马周旺，张婷婷

庆阳市中医院肺肾科，甘肃 庆阳 745000

肾性水肿治疗八法

马周旺，张婷婷

庆阳市中医院肺肾科，甘肃 庆阳 745000

水肿；肾性；中医疗法

水肿是指各种原因导致体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病症。早在《内经》中就有精辟论述，《素问·汤液醪醴论》曰：“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”。现在仍不失为临床肾性水肿的指导治疗原则。

1 宣上通下，从肺论治

肺主行水，为水之上源，通过宣发和肃降对体内水液的输布、运行和排泄起着疏通和调节的功能。《内经》记载“开鬼门”即属于宣肺利水法。鬼门即玄府、毛孔也，开鬼门指的是发汗，使水邪从汗发出。临床中头面肿胀明显者，常取治肺以利水，常在利水组方中加入紫苏子、杏仁、桑白皮、葶苈子、紫菀、麻黄、连翘赤小豆等药物，通过宣肺、泻肺恢复肺之宣肃功能。所谓源清流自洁也。

现代医学急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作期，中医辨证属于风水或皮水者，尤其是表证明显者，皆可使用此法。应用宣肺利水之剂，临证当根据表证之寒热，辨证使用。如风寒者，可取麻黄汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤；若属风热者，则取越婢汤、越婢加术汤、麻黄连翘赤小豆汤。

2 健脾利水，寓泻于补

《素问·至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾。”脾胃居中焦，升降相济，收承并运化水液。脾虚运化水液的功能减退，必然导致水液在体内的停滞，虚不运则水聚为肿。王肯堂曰：“夫脾胃者土也，法天地，生万物，故水谷入胃，清阳化气，渭阴成味，五脏禀其气曰阳，禀其味曰精，即经之谓五阳者，胃脘之阳是也。”无论脾气虚或脾阳虚，单纯健脾，反可致气滞而肿胀愈甚。此类患者，应标本同治，以健脾或温脾合渗湿之剂治之，方能使尿量增多，脾气或脾阳恢复，水肿消失。正如《杂病源流犀烛》所云：“试观江河湖海，未有不载于土上，行于土中者。”常用香砂六君子汤或防己黄芪汤健脾利水。脾阳虚者，治宜温脾利水，可用实脾饮加减。脾虚夹湿者，治宜健脾渗湿，可用参苓白术散或升阳益胃汤加减。

3 化气行水，疏利三焦

临床常见慢性水肿迁延不愈，腹部胀大，腹色灰暗，皮肤增厚，按之坚硬，需运用行气药与利水药配伍。《普济方》指出：“三焦有水气者，气滞不通，决渎之官内壅也……治宜导气而行之，气通则水自决矣。”这是因为气乃推动水行的动力，气化则水行，气滞则水停，水聚则气不能行，所以水肿日久，常引起气滞，气滞又反增加水肿。常用方剂如茯苓导水汤、木香流气饮等。疏利三焦气机，气行水行，方能收到明显成效。

4 育阴利水，补利兼施

本法适用于肾阴亏虚，水湿内停之慢性肾炎水肿。临床以下肢水肿多见，按之凹陷，皮肤不润为其特点。常见烦热口渴，腰膝酸软，手足心热，眩晕耳鸣，遗精，舌红少津或无苔，脉细数。此类患者临床宜详审阴虚、水湿何者为重，若阴虚较重者则宜侧重养阴为主以利水，切不可重用利水之剂，以免重伤阴津。临床施治，贵在权衡，不可偏倚。做到有利有补，补而不滞湿，利而不伤阴，既可清下焦湿热，又可治少阴之源。方如猪苓汤、知柏地黄汤、六味地黄汤加牛膝、车前子之类。

5 温补肾阳，扶正祛邪

本法适用于肾阳虚，阳不化气，水湿内停之慢性肾炎水肿。症见面浮肢肿，畏寒肢冷，腰腿重痛，神疲乏力，舌体胖有齿印，脉细而无力等。此类患者多为虚中挟实之证，单纯温补脾肾不能化气利水，须合渗利之剂，疗效方显著且持久。所谓先扶正后祛邪。否则尿量反见减少，水肿加重，并出现恶心呕吐，于病情无益。临床常用真武汤合五苓散、附子五苓散、济生肾气汤、桂附地黄汤加利水药等。临床证实，温肾药如不加利水药则利尿作用不明显，单用利水药效果也较差，两者合用才有显著的利尿效果。

6 活血化瘀、渗利水湿

水能病血，血能病水，水血常交互为病。本法主要适用于血水互结之慢性肾炎水肿，临床以水肿顽固难消，日久不愈，蛋白尿经久不消，或痛有定处，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点为特点。久病入络，久病必瘀。“血不利则为水”。瘀血阻于经络，可致水液停留于局部形成血病及水之证。同时，“水必夹瘀”，水湿蕴于体内，日久不退，水病及血，也可致血流不畅而成瘀。故在治疗水肿时，无论是由瘀致水，还是由水致瘀，久治不见效者，必从血分求之。常用药物有水蛭、红花、泽兰、益母草等，可达到活血化瘀、化瘀为水，使血脉流畅，水液得以渗利而外泄。临证处方常用当归芍药散、桂枝茯苓丸合五饮皮、血府逐瘀汤加车前子、冬瓜皮、大腹皮等。

7 清利湿热，解毒利水

肺、脾、肾脏腑功能失调，水液代谢障碍，湿浊内留，郁而化热，湿热毒泛溢皮下为肿。凡由于湿热、热毒所引起的水肿，多伴有反复发作扁桃体炎、咽炎或皮肤疮毒等，若失于诊治，继发于细菌、病毒、寄生虫感染后，多呈现湿热、毒热浸淫之证。临床常见的急性肾小球肾炎、IgA肾病、急慢性肾盂肾炎，以及水肿失治误治皮肤溃烂等均属于此类范畴。所以针对湿热、热毒引起的水肿，临证常用五味消毒饮合五皮饮、疏凿饮子、八正散、萆薢分清饮、三仁汤、六一散加连翘、板蓝根、蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、蚤休、山豆根、败酱草、马齿苋等。

8 疏肝理气，淡渗利水

水肿一病，除与肺脾肾关系密切外，还与肝脏功能失调有重要关系。《内经》曰：“少阳主枢。”少阳为半表半里，起到枢纽的作用。肝主疏泄，调达气机，具有主升、主动的疏泄功能，是调畅全身气机，推动血和津液运行的一个重要环节。若肝气郁结，则气机紊乱，津液输布失常，不循常道，化而为水，在内为饮，泛外为肿，小便不利。小便通利，固然与肺的通调水道，脾的运输，肾的气化有关，而与肝的疏泄也休戚相关。肝与水肿的关系，还体现于它的藏血与行血方面。血归肝藏，其运行又赖肝的疏泄，气机条达升降出入有序，气行则血行，使肝血旺盛，周流全身。若肝气郁结，气滞而血瘀。瘀血一生，又阻滞脉络，影响气机，使津液不布，化而为水。所以肝之疏泄与否无不直接影响肾和膀胱的气化功能。此类水肿患者常兼有顽固性血尿、蛋白尿，若以传统治法往往无效，此时邪气由内外达于半表半里之间，而采用从肝论治，活血化瘀，淡渗利水，往往收效迅捷。常用药物如柴胡、青皮、陈皮、白芍、香橼、香附、砂仁、旋复花等。选方常用小柴胡汤、柴胡疏肝散、四逆散等加泽泻、瞿麦、竹叶、车前子、萹蓄等。既可升发少阳之气，减轻血尿、蛋白尿，又可达到淡渗利水的功效。

总之，临证应详细询问病史，四诊合参，辨证加减，灵活应用，才能深入病机，从根本上找到解决水肿的突破口，提高临床疗效。

（责任编辑：骆欢欢）

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2014-11-30

马周旺（1978-），男，主治医师，研究方向：中医内科。