彭诗祥 邓娟 刘畅

◆医疗纠纷防范与处理

建立“医闹”普遍性预防制度的设想

彭诗祥 邓娟 刘畅

“普遍性预防制度”是指医方充分行使拒绝诊治权，对不愿承担本应当由其自身完全承担的医疗风险的患者，以及发生医疗争议（纠纷）后不愿意通过合法程序进行处理的患者不予诊治的制度；实行这一制度不但能让潜在的“医闹”者远离医疗机构而防止“医闹”的发生，还能起到科普宣传和法制宣传的作用；建立这一制度的基础，是医方向患方充分告知就医后患者应当自行承担的风险和医疗纠纷发生后的合法处理途径；只有患方拒绝承担上述风险和拒绝合法解决纠纷后，医方才能行使拒绝诊治权。实施这一制度，需要三甲医院主导、全国医院联动。

医闹；普遍性；预防制度

1986年，卫生部与公安部联合颁布了《维护医院秩序的联合通告》；2001年、2012年和2014年，卫生部、公安部以至于五部委又反复发文治理“医闹”，甚至进行过专项治理，各地方政府也纷纷下发类似文件以治理“医闹”。但直到现在，整治“医闹”仍收效甚微。频发的“医闹”事件令医疗机构及其医务人员（以下简称“医方”）苦不堪言，特别是恶性伤医、杀医事件令医务人员长期处于危险与恐惧之中；而医务人员又不具备防止伤害的能力，最终生命健康的维护者成为了血腥暴力的受害者。鉴此，在医疗机构建立“医闹”普遍性预防制度非常有必要。

“普遍性预防制度”是指医方充分行使拒绝诊治权，对不愿承担本应当由其自身完全承担的医疗风险的患者、以及发生医疗争议（纠纷）后不愿意通过合法程序进行处理的患者不予诊治的制度。建立这一制度的基本程序是：首先，医方向患者及其关系人（以下简称“患方”）进行患者自身应当承担的风险的普遍告知，患者须书面承诺发生这类风险后不与医方发生纠纷；其次，医方向患方进行医疗纠纷合法处理程序的普遍告知，患者须书面承诺发生纠纷后通过合法程序处理；最后，对于不愿意在这两方面作出承诺的患者，医方可以拒绝诊治，以及对于曾经在本医疗机构或其他医疗机构发生过“医闹”的人员，医方可拒绝接收。

我国《执业医师法》第二十一条规定了医师的“权利”，但其本质上却是医师要对患者履行的义务。[1]《执业医师法》的重大缺陷之一，就是没有对医务人员所应当具有的重要权利作出明确规定，也就是没有对医师的权利进行保护。[2]而“拒绝诊疗权”就是指这样一项非常重要的权利，即医方对于超过医学发展水平和自身能力的患者的过高要求有拒绝的权利，对纠纷发生后提出非法要求的患者也有拒绝的权利。实践中，一些患者以“不懂医学”为由，在诊治期间或诊治结束后，用自我标准来衡量医学诊治的过程与结果，随意与医院发生争执，甚至进行“医闹”。而充分行使拒绝诊治权后，可以使部分不愿意承担正常风险的患者以及不愿意通过合法途径处理纠纷的患者根本不可能与医方产生关系，从而避免了纠纷的发生。

鉴此，笔者认为，要建立和实施这一制度，应当从以下几方面着手。

一、患者所应自行承担的风险的普遍告知

患有疾病之人本身就处于风险之中，不就医时，其疾病风险的结果无论是死亡还是残废都由其自身承担；而就医之后，并不意味着患者的疾病风险就完全消除，非但如此，还新增加了医疗风险。医疗风险包括诊断治疗措施本身所具有的副损伤风险（非过错医疗风险）和医务人员可能犯错误的风险（医疗过错风险）；而并未完全消除的疾病风险和非过错医疗风险则应当由患者自己完全承担。[3]由患者自己完全承担的风险虽不能逐一列举但却普遍存在，在向患方作告知时，医方在列举一些具体情况后应加“等”字，以提醒患方注意。

（一）疾病风险

疾病风险包括由疾病本质决定的当今医学尚不能攻克或医学措施只能达到一定程度诊治效果的风险，包括实施诊疗措施后还可能继续产生的并发症、愈后遗留后遗症等。患者本身具有潜在疾病，这些疾病存在在诊治过程中通过常规检查难以发现却在诊治过程中或诊治结束后发生严重后果的情形。患者就医之后疾病的转归除与医疗诊治措施的作用因素有关外，患者个体的性别、年龄、情绪和免疫状况等对疾病转归也有着不同程度的影响。[4]

1.就医后疾病的延续风险。

该风险即医学局限的风险。人类现已发现的疾病有2.3万多种，但真正能从医学角度给予临床治愈的疾病却不过几百种，也就是说，当今医学对人类的大多数疾病并没有确切的治愈办法。因此，医方向患者提供的医学措施仅仅是对患者身体或疾病康复的一种帮助，绝不可能是疾病诊断明确或治愈的保证。也就是说，医方只承诺向患者提供尽可能符合医学科学原理和医疗技术操作规范的诊断治疗措施，但绝对不可能保证能使患者的疾病得到绝对的明确诊断或彻底治愈。对于众多慢性病、终末期疾病，医方仅能提供减轻一定程度的症状的措施，慢性病缓解后会再次复发或加重，终末期疾病虽经治疗但最终结果肯定是死亡。

因此，患者在接受诊治时，必须承担以下可能的风险——这些风险在就诊前、诊治过程中和诊治结束后均可能导致病人残废甚至死亡：一是医方已向患者提供了医学帮助（实施了合理的诊断治疗措施），并且患者已支付了相应费用，但疾病却未得到明确的诊断、未得到好转或治愈。二是特殊病种治愈后复发，如自发性气胸、腱鞘囊肿、滑膜囊肿、脂肪瘤和皮脂腺囊肿等。三是慢性疾病经治疗缓解后又反复复发作或加重。四是终末期疾病，如癌症病人晚期、心肝肺肾脑等脏器晚期疾患等。五是疾病本身在发展过程中的并发症。比如血栓形成所导致的心、肺、脑等重要器官梗塞而危及生命；骨折病人出现脂肪栓塞所导致的生命危险等；颅脑外伤后非稳定期内的继发性病变，如新出现血肿或原有血肿增大、脑疝形成、个别患者出现迟发性血肿等；女性病人分娩时的意外大出血、羊水栓塞等。六是病情稳定后留下的后遗症。七是病人个体体质特殊所致的不良后果。比如极少见的、仅仅系个别病病人对某种药物的过敏；用药时，一般人使用有效而个别病人却无效或效果不佳；病人因自身个体的解剖变异所导致的、而当今医学又不能攻克的误诊、误治等。八是患者有潜在的难以发现的基础疾病，在诊治过程中发生转化而导致的严重后果。比如先天性颅内血管畸形、微小动脉瘤；腹腔内各脏器的血管畸形或血管瘤；心脑血管已经存在的疾病，如高血压、动脉硬化、冠心病，等等。

2.患方配合不良的风险。

疾病的诊断治疗过程是一个探索的过程，从患者就诊开始，医方就会向患方询问其病史、症状，对患者进行体格检查，建议患者接受各种化验、X线摄片、B超或彩超、心电图等多种检查，并对上述各种检查结果进行综合分析，从而对患者的病情和整体情况作出判断，进而制定和实施治疗方案。患者身体可能存在诸多问题，但当其刚就诊时，医方对这些问题也处于未知状态，只有通过实施上述一系列的诊疗措施后才有可能逐步明确患者的问题所在。

因此，诊治的整个过程都需要患方的良好配合。否则，患者将自行承担以下可能的结果：一是隐瞒病史造成的误诊误治；二是拒绝合理的诊断治疗措施而造成的病情加重的不良后果；三是行动不便、日常生活不能自理或沟通困难的患者，亲属不陪伴患者就医所致的不良后果。

（二）诊疗措施所具有的副损伤风险

所有的诊断治疗措施都是双刃剑，即诊疗措施在对患者的疾病发挥诊断与治疗作用的同时，也会给患者的身体带来不同程度的损害。迄今为止，几乎还没有一种只给人的身体带来好处而没有任何损害的医疗措施。不但如此，有时正确的医疗措施也可能会对人体造成严重的伤害进而导致残废甚至危及生命。在此情况下，医方没有过错且不应当承担责任。

因此，患者接受医方的诊疗措施就必须承担以下医疗风险：一是药品的副作用和不良反应。二是打针、输液造成的患者肉体上的创伤和疼痛。三是外科手术（包括微创手术）所带来的不可避免的创伤和痛苦。比如手术会形成伤口，伤口愈合后会留下疤痕，疤痕体质者还会形成巨大且有症状的疤痕；腹部手术后会发生肠粘连，部分肠粘连会导致粘连性肠梗阻；所有手术后的切口都可能发生感染、脂肪液化、切口裂开或切口疝等，可能需要再次手术；手术伤口早期可能会有疼痛或可能出血（出血量大时需再次手术止血、引流），部分手术切口愈合后会长期存在的切口疼痛、切口周围麻木或无知觉，等等。四是X线摄片会带来一定的放射性损伤，对怀孕者还可能致胎儿畸形。五是正确的医疗措施实施后也有可能发生的不可预防的不良后果，如麻醉意外致病人死亡或残废。六是诊治过程中，诊断与治疗措施的正常调整。比如诊治必须的静脉穿刺可能一次不成功而需多次进行；腹腔镜手术二孔调整为三孔或四孔；或者腹腔镜手术中转为开腹手术等。

二、医疗纠纷处理途径的普遍告知

医疗纠纷发生的原因一般包括：医患双方对医方是否存在医疗过错有争议；医患双方对纠纷的处理——如是否赔偿、赔偿数额、对责任人的处理等——有分歧。实践中，有时医方并没有医疗过错，但诊治结果不符合患者的预期也会引发医疗纠纷；而患方提出超出法律规定的高额赔偿的要求也普遍存在。在此情况下，医方应详细告知患方医疗过错的法定认定程序以及纠纷的合法处理途径和方式，避免因患方相关知识的欠缺而引发纠纷。

（一）医方可能有过错但未造成实质性损害的处理程序告知

此种情况下，具体参与的医务人员可能需要按照医院的内部管理规定承担相应的内部责任，或接受行政法上的处罚，但医方对此不承担经济赔偿责任。此时，医方应告知患者，其可以向当事医务人员或医疗机构的上级管理部门投诉，上级管理部门包括医务科、医疗投诉管理办公室、医疗纠纷处理办公室和当地卫计委等。

（二）医方可能有过错但并造成损害的处理程序告知

此种情况下，医方应告知患者处理医疗损害的各种法律程序，包括：

1.平等协商。

平等协商的启动和内容的确定都需医患双方自愿。医患双方都不能强迫对方进行协商，也不能将自身的要求强加给对方。患方参与协商的人员最多不能超过四人，且必须出具患者亲自签名的授权委托书，授权委托书还应当注明所授权的权限范围。没有患者书面授权的人不能参与协商。值得注意的是，当今中国的诸多医疗纠纷是通过协商处理的，但实际上很多“协商”却是在威胁和压力之下完成的，其结果对医疗机构未必公正（有被敲诈勒索之嫌）。因此，在告知其合法处理途径和程序时，必须充分告知医疗机构拒绝威胁和暴力之下的协商，只接受在平等自愿状态下的协商。

2.向医疗纠纷调解委员会申请调解。

申请调解仍然需要医患双方的同意。

3.申请鉴定。

当医患双方对医疗行为是否存在过错有争议时，患方可以向当地医学会申请医疗过错鉴定。鉴定费用由申请人预支付，若鉴定结果认为医方有过错，则医方会将鉴定费和赔偿款一并赔付给预支付人员；若鉴定结果认为医方没有过错，则鉴定费用由申请鉴定者自行承担。

4.向人民法院起诉。

当患方认为医方的诊疗行为存在过错并给其造成了损害时，患方也可以直接向人民法院起诉当事医疗机构。

三、拒绝诊治权的行使

将患者应当自行承担的风险以及医疗纠纷处理的合法途径告知患方后，患者必须以书面签字形式承诺自担本应由其自行承担的风险，以及愿意通过合法途径解决医疗纠纷。对于不愿承担正常风险和不愿通过合法程序处理纠纷的患者，特别是曾经有过在本医疗机构或其他医疗机构实施过“医闹”的不良行为者，医方可以普遍性地拒绝为其提供诊治。同时，在我国双向转诊制度普遍施行的情况下，患者无权因为不愿承担其本身应当自行承担的风险和发生医疗纠纷后不同意通过合法程序处理而要求转院治疗，即如果患者因为上述原因要求医方给予转诊时，则医方有权利拒绝。

日本法律有类似的规定：“如有下列骚扰行为，将不能诊疗——对其他患者或医院职员有暴力或暴力倾向，大声狂言或威胁言行，影响其他患者或妨碍医院职员工作；反复提出难以解决的无理要求，妨碍医院职员业务；故意损坏仪器设备或建筑物设备；非治疗或探视而无端进入医院建筑物内或区域内；携带诊疗上不必要的危险品；未经许可，在医院建筑物内及区域内摄影、录像、录音。”在日本，大声喧哗就会立即被警备员请出去；如有不轨行为的人，警察会立即出动；酒鬼想在医院闹也不可能。[5]

但必须明确的是，行使拒绝诊治权的最终目的不是拒绝诊治，而是通过拒绝诊治权的行使昭示两方面的内容：一是医疗工作是有缺陷的，医方面对整个疾病过程中的很多风险也是无能为力的，这类风险一旦发生就只能由患者独自承担。[6]二是患者有权利对医方的诊疗活动提出任何鱼自已不同意见的质疑，但必须通过合法的途径和程序进行。

因此，必须是在医方向患方作了普遍告知，且患方拒绝承担其应当自担的风险和拒绝在纠纷发生后依法处理纠纷时，医方才能行使拒绝诊治权。而将普遍告知基础上的普遍拒绝作为制度在整个医疗行业内普遍施行，在我国目前恶劣的医疗执业环境下，笔者认为这是极具现实意义而又切实可行的——让大众充分了解了在疾病诊治过程中，患者应当自行承担的风险，以及在对医方的诊疗行为有异议时，可以采取的合法处理途径和程序，进而使广大患者能够坦然面对风险和合法解决纠纷，也使医务人员从对医闹的恐惧状态下解脱，更能充满勇气地去对疾病进行探索，最终让所有人受益。

四、三甲医院主导、所有医疗机构联动实施的普遍性制度

在我国的医院系统中，三级甲等医院的业务水平和能力处于最高水平。因此，建立和实施“医闹”普遍性预防制度，三甲医院应当处于主导地位——连三甲医院都不能克服的风险，其他等级的医院更不可能克服。

全国所有医疗机构实行联动、普遍推行这一制度之后，遵守规则的患者会继续得到应有的科学合理的疾病诊治；但拒不承担风险，并可能用非法手段解决纠纷者得不到诊治也是咎由自取；而那些作出书面承诺但最后却违背承诺、公然进行医闹的患者，也将受到法律的制裁。如果全国医疗机构之间能对曾经有过“医闹”行为的人的信息进行互相交换，普遍性预防制度的效果会更好。[7]

“医闹”普遍性预防制度的具体操作模式，可借鉴“不送与不收红包协议书”的形式，即：凡住院病人均实行一对一的告知并取得患者的承诺签名；全国所有医疗机构均采用统一格式和内容制作“特别告知事项”或“就医协议书”；除对住院患者一对一的告知之外，还可将其文本内容在医院挂号室、入院出院管理处、门诊诊断室、急诊室和住院病房等醒目位置广泛张贴，实现“广而告之”。

五、特殊情形的处理

这里的“特殊情形”是指病人处于病情危重需紧急抢救的情形。对于一般门诊病人和急诊病人，按程序向患方告知并要求其签具书面承诺，不会影响对患者的及时诊治。但对于危重病人的救治，要求的是分秒必争，患者到达医疗机构后，医方的第一要务是无条件对患者施行抢救而不是告知。因此，对于病情危重而需要紧急抢救的情形，不能适用“普遍告知”前提下的“普遍拒诊”。

实践中，危重病人因抢救不成功而发生“医闹”的情形时有发生。在对于危重病人的抢救之时，一般医院都会按应急预案增加各类人员，此时增加的人员中，就应当有专门的告知人员，其应向患者关系人就患者自担风险和合法处理纠纷进行特别告知。此时患者关系人如有拒签行为，医方则应当报警求助，以防止患者关系人因对抢救结果不满而进行“医闹”。

六、结语

最新颁布的《刑法修正案（九）》，虽然在“聚众扰乱社会秩序”罪名里增加了“医疗”二字，明确了扰乱“医疗秩序”属于“聚众扰乱社会秩序”而应当给予刑事处罚，但“医闹”入刑是否能有效遏制医闹却仍需时间的检验。毕竟，在过去多年的“医闹”现象中，许多医闹行为在本质上已构成了犯罪，要对这些行为进行刑事处罚并非没有根据，但实际上全国各地的伤医、杀医、辱医等恶性医闹事件仍没有被有效遏止。这表明，仅靠打击医闹是难以防止医闹的发生的。而实行“医闹”的普遍性预防制度，既可以使可能医闹者没有机会因医疗而产生“医闹”，而且对如何看待疾病和医学的作用还具有科普宣传作用，有利于降低患方不切实际的期望；同时，对于合法处理医患纠纷的途径和程序也起到了法制宣传的作用。

本文所探讨的是对“医闹”这一非法行为的预防，而不是对医患纠纷的预防。“医患纠纷”应当仅仅是指医患双方对诊治过程和结果的争议，不应当包括患方对医方所施行的一系列非法行为。医患双方是彼此互为权利和义务关系的主体，二者之间是对立统一的关系，医患双方在行使各自的权利和履行相应的义务过程中不发生纠纷是不可能的。正因为如此，笔者认为，只能防“医闹”而不能防纠纷，特别是患方对医方的诊治过程或结果提出不满的意见，这是患方的一项重要权利，不能剥夺；而且这项权利的充分行使，对医方的诊疗行为具有积极的监督和促进作用。

对于“医闹”治理需要打防结合。在目前医闹愈发严重的情况下，增强打击力度固然重要，但防患于未然更有积极意义。对于“医闹”预防，社会各界以及医疗卫生系统内部都在重点强调提高医方的执业水平、职业道德和医患沟通等。对于医方而言，做好这些工作当然责无旁贷。但事实上，这些方面的建设永没有止境，只有更好没有最好，医学的发展水平永远也达不到人类期望的状态。因此，防止医闹仅仅依靠医方单方面的建设是不切实际的，而实行“医闹”的普遍性预防制度，将是一个有效预防“医闹”的途径。

[1]彭诗祥.浅谈“常规医疗权”的法律性质[J].医院管理论坛,2009(7):8-11.

[2]李军,孙丽丽.论我国医疗纠纷处理中双方权利保护存在的问题及对策[J].医学与法学,2014(1):37-44.

[3]彭诗祥.论疾病风险与医疗风险[J].医院管理论坛,2010 (7):8-11.

[4]金惠铭,王健枝.病理生理学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:5.

[5]吴星.最严医暴惩戒:认为伤医有理得坐14年牢[EB/ OL].(2015-07-21)http://www.g-medon.com/Item/41392.aspx.

[6]彭诗祥.论疾病过程中患者应当承担的风险[J].医药前沿,2015,27:57-58.

[7]李杰.规范医疗管理是预防医闹的良方[J].中国社区医师,2011,25:25.

（责任编辑：刘世彧）

On the Establishment of Universal Prevention System for"M edical Disturbance"

Peng Shixiang Deng Juan Liu Chang

Universal prevention system is one in which doctors fully exercise the right to refuse to make a diagnosis and give treatment to those patients who don't want to take themedical risks which shall be borne by themselves completely and those who are notwilling to solvemedical controversies(disputes)through legal proce-dures.This system not only can let the potentialmedical disturbers away from medical institutions and prevent the occurrence ofmedical disturbance,but also can have the effect of science and law propaganda.To establish this system,doctors shall fully inform the patients of their own risks after the treatment,and legal processing ways af-ter the occurrence ofmedical disputes;only when the patients refuse to accept the risks and legal dispute resolu-tion,can doctors exercise the right to refuse to make a diagnosis and give treatment.Three-A hospitals should play the leading role in implementing this system with the cooperation of the hospitals all over the country.

medical disturbance;universality;prevention system

彭诗祥，四川省米易县中医医院副主任医师，主要研究方向为医事法学。邓娟，泸州市江阳区人民检察院未成年人检察科干事。刘畅，泸州市龙马潭区人民检察院公诉科。