventricular contraction by multiple perspectives. It is helpful to analyze AECG accurately and quickly,and comprehend the electrophysiological significance of arrhythmia further, if clinicians can master the simple and effective analysis method of ECG scatterplot.

t-RR scatterplot; Lorenz scatterplot; difference scatterplot; sinus rhythm; atrial parasystolic rhythm; frequent premature ventricular contraction

044000 山西 运城，运城同德医院心电图室(景永明)；200062 上海，上海市普陀区中心医院心功能室(邱惠敏)；430060 湖北 武汉，武汉大学人民医院心内科(向晋涛)；200040 上海，复旦大学附属华东医院心电图室(黄焰)

景永明，主治医师，主要从事心电图、动态心电图研究，E-mail：jing-yongming@163.com

R540.4

A

2095-9354(2015)06-0413-06

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.06.006

2015-07-31)