王 玥，赵 丽

（1.首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科，北京100020；2.首都医科大学神经生物学系，北京100069）

PBL结合典型病例在神经病学教学中的应用

王 玥1，赵 丽2

（1.首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科，北京100020；2.首都医科大学神经生物学系，北京100069）

神经病学内容复杂抽象、科学性较强，是内科系统最难学的学科之一。传统医学教育模式的弊端日益明显，理论知识往往不能与临床实际相结合，已无法满足现代神经病学课程发展的需要。以问题为导向的教学法（PBL）是把学习的过程设置在问题情景中，学生在教师的指导下，通过自主探究和合作解决问题，从而掌握隐藏于问题背后的知识。在神经病学教学工作中，PBL通过结合具体、生动的典型病例，可以更有效地激发学生的学习积极性，增强学生对神经内科疾病的认识，提高学生解决问题的能力，从而显著提高学习效果。

基于问题的学习； 神经病学； 教学方法； 典型病例

神经病学是一门研究神经系统疾病的临床学科，复杂的神经解剖、多种多样的临床病例和抽象难懂的教学内容加大了医学生的学习难度。在有限的学习时间里如何开发学生的学习主动性，使其掌握复杂的神经系统疾病的基本原理，是神经病学教学的难点[1-3]。传统的教学方法都是“填鸭式”和“注入式”，学生基本都是被动地接受教师讲授的知识，并不能很好地将理论知识应用于临床实践。如何激发学生的主动性和积极性，培养学生逻辑分析能力，用所学知识去解决具体的临床问题是现代医学教育的首要问题。在临床神经病学教学中，应用以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）结合典型病例教学法，取得了较好的教学效果。

1 PBL的起源和发展

PBL即以问题为基础的讨论式学习，是美国著名神经病学教授Barrows于1969年提出。与传统的“填鸭式”教学方法不同，PBL教学法以学生为中心，将学习与问题挂钩，学生通过自主学习和合作解决问题，从而掌握隐含在问题背后的科学知识。PBL自提出后就引起了医学教育界的广泛重视，1993年美国哈佛大学医学院完全实施了“以问题为基础的混合型模式”的新课程体系。自20世纪90年代以来，欧洲的部分医学院如曼彻斯特大学医学院、格拉斯哥大学医学院、利物浦大学医学院、圣乔治医院医学院、悉尼大学等分别开始进行以PBL为内容的课程改革试验[4-5]。据不完全统计，目前亚洲50%的医学院校设有PBL课程，PBL课程一般占总学时的20%～40%。1986年我国上海第二医科大学和西安医科大学首次在医学教育中引入PBL，经过40多年的不断发展，越来越多的医学院校在教学中应用PBL，并取得了较好的教学效果[6-9]。然而仅仅提出相关问题让毫无临床经验的学生思考是不够的，在实际神经病学教学工作中将PBL教学结合真实、具体的典型病例，使学生作为参与者模拟解决此类问题，从而取得更好的教学效果。

2 PBL结合典型病例教学法在神经病学教学中的应用过程

2.1 提出问题 PBL基本教学过程包括教师课前提出问题、学生收集资料、分组讨论、归纳总结。问题的设计是PBL教学法的关键。在神经病学实际教学中，首先介绍一个典型病例，然后根据该病例，围绕教学大纲基本知识点，提出一系列的相关问题。例如在讲授缺血性脑血管病之前，提供给学生这样一个病例，患者刘某，女，56岁，主因发作性眩晕、持续左面部麻木2 d入院。既往高血压史，口服施慧达，血压控制良好。患者入院前2 d无诱因突发视物旋转，发作与体位改变无明显相关性，数十分钟缓解，并出现左侧面部麻木感，持续不缓解，无头痛、视物成双，无耳鸣、耳聋，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体无力麻木、抽搐及意识障碍。曾就诊于耳鼻喉科，不考虑良性阵发性位置性眩晕，就诊于神经内科，考虑缺血性脑血管病收入院。入院查体：血压135/85mmHg（1mmHg= 0.133 kPa），神志清楚，语言流利，高级皮层功能正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光敏感，双眼球各向活动充分，无眼震。双侧面纹对称，伸舌居中，四肢肌力V级，肌张力不高，双侧腱反射对称适中，双侧病理征阴性。双侧共济稳准，左侧面部痛觉减退，左侧肢体痛觉可疑减退。颈软，无抵抗。头部CT：未见出血。

根据病例情况，教师提出以下问题：根据上述病史、临床症状、体征如何对该患者做出定位、定性诊断，鉴别诊断包括哪些，尚需完善哪些其他辅助检查，该病的治疗应包括哪些方面，带教教师所提问题均按照神经内科疾病诊治流程的步骤进行，让学生建立一套标准的神经内科临床诊断思维，并为学生提出问题及探索解决方案构建平台。

2.2 分组讨论 每班分为6～8人小组，课下以小组为单位，针对教师所提病例中的问题充分预习教材、并通过图书馆、互联网或学习软件等，自学与该疾病相关的流行病学、生理、病理、诊断、治疗等内容。学生根据临床表现对疾病的诊断、鉴别诊断、治疗给出自己的方案。课堂上，学生以组为单位回答教师提出的问题，同组其他学生或教师对回答有欠缺的部分进行补充；对于不同意见，组间可以自由讨论。

教学实践中，学生对该疾病大多诊断为脑梗死，鉴别诊断包括：短暂性脑缺血发作、脑出血及颅内占位性病变，推荐完善头颅MRI及头颈部血管检测明确病因，治疗为抗血小板聚集、降脂、控制血压等脑血管病危险因素、补液、改善循环、营养神经等治疗。

在整个教学过程中，教师对学生的意见给予充分肯定，同时提出问题：是否有学生对该病的诊断存有疑问，结果是有少数同学提出为何患者病理征阴性，定位诊断为右侧中脑或以上部位病变，如何充分解释眩晕的症状；基于此，教师即可公布入院后患者的头MRI检查结果：并未发现急性脑梗死病灶，也无占位性病变；头颈部血管检查亦为无明显动脉狭窄。补充追问后的患者病史：1周前有“感冒”病史，嗓子疼痛。继而抛出问题：头MRI不支持脑梗死诊断的原因，患者诊断是否还有别的可能，应完善何种检查，各组学生据此信息进行讨论，分别发表各自的意见。在教师的积极引导下，最后综合提出完善腰椎穿刺检查，排除炎症性病变的可能，该患者腰椎穿刺无明显感染证据，最后患者诊断考虑多颅神经炎可能性大；患者经过激素抗感染治疗后，症状明显缓解，更证实了该项诊断。最后与学生共同讨论可能的其他诊断及尚存的疑问：患者为首次发病，头MRI未见明确异常信号，所以多发性硬化诊断证据不足，暂不考虑该诊断。在后续的反复查体中，患者的左侧肢体针刺痛觉减退并不确定，所以此体征在诊断中不予考虑。最终几项疑问均得到满意解决。

该患者是1例具有脑血管病危险因素的中年女性，起病急，明显符合脑血管病神经功能缺损的症状和体征，临床医生一定会首先诊断脑梗死，这是毋庸置疑且无可厚非的，但拿出该病例来讲解的目的是希望学生在诊断疾病时一定要完整询问病史，细致而反复地查体，遇到可疑或难以解释的信息要积极追踪，提出解决方案，这不但对医学生的临床技能提高有益，也符合一名合格医生的道德素质要求。通过课堂上对这个比较特殊的病例的讨论回答，进一步引导学生深入思考，认识某个疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断及防治原则，同时也推动了年轻人积极的临床思维活动，肯定了学生们提问及质疑的临床态度，帮助学生建立完整而连贯的临床诊治技能，对每类病例不仅有纵向了解，还可以有病与病、系统与系统间的横向思维。

2.3 归纳总结 每轮PBL教学结束后，学习小组成员都要对这次学习过程进行自我评价和互相评价。在实际PBL教学中，学生很重视本组同学对自己的评价，互评能很好地帮助学生树立信心，督促学生反思。但是互评前需要制订评价标准和基本原则，这样才能取得比较好的效果。最后，授课教师概括性地总结重点内容如该疾病的病因、临床表现和诊断原则、治疗方法等，解答疑难问题，并对各组的表现进行点评。学生们在获得知识的同时，加深了对该疾病的理解和认识，体会了实际诊治疾病的过程。

PBL结合典型病例教学实践结束后，发放调查问卷，使学生对教学效果进行评价。结果表明，98.4%的学生认为该教学法有助于提高表达能力，96.9%的学生认为有助于提高学习主动性，95.2%的学生认为有助于提高自学能力，93.7%的学生认为有助于提高团队合作能力和创新思维，92.0%的学生认为有助于提高交流沟通的能力，88.9%的学生认为有助于提高逻辑思维能力，这与相关调查结果基本一致[10]。

3 体 会

PBL结合典型病例教学以问题为导向，病例为先导，充分地调动了学生学习积极性和主观能动性。学生通过课前预习和查阅资料，提高了自学能力；通过分析病例、解决问题，促进了对知识的分析和吸收，激发了学生的创新性思维，培养了独立思考和运用知识解决问题的能力；通过小组间合作，提高了沟通交流能力，增强了团队合作精神，为今后的临床工作打下了良好的基础。

PBL结合典型病例教学也提高了授课教师的综合能力。授课教师首先需要明确教学大纲和教学计划，了解学生知识水平，所提问题需要包含基本知识点，难易适度并循序渐进；能够向学生推荐合适的参考文献或其他查阅资料的渠道；了解内科其他系统疾病，帮助学生分析病例，并与其他疾病鉴别；掌握新理论、新技术，能及时回答学生所提的问题；在学生分组讨论时，能给予针对性的指导，不偏离教学目标，并逐步引导学生深入研究并了解目标，帮助学生完成从理论到实践，从基础到临床的过渡。

但PBL结合典型病例教学也有一定的缺陷。本次发放的调查问卷表明，79.3%的学生认为学习效率比较低，66.7%的学生认为PBL的教学课程目标不够清晰。经过与学生交流和分析显示，由于学生自小就接受传统课堂教育，对PBL适应性比较差。PBL结合典型病例教学需要学生花费大量的课外时间搜集资料和分组讨论，占用了较多的学习时间，虽然学生从中提高了自学能力，获得了更广泛的知识，但是对大部分学生而言，考试是检查能力的标准，因此，多数学生认为PBL教学的学习效率比较低。与传统课堂教学不同，PBL结合典型病例教学是把学习的过程设置在一个复杂、有趣的问题环境中，学生通过相互合作，想办法自己解决问题，从而掌握隐藏于问题背后的知识。在学习过程中，学生不仅学到了本课程的基本知识点，也了解了其他学科的知识，但相反也弱化了学习目标，使学生感到课程目标不清晰。

因此，在神经病学教学中，同时应用传统课堂教学法和PBL结合典型病例教学法。首先，坚持系统化讲授神经病学的基本知识点，使学生了解课程的重点和要点，明确学习目标。在讲授常见病和疑难病时，同时引入PBL，通过典型病例提出问题，培养理论联系实际的能力，加强学生对于该疾病的理解和认识，达到“以学为主，学以致用”的教学目的。

综上所述，医学的服务对象是广大群众，传统的医学教学模式偏重于灌输书本知识，忽视了培养医学生的应用和实践能力，使临床毕业生与实际临床工作脱节。目前PBL已经在国内外临床医学教育中得到广泛应用，并取得了较好的效果。将PBL教学模式引入到神经病学课程中，使学生面对具体的临床问题，充分发挥了主观能动性，提高了自学能力，学会将各学科融会贯通，运用知识解决问题，并更快、更好地适应临床环境。传统课堂教学和PBL结合典型病例教学各有优劣，有机地将二者结合在一起，才能使学生既掌握扎实的理论知识，又能提高自主学习能力、逻辑能力和创新思维，从而提高教学质量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.054

：B

：1009-5519（2015）10-1570-03

2015-01-09）

国家自然科学基金（81400948）；北京市自然科学基金（7144188）；北京市教育委员会科技计划面上项目（KM201410025004）。

王玥（1978-），男，辽宁大连人，博士研究生，主治医师，主要从事神经病学教学与临床工作；E-mail：wangyue@ccmu.edu.cn。

赵丽（E-mail：zhaoli@ccmu.edu.cn）。