高玉海，武 健

（皖南医学院弋矶山医院胃肠外科，安徽芜湖 241001）

腹部非计划再次手术10例临床分析

高玉海，武 健△

（皖南医学院弋矶山医院胃肠外科，安徽芜湖 241001）

目的：总结我院非计划再次手术的经验教训，降低其发生率。方法：回顾分析我科2012.01-2013.12年收治的10例非计划再次手术患者的临床资料。结果：10例患者全部治愈出院，平均住院时间47.2天，最常见原因为术后出血（4例，40%）和肠瘘（3例，30%）。结论：积极的术前准备、合理的术式选择和严格的手术操作是降低再次手术发生率的关键，合理实施再次手术可避免病情恶化。

腹部；非计划再次手术；临床分析

非计划再次手术指由于各种原因引起的患者在同一次住院期间计划外再次手术［1］。非计划再次手术不可避免，但合理把握可降低其发生率。探讨非计划再次手术发生的原因，总结经验教训，降低发生率是提高医疗质量的重要方面。为了解我科非计划再次手术的发生情况，本研究回顾分析了2012.01-2013.12年我科10例非计划再次手术患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例再手术患者中女3例、男7例，年龄31-81岁，平均57.6岁。首次手术方式：慢性结石性胆囊炎行LC术1例，胆囊结石、胆管癌术后行胆囊切除+胆囊管空肠吻合术1例，肠梗阻行黏连松解术1例，残胃复发癌行姑息性全胃切除1例，直肠癌行根治术2例（Dixon术和Miles术各1例），胃癌行根治术4例（均为全胃切除Roux-Y吻合）。首次手术级别：三级手术8例，占80%；二级手术2例，占20%；无一级和四级手术。再次手术距首次手术的时间：12小时内2例（20%），1-3天4例（40%），3-10天2例（20%），10天后2例（20%）。

1.2 临床表现 术后腹腔引流管短时间引流出鲜红色血性液体400ml-600ml 3例，右上腹引流管短时间引流出黄色胆汁样液体150ml而后引流出鲜红色血性液体800ml 1例，右上腹引流管短时间引流出黄色胆汁样液体100ml 2例，腹腔引流管引流出浑浊液体200ml伴高热1例，腹胀、腹痛、呕吐、发热伴脓性液体引出1例，腹胀、腹痛、呕吐、伴肛门停止排气排便1例，腹胀、腹痛持续加重伴发热1例。

2 结果

10例再次手术患者均治愈出院，住院时间16-102天，平均47.2天；再次手术原因：腹腔感染1例，胆漏1例，肠梗阻1例，十二指肠穿孔1例，肠瘘3例，出血4例（1例患者同时发生肠瘘和出血）；再次手术方式：10例患者均行急诊剖腹探查术，肠系膜血管结扎止血2例，腹膜后出血缝扎1例，十二指肠残端止血置管冲洗引流1例，十二指肠残端置管冲洗引流1例，腹腔置管冲洗引流2例，十二指肠穿孔修补、置管冲洗引流1例，肠粘连松解1例，胆总管探查+T管引流1例。

3 讨论

非计划再次手术临床上少见，不仅会增加患者痛苦和医疗费用，而且会引发医疗纠纷，因此受到各医院的关注［2-3］。我科2012.01-2013.12共开展各类手术1930例，平均住院时间9.91天，其中非计划再次手术10例，占0.52%，与吕宇华等报道的0.5%-15%基本一致［4］。在临床诊疗中难免遇到非计划再次手术，深入了解其发生原因，总结经验教训很有价值。

3.1 原因分析 非计划再次手术发生的主要因素包括：①患者自身基础条件差。如本组患者平均年龄57.6岁，且有7例癌症患者。②手术难度越大，即手术等级越高，导致再次手术的可能性越大［5］。如本组三级手术占80%。③术前准备及术后处理欠妥当。④手术操作疏忽。出血、肠瘘、胆漏等仍是导致非计划再次手术的主要原因［6］。如本组患者术后出血4例，占40%，居第一位，术后出血原因虽有很多，但术中止血不彻底和关闭切口前缺乏细致检查是最主要的原因［7］，本组有3例属于这种情况；术后肠瘘3例，占30%，十二指肠残端瘘2例，肠吻合口瘘1例。十二指肠残端瘘是胃部手术后最严重的并发症，近年来病死率虽有所下降，但在15%左右［8］。

3.2 经验总结

3.2.1 提高近期再次手术的成功率：手术后近期再次手术处理正确与否直接关系患者的预后，提高再次手术的成功率非常重要。再次手术时前次创伤未得到愈合，粘连较重，且炎症水肿较明显，组织层次辨别较困难，全身基本情况极差，因此，施行再次手术时必须理论知识和临床实践经验兼备。①适当调整患者的生理、心理状况，为手术创造优良条件。②采用以病人安全为前提的手术步骤和方法，认真思考、仔细操作。③术中既不过分保守，也不盲目扩大手术范围，更不能抱侥幸心理，处理要恰到好处，以解决紧急情况为主。④若术中遇到不能解决的难题时，应通过相关专家台上会诊等方式结合临床经验耐心寻求最佳处理方案。⑤对个别疑难病例，应重视围手术期处理，通过科室讨论、全院会诊等方式制订处理措施。例如，明确肠瘘诊断后，应立即予禁食水、胃肠减压、持续应用质子泵抑制剂、充分合理营养支持等保守治疗，必要时应尽早手术处理，以免延误时机；由于十二指肠残端附近炎症水肿，切记盲目探查，分离寻找残端瘘口，否则会加重病情，如未见明显瘘口，充分冲洗后放置三腔冲洗管即可；对于结肠瘘，最安全的解决办法是早期手术行结肠造瘘，腹腔置管充分冲洗引流，而后选择适当时机施行二期手术复通；如结肠瘘发现较早，周围感染轻，可施行瘘口修补，放置充分引流。

3.2.2 降低非计划再次手术的发生率：①完善术前准备：应作好充分的术前准备，尽量提高患者对手术的耐受力，通过仔细、全面的检查及早发现可能出现并发症的危险因素。②改良手术：术中止血要明确，止血后要多次检查有否有出血，关闭切口前冲洗再次检查。根据手术探查的具体情况，选择正确的残端处理方式，正确使用吻合器，保证吻合口血供良好，确保吻合口无张力。要及时发现损伤肠壁并给予恰当处理，建立肠内营养支持途径。③加强术后管理：非计划再次手术发生有一定的时间分布特点，本组10例非计划再次手术多发生在术后3天内，因此，必须加强术后前三天的病情监测，肠内营养和肠外营养适当结合，并给予恰当的抗感染治疗。

总之，外科医生应努力提高诊疗水平，规范各项操作技术，认真处理好术中每一环节；医院应加强对低年资医师的“三基三严”培训，加强新职工规范化培训，完善轮转制度。相信在医务人员的共同努力下，一定能降低非计划再次手术的发生率。

［1］钱斐.23例非计划再次手术原因分析及持续改进［J］.江苏卫生事业管理，2013，24（3）：43-44.

［2］Merkow RP， Bilimoria KY， Cohen ME， et al. Variability in reoperation rates at 182 hospitals： a potential target for quality improvement［J］. J Am Coll Surg， 2009， 209（5）： 557-564.

［3］周继光，刘文平，林建聪.降低二次手术发生率提高手术质量［J］.现代医院管理，2011，9（3）：37-39.

［4］吕宇华，毛军胜，孙淑玉，等.腹部近期再手术16例分析［J］.腹部外科，2002，15（4）：238-239.

［5］李晓，刘兵，孟克.我院76例非计划再次手术监测分析与评价［J］.中日友好医院学报，2012，26（6）：369-371.

［6］宁国强，朱湘南，黄唐剑.开腹手术后再次手术的原因分析［J］.江西医药，2010，45（6）：539-540.

［7］张华.关于外科手术后出血原因分析及治疗措施的探讨［J］.中国卫生产业，2012，9（1下）：121.

［8］Ichikawa D， Kurioka H， Yamaguchi T， et al. Postoperative complications following gastrectomy for gastric cancer during the last decade［J］.Hepatogastroenterology， 2004， 51（56）： 613-617.

CLINICAL ANALYSIS OF 10 CASES ABDOMINAL UNPLANNED REOPERATION

GAO Yu-hai， WU Jian

（Department of Gastrointestinal Surgery， Yijishan Hospital of Wannan Medical College， Anhui Wuhu 241001， China）

Objective：To summarize the experiences of unplanned reoperation in our hospital so as to reduce the incidence of unplanned reoperation.Methods：The clinical data of 10 cases unplanned reoperation in our department from 2012.01 to 2013.12 were retrospectively analyzed.Results：10 cases unplanned reoperation patients were all cured and the average hospitalization was 47.2 days. The most common reasons of unplanned reoperation were postoperative bleeding （4 cases， 40%） and intestinal fi stula （3 cases， 30%）.Conclusions：Active preparation before the surgery， reasonable choice of surgical method and strict operation are the keys to reduce incidence of unplanned reoperation； reasonable implementation of reoperation can avoid deterioration.

Abdomen； Unplanned reoperation； Clinical analysis

R656.1

A

1004-6879（2015）02-0114-03

2014-06-17）