安徽省新农合可持续发展的SWOT模型分析

2015-02-15李胜男周德水

宿州学院学报 2015年12期

关键词：卫生室新农安徽省

李胜男，周德水

安徽财经大学财政与公共管理学院，安徽蚌埠，233000

安徽省新农合可持续发展的SWOT模型分析

李胜男，周德水

安徽财经大学财政与公共管理学院，安徽蚌埠，233000

根据安徽省统计年鉴数据，运用SWOT模型分析了新农合可持续发展过程中面临的优势、劣势、机遇和挑战。研究发现，新农合既有农村三级医疗卫生服务体系以及参合率持续增长的优势，又存在着基金透支风险、住院和门诊补偿比例偏低、农村基层医疗服务水平较低的劣势；既拥有经济实力不断提高、政府支持力度加大、大病保险补偿标准进一步提高、实行复合支付方式等大好机遇，又面临流动人口的不断增加、村卫生室门诊统筹管理不健全以及骗保的挑战。基于此，提出了建立健全基金风险控制机制，提高村卫生室门诊统筹管理水平，打击套保骗保，建立新农合及时结算信息系统，以促进新农合制度的可持续发展等建议。

新农合；SWOT模型；大病保险；门诊统筹

1 问题的提出

新型农村合作医疗制度(简称新农合)是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济组织。安徽省从2003年开始进行新农合建设试点工作，到2013年末，安徽省的参保人数为5 149.60万人，参合率达到100.6%，有效缓解了农民无钱治病、因病致贫问题。因此，研究现阶段安徽省新型农村合作医疗制度对提升安徽省农村居民健康水平和促进城乡医疗服务均等化具有重要的意义。

近年来，随着新农合参合人数的不断增加，国内学者关于新农合可持续发展问题的研究也越来越丰富。李亚青、杜毅和王孔敬及孙淑云和柴志凯[1-3]认为，社会医疗保险制度的可持续发展需要发挥政府的主导性作用，政府的财政支持是社会医疗保险可持续发展的制度保证。苏春江和秦立建、孙群、顾昕和方黎明[4-6]指出，新农合的核心是筹资问题，稳定有效的筹资机制是促进新农合可持续发展的关键，新农合发展过程中，较低的筹资水平和筹资机制的不合理阻碍了新农合的进一步发展。王洪春和张占平、李瑞峰等以及杨昕和胡苏云都认为[7-9]，政策制定的公平性、医疗费用的补偿比例和医疗服务质量是制约新农合可持续发展的重要因素。

在新农合研究中，以往文献较多地关注个别或几个因素对新农合可持续发展的影响，而缺乏对新农合的优势、劣势、机遇和挑战进行综合性的分析。本文运用SWOT分析法，综合研究新农合的优势、劣势、机遇和挑战，再根据新农合发展的优势、劣势、机遇和挑战，提出促进新农合可持续发展的对策建议。优势(strength)—劣势(weakness)—机会(opportunity)—威胁(threat)模型(SWOT模型)是企业进行项目开发，进行重大投资决策的系统分析方法。SWOT模型最初是由安德鲁斯在他的《企业战略概念》一书中提出来的，而后由国内外许多学者加以完善。在复杂的战略环境下，运用SWOT分析法可以更好地作出战略决策。现阶段，SWOT分析法已被广泛应用于企业战略的各领域，但是还没有应用于医疗领域。分析新农合自身的优劣势、所处的外部环境，对于研究新农合的可持续发展具有重要的现实意义和指导意义。本文旨在把SWOT分析法用于医疗领域，并对该模型做出新的解释，分析新农合可持续发展面临的机遇和挑战，进而提出对策建议，以促进安徽省新农合的可持续发展。

2 新型农村合作医疗制度SWOT分析

基于SWOT模型的安徽省新农合制度的分析，就是对安徽省新农合的优势、劣势、机会、威胁因素进行综合分析，把安徽省新农合内部的资源与发展优势、外部威胁和生存机遇有机结合起来，熟知安徽省新农合在发展过程中面临的问题和困难，了解其机会和挑战，从而构建安徽省新农合可持续发展的SWOT矩阵。以此矩阵可以清晰地看出安徽省新农合发展哪些是对发展有利的、值得发扬的因素,哪些是对发展不利的、应该避免的东西。从而依靠S—0、S一T、W—0和W—T策略，在战略层面加以调整，重组资源或改变措施，以促进安徽省新农合的可持续发展，达到预期的目标。

2.1 优势(S)

2.1.1 大病保险补偿标准进一步提高、覆盖范围进一步扩大

大病补偿是指参合农民如果患上重大疾病，在经过新农合报销之后，自付费用还是超过大病保险起付线，可以享受二次报销待遇，目前可报销比率高达85%。新农合大病保险资金来源于新农合基金，按照每年每人15元从中提取，而参合农民自己不需要再出钱，充分考虑了农民的经济压力。大病保险在进行报销补偿时总共分为5段，费用从0～15万元以上，为了缓解新农合基金压力，省外进行报销时要低于在省内报销5%。随着筹资标准的提高，省内医疗机构对大病医疗补偿的费用在原来的补偿比例中提高了5%，这进一步减轻了农民的负担，也是解决农民“因病致贫”现象的有效途径。

2013年6月，新农合大病试点工作首先在11个县中进行的。2014年，又增加至66个试点地区，2015年又增加了肥东县、无为县、怀远县等19个试点地区，占新农合统筹地区的100%。大病保险全覆盖的实现，意味着只要在参合农民满足大病保险报销条件时都能够有机会进行二次报销，这大大提高了农民参合的积极性，稳定了新农合的参合率，也为参合农民实现了最大的优惠。

2.1.2 实行多种付费方式结合的复合支付方式

2011年7月，安徽省全面启动新农合按病种付费试点，但是按病种付费在短期内很难覆盖大量病种，甚至不可能覆盖全部病种。2012年，安徽省推进多元复合支付方式改革，努力实现支付方式改革全覆盖。复合支付方式是指以按病种付费为基础，推进住院总额预算管理，尝试住院按床日付费等比较科学的付费方式。2015年，在进一步推进新农合支付方式改革中，以提高按病种付费执行率为目标，在按病种付费方式改革的地区，将病种范围扩大到30～50种，使农民在更大的范围内得到保障。推进新农合支付方式改革，能有效地发挥其补偿和控费的双重作用，对于“保基本、强基层”，提升县级医院服务能力，缓解农村群众看病难、看病贵有重要意义。

2.1.3 农民的参合率持续增长

安徽省从2003年开始进行“新农合”试点工作，此后逐步增加新农合试点县域，到2008年实现了新农合全覆盖，参保人数为4 523.9万人，参合率达90.2%。随着政府积极引导以及参合农民得到真正的实惠，参合人数也不断的增加，到2012年，新农合的参保人数达到5 043.8万人，参合率高达99.5%，已经基本实现了统筹地区所有农民都参保。2013年参保人数还在不断地增加，参合率达到100.6%(表1)。这说明安徽省已经把流动到安徽省的流动人口也纳入到新农合的保障范围，充分考虑了流动人口可能面临着更多的身体不健康风险，为流动人口提供了有效保障。农民积极参加新农合，是新农合可持续发展的前提，参合率的持续增长，为新农合的健康发展奠定了基础，是一种“强”持续。

表1 安徽省近几年的参合情况

2.2 劣势(W)

2.2.1 新农合基金存在透支风险

新农合基金本着收支相抵、略有结余的原则，但是目前大部分地区还没有建立持续稳定的筹资机制，新农合筹资水平整体上偏低，并且随着2014年度参合农民医疗需求继续释放，医药费用继续上涨，县域外就诊患者比例居高不下，安徽省新农合基金使用过快，部分统筹地区已经出现透支风险。2013年底，新农合基金总额由2010年的806 507.7万元增加到2 326 102.6万元，当年筹集基金数额由2010年的721 087.9万元增加到1 895 768.1万元，增长率为162.90%，基金支出总额由2010年的632 122.3万元增加至1 775 727.8万元，增长率为180.92%(表2)。总体上，新农合基金的当年筹集基金增长率低于当年基金支出的增长率，支出增长率大于筹集增长率，新农合面临着基金透支的风险。

2.2.2 新农合住院和门诊补偿比例偏低

农村三级卫生医疗服务网络是根据我国的基本国情专门服务于广大农村人口而建立的医疗服务平台，主要由县(市)级医疗机构、乡镇卫生院以及村卫生室所构成。安徽省定点医疗机构可分为五类：乡镇一级医院、县级一二级医院、城市一二级医院、城市三级医院、被处罚的医院，其住院费在起付线以上可报销的比例依次为：90%、85%、80%、75%、55%。五保户住院补偿不设起付线。普通门诊补偿最高可达50%。安徽省的医疗优质资源大多集中在市县区域内，农民患有疑难杂症时，就趋向于向县级、市级甚至于跨省就医，可新农合的补偿比例会随着层级的增加而降低，医疗费用的增加、补偿比例的降低就不能满足农民的基本医疗需求，也不能从根本上解决农民看病就医的难题，因此，很难保证新农合的可持续发展。

表2 近几年安徽省新农合基金收支状况

2.2.3 农村基层医疗服务水平较低

由于卫生资源配置极不平衡，大型的医疗设备、优秀的人才、先进的技术大都集中在县级以上的医疗机构中。农村基层医疗服务机构既没有先进的医疗技术，也没有优秀的卫生人员，据统计，2013年安徽省农村居民每千人医疗机构床位数为2.52张、每千人卫生技术人员为2.63人、每千人职业助理医师为1.10人、每千人注册护士为0.91人，农村的医疗服务水平极度不能满足农民的需求。

2.3 机会(O)

2.3.1 经济实力不断提高

近年来，安徽省的经济发展水平不断提高，截至2014年年底，全省生产总值(GDP)达20 848.8亿元，比上年增加9.2%。2003年，第一产业占生产总值的19.10%，2014年，第一产业占生产总值的11.47%，第一产业在生产总值的比重越来越小。2014年，安徽省人均GDP为34 427元，比上年增加2 462元。随着安徽省经济的发展，由农业支持工业的模式也转变成了工业反哺农业、城市回馈农村的局面，人们也从过去只注重温饱生存问题，转变为更加关注健康保障。在此背景下，安徽省新农合制度的建设和发展有了更加坚实可靠的经济基础。

2.3.2 政府的大力支持

随着经济实力的增长，政府对民生建设越加关注，社会和谐发展被提上日程，在构建和谐社会中，“三农”问题成为重中之重。对此，安徽省开始进行新农合的试点工作，制定和推出了一系列支持新农合建设的政策性文件。十八大报告中明确指出，保障和改善民生是加强社会建设的基础，要多为百姓谋利，多解决百姓的忧愁，解决好人民最关心的利益问题，在病有所医的问题上持续取得新进展，努力让人民过上更好生活。在新农合的建设中，政府成为制度建设的主要参与者，特别是在财政方面，政府的财政补助更是承担了关键责任[10]。

2.3.3 良好的农村卫生服务体系

医疗服务体系的不断完善是新农合持续健康发展的必要保障。据安徽省统计局统计，截至2013年，医疗卫生机构人员数从2000年的188 278人增加至353 835人，卫生技术人员也从153 808人增加到253 549人，床位也从2005年的82 224张增加至171 508张。总体来说，安徽省卫生资源总量在不断增加，医疗卫生人员逐渐专业化，人员素质不断优化，基层医疗机构体系逐步完善，城乡居民的公共服务均等化水平有了显著提高，基本药物制度基本建成，这些都为新农合的持续发展提供了良好机遇。

2.4 威胁(T)

2.4.1 流动人口的不断增加

城镇化是我国现代化建设的重要目标之一，近年来，安徽省各地也把城镇化发展作为重要战略目标之一。随着城镇化的不断推进，失地农民越来越多，如何合理安置失地农民也成为关注的重点。失地农民失去了赖以生存的土地，开始不断地涌进城市，寻求生存的门路。进城务工的农民一般参加的是新农合，安徽省新农合坚持属地性原则，省内异地报销还没有完全实现，跨省报销还只是处于试点阶段，导致了这些农民就医和报销存在诸多不便。由于进城务工的农民的工伤保险还不健全，也给新农合的发展提出了极大的挑战。

2.4.2 村卫生室的门诊统筹管理不健全

目前，村卫生室是农村三级医疗预防保健网的重要组成部分，将村卫生室纳入门诊统筹范围是新农合对参保农民更多的保障措施之一，也是提高和巩固参合率的重要手段之一。安徽省村卫生室的医疗服务水平有了较大提高，目前，安徽省农村卫生医疗机构为15 310个，村办卫生机构数为7 823个，乡村医生有48 365人，乡村卫生员有3 275人。村卫生室是农村卫生服务体系的网底，承担了近70%的门诊任务，由于村卫生室的门诊统筹管理不健全，为了能更快地体现病情的康复，医生滥用抗生素、激素和滥输液时有发生，这给居民健康造成了极大的、长期的、隐患性危害；有些村卫生室人员私自进药卖药，变相套取国家医改补助资金，使新农合基金处于风险之中；制度的不健全和相关人员监管的不到位，造成门诊补偿方案不规范和报销程序不合理。

2.4.3 骗保现象时有发生

新农合的有效补偿为生病就诊者减轻了很大的负担，但是安徽省新农合信息未实现共享，导致外地医疗机构的票据真伪难辨，再加上审核人员的审核能力的欠缺，跨省即时结算渠道的不畅通以及人们法律意识的不健全，报销补偿手续的愈加简化，流动人口的居高不下，部分参合人员通过伪造假票据(假病历)套取新农合补偿款，甚至有些已经形成诈骗团体形成利益链条，导致了不法分子骗取新农合基金现象时有发生。对此政府一定要严惩，加大政府监督与监管力度。

2.5 SWOT矩阵的构建

安徽省新农合既有大病补偿标准进一步提高等优势，也有基金存在透支风险等劣势；既有经济发展水平不断提高等机遇，又有流动人口不断增加等挑战。将各影响因素综合分析，建立SWOT矩阵，如表3所示。

表3 SWOT矩阵

将安徽省新农合制度的四个方面因素进行综合分析，充分利用新农合自身的优势，克服自己的弱点，把握外部有利环境，回避不利因素，构建出合理科学的政策建议，从而促进安徽省新农合的持续稳定的发展。

3 完善新农合的对策

3.1 建立健全新农合基金风险控制机制(S-O战略)

3.1.1 引导患者县域内就医

建立“县域联体医院”，是将一个区域的医疗资源整合在一起，主要是由一两家公立医院联合二级医院以及基层医疗机构组成，在这个联合域内，部分专家坐诊于基层医疗机构，对医疗设备进行统一管理使用，引导居民就近就医。对于患者就诊实行分级，一般常见病应在乡镇卫生室治疗；轻度疑难病种应该由县级以上的专家指挥治疗；疑难杂症应该就诊于县级医院。对于由村卫生室或乡镇卫生院转来的病人，县级医院应优先安排入院。通过合理分流患者就医，有利于新农合基金不会由于过分集中就医而产生透支风险。

3.1.2 控制三费过快增长

应该严格按照《通知》，将三费增长控制在一定比率内，还可以将三费增长的幅度作为衡量医疗机构考核的指标之一，使医疗机构能够认清自己的职责。对于没有按照《通知》将“三费”控制在一定比率之内的医疗机构，应该给予惩戒。对于进行“三费”控制的医疗机构应该严格按照目录内的药物使用，减少特效、进口药物的使用，减少不必要、不合理的检查，降低医药费用，从而使不合理的开支最小化，降低新农合基金透支风险。

3.2 健全村卫生室门诊统筹管理(W-O战略)

3.2.1 控制新农合基金对村卫生室门诊药品报销的预算额度

建立新农合信息系统与村卫生室药品进出管理信息系统相衔接的信息平台，使药品的使用完全处于监控之中，杜绝不合理使用药物现象的发生。各地区在核定村卫生室门诊总额预算时，应严格按照安徽省卫计委就规范村卫生室门诊统筹管理的通知进行计算，如若不是按照此通知进行预算，则不应由新农合基金给予补偿，则应由村卫生室自己承担。

3.2.2 严控“三素一汤”的不合理使用

虽然“三素一汤*“三素一汤”是网络新词，三素指的是抗生素、激素和维生素，一汤指的是葡萄糖注射液。患者看病就医时，“三素一汤”已普遍使用，尤其是乡镇和村级医疗机构，“三素一汤”已经泛滥，在治疗疾病的同时，也带来了副作用。”的使用加快了病人治愈的速度，但是对病人身体存在潜在的很大威胁。村卫生室应该根据患者的病情特征，采取相应的治疗方式，应该尽可能地减少“三素一汤的”使用。首先，应该将村卫生室的“三素一汤”的使用率作为衡量村卫生室绩效考核的重要指标，也作为村卫生员的绩效考核之一，使每位村卫生员都能够意识到“三素一汤”使用率的高低直接关乎个人的奖惩。其次，预算“三素一汤”的使用额，使其限定于此额度内，对于超出的部分，没有被列入新农合补偿范围的医疗费用，应由村卫生室自己支付。

3.2.3 进一步规范门诊统筹补偿方案和报销程序

在进行门诊统筹方案制定时，应该对每户每年的补偿额或者每年的就诊次数限制在一定的额度内，设立门诊起付线，提高报销比例。设立门诊起付线，降低了由于无门槛而导致的滥就医、滥买药现象，提高报销比例则不会由于设立了起付线而导致农民就医经济压力的增大。必须严格实行持卡就医、刷卡报销，患者的门诊补偿信息必须及时录入新农合信息系统，生成门诊费用清单后才能获得补偿，杜绝假报或虚报现象的发生。各地应加快推广使用“二代身份证”就诊和报销，进一步简化就诊报销程序，防止因程序繁琐而导致的不规范现象的发生。

3.3 严厉打击套保骗保现象(S-T战略)

3.3.1 提高审核人员的审核能力

各统筹地区应该加强对审核人员的能力培养，通过培训让审核人员了解每个票据自身的特征，票据与票据之间的逻辑所在。审核人员也应该通过自身学习，辨别真伪票据，把好审核环节的第一关，遏制骗保。

3.3.2 采取多种方式和途径进行票据核实

在进行票据审查时，可以通过互联网、电话、实地核实等多种途径，最大限度地降低骗保套保现象的发生。对于涉及到大病保险的商业保险机构有权进行票据的审核，对于持有虚假票据的人员应该拥有处置权。

3.3.3 加强法制宣传力度

通过新闻媒体、手机、互联网向人民群众宣传新农合的作用，新农合基金是广大农民群众的救命钱，不能因自己的私欲而使广大农民群众处于不利地位，明确告知人们持假发票套取新农合基金的行为涉嫌构成诈骗罪，将依法治罪。同时，各地可以通过向百姓展示套取新农保基金的案例，以作警示。

3.4 建立新农合异地报销即时结算信息系统(W-T战略)

3.4.1 建立省内即时结算信息系统

由于医保属于市级统筹，安徽省各地市应根据本地的经济情况，报销的标准不统一。参保人员异地就诊实现即时报销结算，报销的标准按照参保地的标准进行报销。截至2014底，各区域之间的农村医疗保险信息系统还未建立，还没有实现统一的联网，因此，应该将农村医疗保险纳入即时结算信息系统中，实现全省医疗保险互通互联，为百姓提供便利。

3.4.2 建立跨省即时结算信息系统

首先，扩大跨省即时报销的定点医疗机构。定点医疗机构的增多，会使病人合理分流到各个医院，可以较好地解决因就医集中而带来的医疗资源短缺的问题。其次，强化省级新农合信息平台，提高服务效率。安徽省作为跨省异地就医即时报销的试点省，应该加快建立省级跨省就医费用的数据库，保证与国家新农合信息平台实现衔接。最后，发挥定点医疗机构的能动性，即时发送信息。定点医疗机构整理所需要的信息资料，保证所需要的信息能及时准确的发送。

[1]李亚青.社会医疗保险财政补贴增长及可持续性研究：以医保制度整合为背景[J].公共管理学报，2015(1):70-82

[2]杜毅，王孔敬.新型农村合作医疗实施中政府责任缺失及治理[J].兰州商学院学报，2011(4):95-99

[3]孙淑云,柴志凯.论政府在建立新型农村合作医疗制度中的责任[J].卫生经济研究，2004(6)：17-19

[4]苏春江，秦立建.新型农村合作医疗的筹资研究[J].全国商情:经济理论研究，2014(6)：82-85

[5]孙群.新型农村合作医疗保障能力提升的对策[J].经济体制改革，2012(1):88-91

[6]顾昕,方黎明.公共财政体系与农村新型合作医疗筹资水平研究：促进公共服务横向均等化的制度思考[J].财经研究,2006(11):37-45

[7]王洪春,张占平.新型农村合作医疗持续发展PSR模型分析[J].河北经贸大学学报，2014(5):82-86

[8]李瑞锋，胡凌娟，高莉敏.农民参合视角下新型农村合作医疗可持续发展研究：基于中西部地区7省10县的农户调查[J].中国卫生政策研究，2012(7):45-50

[9]杨昕，胡苏云.新型农村合作医疗持续性要素的定量分析[J].人口研究，2008(2):62-68

[10]毕红霞，薛兴利.新型农村合作医疗财政补助问题研究：政策评价、补助需求与政策优化[J].农村经济问题，2011(1):66-72

(责任编辑：周博)

2015-07-25