汶川特大地震伤员紧急救护的启示

丁小萍，乔安花，李舒玲，卢根娣

(第二军医大学长征医院 护理部，上海 200003)

2008年“5·12”汶川大地震是我国建国以来发生的史无前例的特大地震。地震发生后，笔者和其他医疗队员一起奋战在汶川抗震救灾的第一线40多天。在灾区极其恶劣的条件下，医疗队员克服了种种艰难险阻，先后救治伤员907人，开展各类手术257例，救治的伤员无一例死亡、无一例差错，创造了许多生命奇迹。为此，笔者通过亲身经历，思考与探讨今后遭遇类似特大地震后开展早期紧急救护方面的有关问题，旨在为挽救伤员生命、提高救治成功率提供参考。

1特大地震早期伤员紧急救护的难点

1.1地震的毁灭性和突发性难以预测由于目前现有地震预报水平较低，地震的发生出其不意，造成的损害非常巨大。道路、桥梁、生活设施、医疗资源(包括医院和人员)全都遭受到重大破坏。在抗震救灾第一线，每日上百次余震、狂风肆虐，常有堰塞湖溃堤紧急泄洪的消息，时时危在旦夕、处处突现险境。

1.2伤情的严重性和复杂性难以预估由于特大地震的毁灭性和突发性的特点，地震伤员往往成批到达，伤员的伤势紧急、危重、变化快，其严重性和复杂性难以预估。笔者所在医疗队是震后黄金时间(即震后72 h内)到达灾区，当时救治区躺满了五六百名各类伤员，不时还有成批伤员送达。伤员之多、伤情之复杂很难估计。

1.3救治的危险性和困难性难以预计由于地震的破坏性，灾区倒塌房屋多、危楼多，可选择救治的场所很少；由于伤员太多，清洗液、消毒液和敷料短缺，加之停电、断水，清创、手术所需的器械和敷料无法灭菌消毒，因此清创、手术救治也非常困难。

1.4环境的艰苦性和无序性难以预料由于特大地震的影响，余震频繁不断，伤员们和医疗队员的居住环境十分险恶，生活非常艰苦，不少伤员只能卧在木板上，医疗队员常常只能和衣席地而卧，遭受蚊叮虫咬、狂风暴雨的袭击。

2特大地震早期紧急救护后的启示

汶川特大地震的毁灭性、灾难性极大，人员伤亡惨重、损失巨大。在灾难发生时，伤员若能获得早期有效的紧急救护，特别是伤员受伤后的黄金72 h内，对挽救其生命具有极大意义。迅速、及时、准确、有效地开展早期的紧急救护，包括快速的伤情评估、检伤分类、标志醒目、划区分组、优化流程等，对成功救治更多伤员的生命至关重要。

2.1应对难以预测的突发灾情临震预测是地震预报的最大难点，也是地震预报能否发出的瓶颈[1]。面对突然发生并难以预测的地震，医疗队仅靠不怕牺牲、勇敢向前是不够的，当地震发生后，如何减少损失，保证群众和战友的安全，是需要考虑的重点：

2.1.1畅通信息，实现五化汶川特大地震后，来自全国、全军的医疗救援队相继抵达灾区，由于信息化程度不高、通讯装备缺乏和没有形成自成体系、抗干扰的通讯网络，导致了医疗队出现了“三难”的“短板效应”[2]，即医疗队与指挥部联系困难、队与队之间联络困难、了解灾区和需求困难。因此建议：(1)信息化的建设刻不容缓；(2)保证畅通的信息网络；(3)实现五化：病情采集自动化；信息录入简捷化；信息储存电子化；信息传输网络化；前沿救治可视化[3-5]。

2.1.2科学组织，完善预案“凡事预则立，不预则废”。科学预案是救治的关键，因此必须遵循服从命令、科学组织、灵活机动、因地制宜的方针，完善相应的预案，如伤员救护、伤员转移、医疗巡诊、卫生防疫、医疗保障、心理援助及灾后重建等，并有计划组织培训和演练。

2.2应对难以判断的复杂伤情

2.2.1迅速评估,快速分类特大地震发生后的紧急救治(护)的关键是早期能否对伤情进行正确的评估[5]。通过参加汶川地震早期紧急救护后，梳理伤情评估步骤如下：当有大批伤员到达救治站时，应首先对所有伤员的病情迅速评估。按照 A、B、C、D、E、F的顺序评估每一位伤员，即A为呼吸道(airway)，判断呼吸道是否通畅，有无梗阻；B为呼吸(breathing)，观察呼吸频率和节律，注意有无张力性气胸和连枷胸；C为循环(circulation)，评估有无活动性大出血并测量血压、脉搏，如现场伤员众多来不及逐一测量血压时可采取下述方法估测血压，即触摸桡动脉、股动脉或者颈动脉搏动，有搏动收缩压至少为75、70、60mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；D为神经系统障碍(nervous system obstacle)，确定意识状态，观察瞳孔大小和有无肢体瘫痪；E为暴露(exposure)受伤部位，尽量充分显露伤员各部位以发现重要损伤；F为装饰(facing)分类标记，根据不同的伤情分别粘贴红、黄、绿、黑标志。此外，设计伤情初步评估单(见表1)，对伤员伤情的综合判断具有重要意义。针对大规模灾害的伤亡，快速分类救治可以降低伤亡率，挽救更多生命[7]。有关伤情的分类，国内外报道[8-10]的方法很多，常用的分类方法有START分类法、Care flight分类法、修正的创伤评估法、分类核查登记和国际红十字会分类法等等[7，9]，START和Care flight分类法所需的时间分别是60 s和15 s。研究[8]表明，START和Care flight分类法比其他分类法判别效果好。大规模灾害伤员的分类方法主要有2种，即初级分类和二次分类，初级分类是决定伤员后送和转运到确定医疗点的优先顺序；二次分类是决定伤员在医院或等待转运的临时点接受救治的优先顺序。目前，文献报道的地震伤员分类方法均是二次分类。汶川特大地震发生后，笔者所在医疗队到达四川救援现场时，为抢时间争速度抢救伤员，简化了分类方法，具体做法是将伤员分为3类：一类为立即救治类，即随时都有生命危险的伤员；二类为紧急救治类，2～4 h内不会有生命危险的伤员；三类为延迟救治类，多为中度和轻度伤员[11]。

表1　伤情初步评估单

填写说明：

A呼吸道,打“√”；B呼吸，节律填①齐、②不齐；C循环，填测量数值；

D神经系统，神志填①清楚、②嗜睡、③浅昏迷、④深昏迷， 瞳孔填①灵敏、②迟钝、③消失；

E受伤部位，在图中标出并注明；

F分类标志，蓝—轻伤、黄—中伤、红—重伤、黑—死亡，分类标记分别粘贴于评估单上和伤员的左胸前。

签字：接诊医生评估护士

2.2.2标志醒目,有序分流以往在我军历次作战战伤救治工作中按伤势将伤员划分为轻伤、中等伤和重伤3类，这种划分法具有可操作性，但对伤势的判断主要是依据救治人员的经验，不同的救治伤员对同一个伤员伤势的判断可能得出不同结论[6]。由Antony等[12]最早提出的分级方法[13]：红色/紧急(1级)，生命极度危险但可以存活的伤员，需立即或数小时内得到治疗；黄色/延迟(优先2级)，生命不处于极度危险，生命体征平稳的重伤员；绿色/轻微(优先3级)，需要一般治疗，暂时不需手术的轻伤员。黑色/期待(没有优先级)，不能挽回生命者，最后处理。根据以往有关文献[8]分类标记方法及Baker图型标记方法[13]，在救治(护)中可采用以下方法：(1)设计使用颜色+图型的标志(轻度伤为绿色椭圆形，中度伤为黄色方形，重度伤为红色菱形，死亡为黑色斜十字形)，其优点是不仅便于伤情分类，而且便于夜间或光线不足的条件下准确分辨出分类结果。(2)建立与颜色图型标志相一致的救治通道，并在地面以箭头形明显标注，即红色为紧急通道(对开放性损伤伴大出血、休克、严重颅脑外伤、胸腹部外伤、生命体征不稳定，需紧急手术的危重伤员)；黄色为救治通道；绿色为医疗通道；黑色为太平通道。根据伤员需救治(护)的先后顺序，按标志快速有序分流，有利争分夺秒的救治(护)。

2.3应对简陋条件下的紧急施救

2.3.1划区分组,绘示意图特大地震发生后，场面非常混乱，因此建议第一时间内寻找到开阔地，如学校操场、医院广场等，规划区域，分组展开，搭建帐篷，绘制示意图(图1)下发各组。可根据救治需要分为以下小组：(1)现场指挥中心，主要负责接受命令、指挥、协调、收集、反馈等；(2)检伤分类组，主要负责迅速评估、快速分类、醒目标志、有序分流；(3)麻醉手术组，主要负责清创、手术；(4)紧急救护组，类似医院ICU，主要收治危重症伤员；(5)各科救治组，包括骨科、颅脑外科、胸外科、普外科、颌面外科、妇产科；(6)普通医疗组，主要收治没有生命危险，尚无分类的伤员；(7)后勤保障组：主要负责医疗队员的衣、食、起居、保健。

图1　划区分组示意图

2.3.2优化流程,提高效率到达地震救治区后，为了提高紧急救护的成功率及救治伤员的工作效率，当务之急必须制定早期紧急救护的工作优化流程[11],并在救治中按实际情况不断修订和优化，合理的工作流程对救治伤员起到事倍功半的效果(图2)。

图2　早期紧急救护的工作流程

2.4应对震后无序的艰苦环境

2.4.1人员装备,不可分离汶川特大地震后，各地、各军区医疗队短时间紧急出发。由于飞机数量不多及协调不完善，造成运力紧张，部分医疗队实行了人员装备分离，分次运输。由于空中运输繁忙，飞机的调派、机场接受飞机起降的能力有限，导致许多运输装备的飞机与运送队员的飞机不在同一机场降落，加上通讯不便，使得医疗队到达指定地点后找不到自己的装备，影响医疗队开进、展开及早期救治，因此建议今后再遇灾情，运送原则必须坚持人装一体化原则[2]。

2.4.2因地制宜,克服艰苦汶川抗震救灾由于任务的突然性和紧迫性，整个救援工作是边行动边展开，由于前方情况不明、目的地不明，给队员们的生活保障带来极大困难。灾区生活非常艰苦，余震频繁时只能和衣席地而卧，背囊随身携带。通过赴川抗震救灾后思考并建议：(1)军用背囊：备有野战必需品和部分生活用品(非食品类)，物品要体积小，重量轻；(2)生活物资：不能忽略跨季物品配备；(3)设备配备：有必要配备发电机和饮水净化器。

3展望

中国是世界上地震灾害最严重的国家之一，7%的国土面积承受了全世界33%的灾害性地震。据统计[14]，我国发生的灾害性地震次数占同期全球的66%。相关部门应尽快研究救治成批伤员的便携式通讯设备、快捷灵敏的电子标记系统、轻巧先进的医疗器械和生活用品装备，对救护人员提供专业培训和模拟演练，提高救治成功率。

【 关键词 】汶川地震； 伤员； 救护；启示

【 参考文献 】

[1] 郭增建,郭安宁,张炜超.甘肃岷县漳县6.6级地震发生日期的触发因素分析及对短临预测方法的思考[J].地震工程学报,2013,35(3):413-418.

[2] 苏均平,李堂林,李晓光.“5.12”抗震救灾工作对军队机动卫勤分队建设的启示[J].解放军医院管理杂志，2008,15(6):506-507.

[3] 郭琪,曹文献,吴志成.电子伤票研究进展[J].东南国防医药,2007,9(5):398-400.

[4] 陈琳,贺祯.浅析发展“电子伤票”的必要性及优越性[J].解放军医院管理杂志,2006,13(2):117-118.

[5] 贺祯,陈文亮.伤票相关研究[J].人民军医,2008,51(2):65-66.

[6] 钱丹.地震创伤现场救护进展护理实践与研究[J].护理实践与研究,2012,9(9):119-121.

[7] Pesik N,Keim M E,Iserson K V.Terrorism and the ethics of emergency medical care[J].Ann Emerg Med,2001,37(6):642-646.

[8] 王凌,李静,李幼平.大规模伤亡事件伤员分类的系统评价[J].中国循证医学杂志,2008,8(7):469-476.

[9] 张静.护士在大批伤亡事件中参与伤员分类工作的可行性思考[J].护理管理杂志,2003,3(5):6-8.

[10]Iserson K V,Moskop J C.Triage in medicine(part I):Concept,historyand types[J].Ann Emerg Med,2007,49(3):275-281.

[11]丁小萍,于冬梅,李舒玲.地震伤员的早期紧急救护[J].解放军护理杂志，2009,26(1B):70-71.

[12]Nocera A,Garner A.An Australian mass casualty incident triage system for the future based upon triage mistakes of the past:The Homebush Triage Standard[J].Aust N Z J Surg,1999,69(8):603-608．

[13]Baker M S.Creating order from chaos(Part I):Triage,initial care,and tactical considerations in mass casualty and disaster response[J].Mil Med,2007,172(3):232-236.

[14]李卫平.1996-2003年全世界灾害地震统计分析[J].华北地震科学,2005,23(2):54-64.

(本文编辑：沈园园)

·技术与方法·

【 文章编号 】1008-9993(2015)03-0064-04

【 中图分类号 】R472.2

【 文献标志码 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.03.022

【 通信作者 】卢根娣，E-mail:lugd2006@sina.com

【 作者简介 】丁小萍，本科，副主任护师，主要从事血液病护理及管理工作

【 收稿日期 】2014-05-24【 修回日期 】2014-10-03