肖 蓉

（重庆医科大学附属儿童医院手术室，重庆400014）

儿童急诊重型颅脑损伤的手术配合与安全隐患防范

肖 蓉

（重庆医科大学附属儿童医院手术室，重庆400014）

对2014年1月至2015年1月该院的272例儿童急诊重型颅脑损伤的手术护理配合程序、要点、经验结果及安全隐患防范措施进行归纳总结。进行此类手术以维持患儿生命、保存和纠正中枢神经系统的重要功能、最大限度地挽救患者生命及降低伤残率及死亡率为主要目的，同时还应防止患儿安全隐患和并发症的发生。手术室护士在整个抢救和手术过程中必须具备良好的应急及反应能力，熟练的技术操作配合能力，较高的安全隐患防范能力，高度的责任感、同情心。在最短的时间内备齐仪器、所用物，配合医生麻醉及手术是确保手术顺利完成，提高治愈率，降低死亡率的关键。

颅脑损伤； 急诊室，医院； 围手术期护理； 儿童； 抢救配合； 安全隐患

儿童颅脑损伤是属于儿童的一种常见儿童伤害，特别是儿童急诊重型颅脑外伤，常导致患者死亡或留下不同程度的后遗症。儿童重型颅脑损伤多由各种原因导致的外伤引起，其次是各种畸形脑血管破裂导致的颅内出血，然后就是脑肿瘤等颅内占位性病变引起的脑损伤。重型颅脑损伤一旦造成，病情危重、临床经过复杂、发展快、并发症多而繁杂、致残率和病死率高。无论哪种原因引起的脑损伤都会导致不同程度的脑出血、脑血肿、脑组织压迫、脑组织损伤、脑水肿、颅内高压等。因此，需要尽早进行手术，开颅止血，清除血肿，颅内占位性病变及组织祛除，减轻脑水肿，去骨瓣减压，颅内压监测装置植入，脑室外引流等手术治疗。尽早确诊、早期手术和对症治疗是确保患儿渡过急性期，降低死亡率和致残率的关键。手术室护士完善术前准备缩短手术时间，积极熟练地配合医生抢救和手术治疗是降低患儿死亡率及伤残率、促进救治成功不可或缺的成员之一。2014年1月至2015年1月本科护士参与成功救治儿童颅脑损伤患者249例，具体手术抢救配合和安全隐患及其防范措施总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例272例，其中男161例，女111例，年龄0～18岁。本组病例致颅脑损伤的原因：各种外伤198例，脑血管破裂自发性脑出血40例，脑肿瘤等占位性病变导致急性脑水肿20例，其他14例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 静脉复合基础麻醉加气管插管全身麻醉。

1.2.2 手术方式 去骨瓣减压，颅内监器测植入。对210例硬膜外、硬膜下血管破裂出血导致血肿的患儿行血肿清除及相应的血管处理，其中并发严重脑损伤的患者清除部分坏死的脑组织。脑肿瘤等颅内占位性病变导致的12例急性颅内压增高者，行占位性组织部分或全切术。酌情去颅骨瓣减压及颅内压检测器的植入，术后均放置引流管。脑室外引流44例，其他6例。

1.3 治疗效果 手术及抢救配合顺利，术中患者无人为造成的抢救不当和意外。术后患者恢复良好249例，病情变化而死亡21例，未愈自动出院2例。

2 手术配合

2.1 术前准备 手术室接到病房急症手术电话，在电脑上提取患者手术通知，初步了解手术方式及患者病历信息，立即通知麻醉医生及组织抢救手术团队。器械护士尽快入手术室给予手术环境及物资的准备。巡回护士到病房访视患者详细了解患者病情严重度、出血部位、颅脑损伤性质，是否有开放性损伤、手术名称、手术体位、患者基本情况及既往史，术前准备情况及具体手术时间等。为抢救及手术做好充分的准备。

2.1.1 环境准备 尽量选择较大的手术室，房间干净整洁，关闭手术间门，开启层流，调节好房间温度、湿度，检查天花灯和无影灯，调节好手术床的高度，准备暖风机。

2.1.2 物品准备 巡回护士准备好体位垫、头架或头圈、绵垫、约束带，双极电凝机器、2个吸引器、血液回收机、颅骨钻机器、水温锅、常用液体等，并检查各种仪器性能是否良好。器械护士准备儿童剖腹包、脑外特殊器械、大敷料包、衣4盆、导尿包、持物罐、灯罩、颅骨钻、双极电凝镊及其导线、头皮夹及其钳、骨蜡、脑外专用薄膜、手术薄膜、止血纱、输液器，刀片（20、11、15号），丝线（4、1、0、3/0），导尿管，5号空针，10号空针，4号皮试针头、吸收性明胶海绵、各型号的带显影线脑棉片、止血材料等各种无菌物品。

2.1.3 术中用药准备 林格液、氯化钠注射液（NS）、万汶（羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液）、勃脉力、20%甘露醇、抗生素等。急性重型颅脑损伤患者有大量出血，常伴低血压，常规做好血液回吸收及大量输血、静脉滴注准备。另外，由于儿童的体温中枢发育不健全，再加上体液及血液的大量丢失及大量液体和药物的静脉滴注，患儿多有低体温甚至体温不升的可能。因此，术中给予患儿充分的保温及加温措施，在保证不破坏药物及血制品治疗效果的前提下给予静脉滴注的液体适当加温处理。

2.2 术中配合

2.2.1 麻醉与体位 重型颅脑损伤的患者由麻醉医生、手术医生、巡回护士一同接患儿入手术室。入手术室后巡回护士采用大型号的留置针选择血管相对粗直、易穿刺、好保管的位置迅速建立2条静脉通道。给患儿导尿、准备齐全各种仪器设备及所用物，密切观察患者血压、脉搏、呼吸、意识和瞳孔的变化，协助麻醉医生进行麻醉、气管插管、行深静脉、动脉穿刺、建立监测系统。麻醉成功后由麻醉医师负责保护好头部与颈部，防止颈部扭伤[2]。手术医生、麻醉医师、护士三方协作，稳妥地将患者头部置于头架（头圈）上，或根据手术切口需要行侧、俯、卧位安置。为预防压疮，预先在头架接触部的头、面部皮贴上防褥疮贴，用3M贴膜将双耳贴住，双眼敷上眼膏并用防水胶布贴好，以防消毒液浸入。术中避免眼睛、耳朵、鼻子、生殖器受压，为患儿摆放好体位后应妥善固定，并整理各种管道和线路，粘贴好电极板。若患者有开放性伤口，要提前准备好清创的用物。

2.2.2 切口定位、手术野消毒、铺巾 巡回护士提供5%聚维酮碘、画线笔，与器械护士一起清点物品、置托盘架、调节无影灯、协助铺单、穿手术衣。配合台上链接各种仪器和管道并调节其适当功能及大小等。器械护士充分准备后立即洗手上台整理无菌台，检查器械性能，协助医生铺巾，连接好吸引器、电刀、双级电凝、电钻、铣刀、吸引器、冲水用输液器等各仪器，提前准备好局部麻醉药、头皮夹、电钻、线据、骨蜡、敷料、各种型号脑棉片等，配合手术快速进颅。

2.2.3 头皮切口浸润、麻醉 沿切口线将皮肤及帽状腱膜层切开并止血巡回护士协助配制局部麻醉药，用输液器连接配有抗生素的生理盐水用于术中冲洗伤口。器械护士传递配有局部麻醉药的注射器、干纱布2张、20号手术刀、有齿镊、血管钳、头皮夹及电凝电刀止血。

2.2.4 游离皮瓣、沿帽状腱膜将皮肤、腱膜钝性和锐性分离、剥离骨膜 巡回护士术中密切观察患者病情变化，检查患者肢体是否处于功能位、敏感部位是否受压；保持各种管道通畅，监督所有人员严格无菌操作。及时补充台上所有物品及抢救物资，按要求调整好各种仪器及其最佳功率，以利于手术顺利快速地进行。及时书写手术相关记录。器械护士传递湿纱布2张、20号手术刀、电刀、止血钳、剥离子、骨蜡。头皮拉钩将皮瓣固定在器械托盘上。皮瓣下面垫一干纱布垫。皮瓣上用生理盐水纱布给予保护性覆盖。

2.2.5 颅骨钻钻孔、铣刀锯开骨瓣器械 护士传递颅骨钻或（大号磨头）用于颅骨钻孔，边钻边用生理盐水浸湿骨孔，骨蜡止血。鼻中隔剥离子刮尽孔内边缘残留的骨屑。换铣刀锯开骨瓣，骨膜剥离器推开骨缘，鼻中隔剥离子将硬脑膜与骨缺损边缘分离，撬开骨瓣。咬骨钳修整不整齐的骨缺损边缘。如血管受损伤用脑棉压迫、电凝止血。吸收性明胶海绵填塞骨缘缝止血。生理盐水（纱布）浸泡骨瓣；开放性颅脑损伤用1%聚维酮碘浸泡骨瓣。

2.2.6 硬脑膜外、硬脑膜下探察及血肿清除 有活动性出血时止血，巡回护士调节双极电凝功率，吸引器吸力减小、酌情提供显微镜、头灯。严密观察患者的病情变化，如血压、心率、尿量等。及时提供台上所需物品。颅内压过高时，遵医嘱及时、快速静脉滴注甘露醇、速尿等脱水剂降颅压，减少脑再灌注损伤。血肿清除后，若颅内压降低、血压下降，则应加快静脉滴注速度，静脉滴注胶体或和血制品补充血容量；确保手术顺利进行。器械护士准备11号尖刀，弯文式钳、小圆针、3/0丝线、细长脑棉、无损伤镊2、小脑压板、换细吸引器头，脑压板舀出血凝快，装入弯盘内。加抗生素的生理盐水冲洗血肿腔，酌情提供大小合适的脑棉、双极电凝、各种止血材料。

2.2.7 安置颅内压监测装置，关硬脑膜 颅骨钉或钛帽固定颅骨；缝合骨膜、头皮，包扎伤口器械护士准备颅内压监测装置系统、颅骨钉或钛帽、8号引流管做硬膜（下）外引流。提供无损伤镊、小圆针0号丝线缝合骨膜，5-0可吸收线缝合头皮，或是7×17的圆针0号丝线缝皮下，7×17的三角针0号线缝头皮。1%聚维酮碘纱布消毒缝合口，含抗生素的生理盐水擦拭血迹。术毕用无菌干纱布配合术者包扎伤口。手术结束。

2.2.8 术后护送协助麻醉医生为患儿复苏，密切观察生命体征的变化 搬运患儿过床时，麻醉、手术医生、护士动作必须轻稳并且协同一致，麻醉医生负责患儿头部及呼吸管道的保护，防止颈部扭转、震动和呼吸管道的脱落；护士负责各种管道的保护及防止再损伤的发生。整理患儿衣物，清洁伤口以外的血迹及污渍，检查有无压疮及灼伤的发生，妥善安置各种管道及监护导线后安全转运患儿。期间注意给患儿保暖，保持各种管道的通畅及完好有效及氧气的供应。与重症监护病房、麻醉复苏室或病房做好交接工作。

3 安全隐患及其防范措施

3.1 接错患儿的危险 与患儿意识不清、家属紧张等有关。为防止接错患者，应严格执行对制度：接患者时对照手术申请单，与病房交接护士、家属共同核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、麻醉方式、所带物品及药品。腕带、病历、手术申请单与患者一致时方可接患者。入室前再次与家属核对，入室后麻醉前手术护士、麻醉师、手术医生再次核对无误后方可执行麻醉。

3.2 防止患儿窒息 当病情突然，时间紧迫，患者未能按常规禁饮、禁食和术前准备；颅内压高引起呕吐，且年龄越小恶心、呕吐的发生率越大[1]；再加上重型颅脑损伤患者昏迷时咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物增多，合并脑积液漏或活动性出血时，易造成患者气管阻塞有关；也与舌根后坠阻碍呼吸有关。护理人员应使患儿头偏向一侧，及时吸除口鼻腔及气管内的呕吐物和分泌物。若患儿舌根后坠应将其下颌托起打开呼吸道，并协助麻醉医师快速给予气管插管，维持有效的气体交换，避免因呼吸抑制时间过长造成患儿脑缺氧而影响神经功能[2]。

3.3 防止坠床、自伤、误伤等再次伤害 其与患儿意识不清、烦躁、精神紧张等症状有关；从患儿交给手术室人员开始到患儿交给下一个护理团队前此手术团队要做到无间隙守护患儿，必要时用约束带将患儿适当固定并严密观察受压部位和病情变化。严禁护理人员各自忙于准备工作而无人看守、监护患儿的情况发生。手术结束后不要急于松开约束带，以免患儿躁动导致坠床、摔伤、碰伤、自伤等意外发生。

3.4 防止错误输血、用药的发生 与术中突然大出血时要求短时间内大量快速输血、静脉滴注，匆忙中容易出错有关。严格遵守“三查七对”和输血、静脉滴注查对制度，做到紧张有序、训练有素。术中执行口头医嘱时必须再复述一遍方可执行，用过的空安瓿和血袋、输液袋保留至手术结束核查无误后分类处置。

3.5 防止异物遗留颅腔 其与术中使用脑棉片、缝针、敷料多，手术节奏快，精神高度紧张有关。因此，手术人员应严格遵守物品清点查对制度：于手术开始前、关闭硬脑膜前、关闭硬脑膜后、关颅后，器械护士与巡回护士都应共同认真清点并记录手术台上所有用物，术中增减物品也要及时、准确清点记录，以免异物遗留颅腔。

3.6 防止压疮 其与患儿肌肤娇嫩、手术需要特殊体位有关。其防范在于注意安置体位时在保证充分暴露手术部位的同时保持患者安全、舒适；在骨隆起处和摩擦较大的部位贴压疮贴和衬以棉垫及硅胶垫。俯卧位时在胸腹部下方放置俯卧垫及软棉垫，俯卧垫及软棉垫间留一定空间，以便暴露胸、腹及会阴部，有利于患者呼吸及会阴不被压伤；小腿垫高，使足尖自然下垂。

3.7 防止电灼伤、烧伤 其与术中频繁使用电刀、负极板安放不妥当、电刀性能不良、消毒液浓度不当有关。术中巡回护士应注意双极电凝功率的调节，避免调节不当，引起脑组织不可逆的损害；负极板紧密粘贴于平整、肌肉丰富处，确保电刀性能良好；患者肢体禁止接触金属物品，术中不用时应将电刀妥善置于台上储物袋内，防止发生意外损伤。患者眼睛内涂红霉素眼膏，3M敷片覆盖眼部，防止消毒液流入眼睛损伤眼角膜，无菌棉球填塞耳外孔，预防消毒液流入外耳道[3]。

3.8 防止继发感染 其与清创不彻底、无菌观念不强、手术时间长有关。所有手术人员均需严格执行无菌操作，控制手术参观人员数量，减少人员走动，限制其活动范围，保证层流正压净化空气，尽量减少患儿术后感染的发生。术前物资准备充分及术中熟练配合，使手术不受人为因素的干扰，尽可能地缩短手术时间，及时、准确地使用抗生素。开放性颅脑损伤应尽早彻底清创，行硬脑膜修补术，凹陷性粉碎性骨折经严格清创处理整复后可一期植入，恢复效果大多满意[4]。巡回护士提前备好无菌软毛刷、肥皂液、过氧化氢溶液、大量消毒液、氯化钠注射液等。

3.9 加强医务人员的自身防护 急诊手术常未能术前检测出肝炎、艾滋病和梅毒等免疫全项；又因抢救患儿时时间紧迫没及时戴手套，或不小心锐器刺伤而接触患儿的血液、体液等导致感染。所有急诊均按感染手术对待：操作时小心谨慎，防止锐器损伤；静脉滴注、接触患者的血液、体液、呕吐物时都必须戴上手套。

总之，重型颅脑损伤患儿几乎都会有头脑混沌、昏迷不醒、颅内压高、呼吸道阻塞等症状[5]，且病情重而复杂，变化迅速。对已经出现脑疝的患儿，更应力争在30min或最迟1 h以内将血肿清除或去颅骨瓣减压[6]。作为手术室护士在抢救过程中，应做到忙而不乱、分秒必争，与麻醉医师、手术医生默契配合，严密监测患者意识、瞳孔及生命体征的变化，及时作出正确的判断，为诊断和治疗提供重要的依据，这是抢救必不可少的条件，也是降低病死率和伤残率的重要措施[6]。同时还要防止患儿误伤、误吸等安全隐患和并发症的发生。所以，手术室的护士必须要有良好的心理素质、娴熟的技艺及较强的责任心，并且有较强的应急能力和快速反应能力[7]。充分的术前准备及术中配合使手术不受人为因素的干扰，既可缩短手术时间确保抢救成功率，也可减轻护理强度，也是手术室护理质量的重要体现。手术室护士的这些素质和能力是大家在平时通过各种形式的业务学习、各种专业技术操作和全面系统地掌握相关学科知识的总和。

[1]冯洪超，杨建军，王玉峰，等.儿童脑外伤特点[J].河南实用神经疾病杂志，2000，3（1）：43.

[2]建平.重型颅脑损伤患者常见并发症的分析及护理[J].实用护理杂志，2003，38（6）：436.

[3]林丽芬.急诊颅脑损伤手术的抢救配合与安全隐患防范[J].全科护理，2014，11（12）：32.

[4]夏佐中，梁平，李映良，等.小儿急性外伤性开放性颅脑损伤的新方法[J].中华神经外科杂志，1998，14（5）：316-318.

[5]尹卫国.重型颅脑损伤急诊手术麻醉探析[J].中国卫生产业，2013，10（1）：170.

[6]孟继红，重型颅脑损伤在手术室的急救护理[J].右江医学，2012，40（4）：1003-1383

[7]隆巧芳.颅脑损伤急诊手术配合与体会[J].当代护士，2013（12）：1006-6411.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.053

：B

：1009-5519（2015）10-1567-03

2015-01-30）

肖蓉（1982-），女，重庆人，护师，主要从事手术室护理工作；E-mail：abcde272007@vip.qq.com。