邓君梦综述，孙江川，常淑芳审校

（重庆医科大学附属第二医院，重庆400010）

产后出血防治的临床研究进展

邓君梦综述，孙江川，常淑芳审校

（重庆医科大学附属第二医院，重庆400010）

产后出血； 子宫收缩； 剖宫产术； 药物防治； 综述

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是产科严重的并发症。目前，PPH在世界范围内依然是造成孕产妇死亡的主要原因。在我国，无论城市或农村，PPH均为孕产妇死亡的首要原因。据妇幼卫生监测，2013年，孕产妇死亡率为23.2/10万，城市孕产妇主要死因构成：PPH占25.0%、羊水栓塞占11.8%、妊娠期高血压占9.2%、合并心脏病占9.2%；农村孕产妇主要死因构成：PPH占29.3%、羊水栓塞占13.8%、妊娠期高血压占12.1%、合并心脏病占7.3%[1]。调查研究同时表明，在我国，PPH的发生率及PPH所致孕产妇死亡率更是远高于发达国家[2-4]。因此，一直以来，研究者始终致力于研究PPH的预防及治疗方法，近年来尤其着力于PPH的预防及如何在PPH发生后挽救产妇生存率的同时改善预后。在传统方法的基础上加以改进，如多种药物联合应用、新药物替代、药物和非药物联合应用等。本文旨在对近年来PPH防治的临床研究进展综述如下。

1 PPH的基本概念

PPH的定义：经阴道分娩后24 h内阴道流血量超过500 mL，剖宫产后失血量大于1 000 mL。由于测量和收集血量的主观因素较大，通常估计失血量小于实际失血量，PPH的实际发生率往往大于文献报道的发生率[5]。

2 PPH的预防

造成PPH的原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，因此，预防PPH的主要方式为药物促进子宫收缩。其他还包括一系列非药物治疗。

2.1 药物预防PPH

2.1.1 缩宫素和卡贝缩宫素 缩宫素为现今应用最广泛的预防PPH的药物，普遍的用法为胎儿娩出后、胎盘娩出前或胎盘娩出后予以缩宫素10 U。但是近期有报道指出，小剂量静脉滴注缩宫素（10 U，1～2 h）较一次性肌内注射10 U缩宫素效果更加显著[6]。缩宫素能够迅速作用于子宫促进其收缩，但同时缩宫素的半衰期仅为10 min左右，所以缩宫素作用的时间较短，因而出现了大量关于延长缩宫素作用时间的研究，其中就包括卡贝缩宫素的应用。

卡贝缩宫素为缩宫素的类似物，但作用时间较缩宫素长。通常的用法为100 μg静脉滴注。仇亿等[7]对200例具有高危因素的产妇进行临床试验后发现，卡贝缩宫素较缩宫素在阴道分娩中有更好的预防PPH效果，而且需要的额外干预较少。Samimi等[8]的研究也指出，卡贝缩宫素较麦角新碱有更好的预防PPH效果。但也有部分研究表明，卡贝缩宫素与缩宫素在剖宫产中所起的预防PPH效果比较，差异并无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，卡贝缩宫素在预防PPH方面的效用需要更多的研究来进一步分析说明。

2.1.2 麦角新碱 麦角新碱为迄今为止应用较早的药物，主要作用在子宫平滑肌，引起子宫强制性收缩。但麦角新碱有较明显的不良反应，如引起高血压、呕吐、疼痛等。且有研究指出，在预防产后出血的效果上，麦角新碱并无特殊优于缩宫素或前列腺素类药物之处，所以目前麦角新碱已不再作为预防PPH的常用药物。但麦角新碱可联合缩宫素应用以延长缩宫素作用时间。近期有报道指出，麦角新碱联合缩宫素较单纯使用缩宫素有更好的预防PPH的效果，且联合使用麦角新碱及单纯使用缩宫素在不良反应上比较，差异无统计学意义（P＞0.05）[9]。或许麦角新碱可以作为其他药物的辅助药物重新回到人们的视野之中。

2.1.3 米索前列醇 米索前列醇为前列腺素E1（PGE1）的衍生物，可预防子宫收缩乏力，从而预防PPH。但米索前列醇的使用并不如缩宫素广泛，有针对37个国家和地区的研究表明，80%以上的地区常规选择缩宫素作为预防PPH的药物，而仅有20%左右的地区选择米索前列醇[10]。同时，Tewatia等[11]的研究表明，静脉注射缩宫素较舌下含服米索前列醇片对预防PPH效果更好。但也有研究指出，米索前列醇作为缩宫素的辅助用药，联合使用较单独使用预防PPH的效果更好[12]。且米索前列醇成本低廉，对于医疗条件较为落后的基层医院，米索前列醇预防PPH也不失为一种较为理想的选择。

2.1.4 卡前列素氨丁三醇 卡前列素氨丁三醇是含有天然PGF2α的（15S）-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液。已有报道指出，在有PPH高危因素的剖宫产中应用卡前列素氨丁三醇对于预防PPH较应用缩宫素有更好效果，表现为应用卡前列素氨丁三醇的出血量小于缩宫素[13-14]。但欣母沛（卡前列素氨丁三醇注射液）价格较为昂贵，建议对产妇PPH风险进行准确评估后，有针对性地使用。

2.2 非药物预防产后出血

2.2.1 控制性牵拉脐带（controlled cord traction，CCT）其方法为在新生儿娩出1～3 min或脐带停止搏动后，于会阴部钳夹脐带并由一手牵拉，另一只手置于耻骨联合固定子宫，并在牵拉脐带时，使用反作用力；使脐带保持一定张力，待出现强的宫缩时，嘱产妇用力，轻柔向下牵拉脐带，同时宫底部采用持续的反作用力。如果CCT 30～40 s后胎盘仍未娩出，则停止牵拉脐带，等待下一次强宫缩来临时，重复牵拉动作。胎盘娩出后，双手握持胎盘，轻柔旋转直至胎膜完整娩出。CCT在一定程度上可以减少PPH量，缩短第三产程，从而预防PPH的发生，但是据报道CCT在预防PPH上的效果有限，仅能减少少部分的PPH，并且最好联合运用缩宫素[15-16]。因此，虽然CCT已被世界卫生组织及国际妇产科联盟纳入PPH防治指南，但对于条件较好的医院，可不将CCT作为常规预防PPH的办法。

2.2.2 脐带夹闭时机选择 胎儿娩出后尽早夹闭及切断脐带是一种早期的常规预防PPH的方法，一度被写进PPH防治指南。但近期的研究指出，早期脐带夹闭并未显著降低PPH的发生率[17]。且有更多的报道指出，延迟断脐对于预防新生儿贫血的发生、减少新生儿炎性反应的发生，增强新生儿抗氧化能力等均具有积极作用[18-19]。所以现在更多提倡延迟断脐。

2.2.3 降低剖宫产率 已有许多报道指出，阴道分娩发生PPH的概率明显低于剖宫产[20]，同时也证明剖宫产的子宫收缩普遍较阴道分娩的子宫收缩弱。故降低剖宫产率，提倡引导试产能较为有效地降低PPH的发生率。除上述预防PPH的方法外，产前纠正孕妇贫血、对凝血功能异常孕妇使用抗纤溶药物、合理选择会阴侧切术等方法，也在不同程度上能起到预防PPH的作用。

3 PPH的治疗方法

3.1 药物治疗

3.1.1 缩宫素 以10 U缩宫素加入生理盐水500 mL中静脉滴注，100滴/分，用于治疗子宫乏力引起的PPH，目前仍为一线用药，而缩宫素辅以米索前列醇或者麦角新碱则为二线治疗方法。

3.1.2 米索前列醇 米索前列醇200 μg舌下含服，多项报道指出，在无预防性用药的前提下，米索前列醇对于PPH的疗效远不及缩宫素。与此同时，也有报道称舌下含服米索前列醇与静脉滴注缩宫素有相似效果，在药物安全性上也无明显差异[21]。对于医疗条件较为落后的基层医院，米索前列醇也可作为治疗的首选用药。

3.1.3 麦角新碱 麦角新碱0.2～0.4 mg肌内注射或加入25%葡萄糖液20 mL中静脉慢推。虽然麦角新碱是被纳入PPH治疗指南的药物，但现在并无太多报道证明其确切疗效及将其疗效与其他促进子宫收缩的药物进行对比。结合麦角新碱易引起高血压、呕吐、疼痛等不良反应，选择时需谨慎。

3.1.4 卡前列甲酯 卡前列甲酯1 mg置于阴道后穹隆或者直肠给药，吸收及起效较快。在治疗效果方面与米索前列醇类似。

3.1.5 氨甲环酸 甲环酸为一种抗纤溶药物，用于慢性或急性、全身或局限性的各类出血。近年来有报道将其用于PPH的治疗，对无论是子宫收缩乏力或者其他原因引起的PPH均有一定疗效。但就氨甲环酸临床治疗PPH的效果，尚待更多的研究进一步验证[22]。

3.2 物理治疗 该方法主要为子宫按摩。传统的腹部-阴道双手法，即一拳置于阴道内顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，双手相对紧压子宫并作节律性按摩。该方法为侵入性治疗，对女性心理上有所伤害，所以也有单手按摩法，即通过产后松弛的下腹壁按住子宫进行节律性按摩。近年来有报道指出，子宫按摩不仅用于治疗宫缩乏力性PPH，在预防PPH方面也有一定效果[23-24]。

3.3 手术治疗

3.3.1 子宫加压缝合 主要采用B-Lynch缝合法，该方法操作简单，适用于子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、凝血功能障碍引起的PPH。据报道，该缝合法不会增加产后其他并发症发生率[25]，该缝合法的应用，一定程度上减少了PPH子宫切除的概率。最近有报道，Hayman缝合为另一种子宫加压缝合方法。

3.3.2 宫腔填塞 传统的宫腔填塞为宫腔填塞纱条，该方法虽然有效，但发生感染的可能性大，且纱条表面粗糙，对子宫内膜有一定程度的损害。近来有使用宫腔水囊填塞（普通导尿管注水），达到止血效果的同时，减少了对子宫内膜的伤害，并且放入与取出的方法更加简单易行。除用普通尿管外，近来也有使用新型气囊导管或避孕套及Foley气囊导管进行填塞的报道。

3.3.3 结扎盆腔血管 如上述方法均无法起到止血效果，可行子宫动脉上行支结扎或必要时行髂内动脉结扎。

3.3.4 子宫切除术 当上述方法均无法成功止血，出血可能危及孕妇生命时，可选择行子宫次全切除术或全子宫切除术。但子宫切除后对女性未来生育及女性心理有极大影响，需严格把握手术指征。

4 小 结

对于急性大量失血的产妇，需紧急输血治疗。为争取挽救生命的宝贵时间，产妇分娩前应预先备血。但对于输血指征应严格把握，需同时结合血图分析结果及临床表现决定是否需行输血治疗，不适当的输血不仅不能挽救产妇生命，还会造成严重的并发症，仅仅补充血容量可能造成凝血功能紊乱，需注意补充凝血因子，对于输血成分也应谨慎选择[26]。同时有使用非充气防震服装治疗严重PPH的报道，即可覆盖患者双下肢及下腹部，起到压迫止血的作用，原用于部队运送伤员[27]。

PPH的危害极大，应以预防为主，尤其是对于PPH高危孕妇，更应积极联合采用各种预防措施。当PPH不可避免发生时，应尽快止血，积极挽救产妇生命。

[1]杨秀强.缩宫素及米索前列醇预防产后出血的临床观察[J].临床医学，2013（3）：93-94. cn/guihuaxxs/s10742/201405/886f82dafa344c3097f1d16581a1bea2.shtml

[2]Lozano R，Naghavi M，Foreman K，et al.Global and regional mortality from 235 cause of death for 20 age groups in 1990 and 2010：a systematic analysis for Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet，2012，380（9859）：2095-2128.

[3]Clark SL，Belfort MA，Dildy GA，et al.Matemal death in the 21st century：cause，prevention，and relationship.To cesarean delinvery[J].Am J Osstet Gynecol，2008，199（1）：36.

[4]Berg CJ，Harper MA，Atkinson SM，et al.Preventability of pregnancy-related deaths：results of state-wide review[J].Obstet Gynecol，2005，106（6）：1228-1234.

[5]Calvert C，Thomas SL，Ronsmans C，et al.Identifying regional variation in the prevalence of postpartum haemorrhage a systematic review and metaanalysis[J].PLoS ONE，2012，7（7）：411-414.

[6]Weeks A.The prevention and treatment of postpartum haemorrhage：what do we know，and where do we go to next[J].BJOG，2015，122（2）：202-210.

[7]仇亿，谢函.卡贝缩宫素对阴道分娩产后出血的预防作用[J].复旦学报：医学版，2014，41（1）：102-105.

[8]Samimi M，Imani-Harsini A，Abedzadeh-Kalahroudi M.Carbetocin vs. syntometrine in prevention of postpartum hemorrhage：a double blind randomized control[J].Iran Red Crescent Med J，2013，15（9）：817-822.

[9]Mahmud G，Javaid K，Tasnim N，et al.Where does ergometrine stand in prevention of postpartum haemorrhage in caesarean section[J].J Pak Med Assoc，2014，64（8）：911-914.

[10]Smith JM，Currie S，Cannon T，et al.Are national policies and programs for prevention and management of postpartum hemorrhage and preeclampsia adequate?A key informant survey in 37 countries[J].Glob Health Sci Pract，2014，2（3）：275-284.

[11]Tewatia R，Rani S，Srivastav U，et al.Sublingual misoprostol versus intravenous oxytocin in prevention of post-partum hemorrhage[J].Arch Gynecol Obstet，2014，289（4）：739-742.

[12]Chaudhuri P，Majumdar A.Sublingual misoprostol as an adjunct to oxytocin during cesarean delivery in women at risk of postpartum hemorrhage[J]. Int J Gynaecol Obstet，2015，128（1）：48-52.

[13]Bai J，Sun Q，Zhai H.A comparison of oxytocin and carboprost tromethamine in the prevention of postpartum hemorrhage in high-risk patients undergoing cesarean delivery[J].Exp Ther Med，2014，7（1）：46-50.

[14]郑国锋.卡前列素氨丁三醇注射液在预防产后出血中的合理应用临床研究[J].临床医学，2014，34（9）：81-83.

[15]Du Y，Ye M，Zheng F.Active management of the third stage of labor with and without controlled cord traction：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2014，93（7）：626-633.

[16]Prata N，Bell S，Weidert K.Prevention of postpartum hemorrhage in lowresource settings：current perspectives[J].Int J Womens Health，2013，5：737-752.

[17]Díaz-Castro J，Florido J，Kajarabille N，et al.The timing of cord clamping and oxidative stress in term newborns[J].Pediatr J，2014，134（2）：257-264.

[18]Backes CH，Rivera BK，Haque U，et al.Placental transfusion strategies in very preterm neonates：a systematic review and meta-analysis[J].Obstet Gynecol，2014，124（1）：47-56.

[19]McDonald SJ，Middleton P，Dowswell T，et al.Cochrane in context：effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes[J].Evid Based Child Health，2014，9（2）：398-400.

[20]Azam S，Khanam A，Tirlapur S，et al.Planned caesarean section or trial of vaginal delivery?A meta-analysis[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2014，26（6）：461-468.

[21]Afolabi EO，Kuti O，Orji EO，et al.Oral misoprostol versus intramuscular oxytocin in the active management of the third stage of labour[J].Singapore Med J，2010，51（3）：207-211.

[22]Novikova N，Hofmeyr GJ.Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage[J].Cochrane Database Syst Rev，2010，（7）：72-78.

[23]Chantrapitak W，Srijuntuek K，Wattanaluangarun R.The efficacy of lower uterine segment compression for prevention of early postpartum hemorrhage after vaginal delivery[J].J Med Assoc Thai，2011，94（6）：649-656.

[24]Chantrapitak W，Srijanteok K，Puangsa-art S.Lower uterine segment compression for management of early postpartum hemorrhage after vaginal delivery at Charoenkrung Pracharak Hospital[J].J Med Assoc Thai，2009，92（5）：600-605.

[25]Kaya B，Tuten A，Daglar K，et al.B-Lynch uterine compression sutures in the conservative surgical management of uterine atony[J].Arch Gynecol Obstet，2015，291（5）：1005-1014.

[26]Jadon A，Bagai R.Blood transfusion practices in obstetric anaesthesia[J]. Indian J Anaesth，2014，58（5）：629-636.

[27]Miller S，Bergel EF，El Ayadi AM，et al.Non-pneumatic anti-shock garment（NASG），a first-aid device to decrease maternal mortality from obstetrichemorrhage：a cluster randomized trial[J].PLoS One，2013，8（10）：764-777.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.017

：A

：1009-5519（2015）10-1486-04

2014-12-14）

邓君梦（1990-），女，四川内江人，在读硕士研究生，主要从事围产医学的研究；E-mail：276314484@qq.com。

常淑芳（E-mail：shfch2005@163.com）。