杨彤丹

◆公共健康与法律

公共健康国家责任的历史维度*

杨彤丹

大量的研究证实了健康中的社会决定因素，并引发了人们对国家义务的思考，于是各国逐渐确立了以公共健康为目的的国家治理模式。国家的义务责任，从另一个角度来看，即是个体权利。民主政府应该促进人们的健康、安全和福利。政府应该承担起环境保护、公共卫生、食品产品安全、道路安全、传染病控制等社会责任。这些共同责任其实都是必备的健康条件。而这些条件的达成都只能通过有组织的行动。虽然健康是社会最重要的价值，但是政治家们并不一定是这么认为，这从公共健康财政预算相对较少就可以看出来，故现在很重要的是，应该让政治家们认识到公共健康的政治优先性；如果国家在公共健康问题上不履行相应的义务，就可能损害个体权利的正当性。

公共健康；国家责任；维度

一、社会契约的约定

国家权力的合法来源应是公民赋予国家的职能——权力代表着一定的职能，而不应是利益；不履行职能则无须赋权。在一定程度上，探讨权力的边界有多大，其实等同于探讨国家职能有多少。

在健康领域，国家职能一直在变化中。

不管在中国还是在欧洲，“自古以来，健康就是个人的责任”。[1]

到了17世纪，英国思想家霍布斯认为，人类从自然状态过渡到社会状态就是为了自保；在自然状态下，人的本性是自我保存、趋利避害、无休止地追求个人利益，每个人都按照本性生活，每个人都要实现自己占有一切的“自然权利”，从而导致出现“一切人反对一切人的战争”的状态；在自然状态中，“人是孤独、贫穷、肮脏、残酷和短命的”，人人自危，工农业无人治理，科学文化更无人过问，一切都陷于混乱之中；自然状态不仅是对远古人类生活状态的一种设想，而且凡是没有国家权力或国家权力软弱无力的地方都可能出现的状态。霍布斯所认为的自然状态其实也就是无政府状态，因为：要保存自己和摆脱对死亡的恐惧，必然使人们产生求取和平、摆脱战争状态的愿望，于是理性便出来教导人们，不能单凭自己的情欲去生活，只有接受那些大家必须遵守的共同的生活规则（社会契约），即“自然法”，才能避免战争，使每个人都能达到保存自己的目的；“自然权利”和“自然法”之间是有矛盾的，前者要求无限制的自由，要求占有能够占有的一切，后者则具有约束性，但是为了大家都能生存下来、过和平的生活，只好用“自然法”来约束“自然权利”。否则，大家都不会得到安宁，都将处于无休止的战争状态，达不到保存自己的目的；“自然法”是人们行为的准则，是衡量善恶是非的标准，遵循“自然法”和平就有保障，有益于人们的生存。但是“如果没有树立起权力来，或者权力之大不足以保护我们的安全，那么任何人就会并且可以合法地依仗自己的能力和技术来防御别的一切人”，所以必须建立强有力的公共权力（国家）来保障自然法的实施。由此可知，霍布斯认为国家的职责就是护卫“自然法”，使国家中的每个人得以保存。

之后洛克继承了霍布斯的学说，但他不同意霍布斯对自然状态的描述。他认为自然状态是和平、自由、平等的美好状态；国家也是订立契约的一方，也要受契约的限制，当国家不能履行契约，不能维护人们的生命、自由和私有财产时，人民起义推翻它也是正义的。总之，人的生命、人的自保应该是社会状态下每一个人的目的，所以也自然应该是社会的目的；国家社会需要运用每个人所赋予的权利来保证社会每个成员生命的安全。在此，洛克明确了国家对个体生命健康的义务。

社会契约论者认为，人们订立社会契约，受到契约的约束，应该服从社会公共利益，同时也享有取回相应对价的权利，因此人们对社会公共健康福利有着合法的期待；人民选举出政府，政府就应该对人民负责，提供社会福利，保护人民的生命健康安全；人民组成政府是为了其共同的防卫、安全和福利——这些“共同善”只能通过集体行动才能达成，而单凭个体的力量收效甚微；如果没有政府组织，个体几乎没有健康可言，故政府应该承担起保护人民免受自然以及各种人为灾害影响的责任；公共健康是一种公共事务，所以公共财政应该使大部分人或所有人都受益，而不是只让某些特殊的个体受益。[2]

二、工人运动的助推

理论上，人们为了保全自己而订立了“社会契约”从而成立了国家，那么国家就应该按照当时成立的“初衷”履行自己保卫人民健康的国家职责。但是，即使到了资本主义早期发展阶段，个体的生命健康状况却依然很难进入国家职责的直接干预范围，从恩格斯的《英国工人阶级状况》一书中就可以找到佐证材料。

恩格斯先是描述了英国工人、农民是如何被产业革命浪潮席卷进去，如何为产业革命与国家发展作出贡献的，然后描述了产业革命如何制造了工人（绝大多数的英国民众）的贫困与不健康：

“工人住宅到处都规划得不好，建筑得不好，保养得不好，通风也不好，潮湿而对健康有害。住户住得拥挤不堪，在大多数场合下是一间屋子至少住一整家人。”[3]“可是还有更多的人不是直接由于饥饿而是由于它的后果死掉的：经常挨饿引起不可救药的疾病，因而增加了牺牲者的数目；饥饿使身体虚弱，结果在另一种条件下完全可以平平安安地过去的事情，现在不可避免地要引起严重的疾病和死亡。”[4]

“可是英国资产阶级，特别是直接靠工人的贫穷发财的厂主们，却不正视这种贫穷的状况。”[5]

“这些富有者有系统地剥削他们，然后又冷酷地让命运去任意摆布他们。社会正是在自己的成员最需要它援助的时候抛弃了他们，让他们去受命运的摆布。”[6]

“这些人需待自己寻找出路；国家不管他们，甚至一脚把他们踢开。因此，男人进行抢劫或者偷盗，女人偷窃和卖淫，还有谁能怪罪他们？”[7]

因此，恩格斯厉声警告英国资产阶级：“他们（英国工人）用自己的发明和自己的劳动创造了英国的伟大，他们一天天地更加意识到自己的力量，一天天地更加迫切要求取得社会财富中的自己的一份。”[8]“英国资产阶级应该赶快向工人让步了，否则将为时太晚；工人们不是在乞求，而是在威逼，在要求。”[9]国家必须承担起应有的责任，不能任由国民人口在死亡线上挣扎、坐看民不聊生，必须重新分配社会财富；如果国家不重新确定规则分配剩余财富，改善工人福利，那么只能由工人自己武装起来奋起反抗发动暴力革命重新分配剩余财富了。

三、社会谋杀的罪名

由于可能爆发的工人运动，恩格斯不仅认为资产阶级必须承担起国家责任，而且认为资产阶级所统治的国家如果不顾工人死活，那么实际上是一种国家渎职行为、社会谋杀行为。

恩格斯借个人谋杀行为推论出，如果社会条件不足以让人们保有健康和生命，或者，国家明知这样的社会条件无法让人生存却反而还利用法律去保护这样的条件这样的规则，或者任凭这样的条件去伤害个人，就像一个人明知自己的行为会导致另一人死亡却希望或放任这种结果的发生一样，国家不仅是渎职，而且是故意犯罪，犯了“国家谋杀罪”。[10]恩格斯从法理出发，强有力地揭露了国家集体谋杀行为的非法性。

恩格斯认为国家“渎职”，是基于这样一种“假设”：国家是有责任创造良好的社会条件让社会成员能够正常地生存，而不是过早的死亡。

但是，他没有再具体论证为什么国家负有这样的责任，即“国家为什么有责任保护每个社会成员的生命”，因为他认为这是不证自明的，所以无须向德国读者论证。然而在1892年德文版注文中，他却讲到已有英国资产者承认这点，但是德国资产者却似乎又忘了这样的责任。看来这样的命题似乎还不是不言自明的。

然而，并非所有人都赞同这样的看法。19世纪初，马尔萨斯提出人口论，认为“地球上永远有过剩人口，所以永远充满着穷困、匮乏和不道德；世界上的人数过多，这是人类的宿命，是人类的永恒的命运，因此，人们就分为不同的阶级，有些比较富裕、受过教育和有道德，而另一些则比较穷困、不幸、愚昧和不道德”，所以“慈善事业和济贫金实在是毫无意义的，因为它们只会维持‘过剩人口’的存在，并鼓励他们繁殖，而其余的人的工资也因他们的竞争而降低了。济贫所给穷人工作也同样是毫无意义的，因为既然只有一定数量的劳动产品能够找到销路，一个失业的工人找到了工作，就必然要使另一个现在有工作的工人失业，换句话说，济贫所这种事业是在损害私人工业的基础上发展起来的。因此，问题绝不在于去养活‘过剩人口’，而在于采用某种办法尽可能地缩减过剩人口的数目”。马尔萨斯认为，以往所“公认的每个生在世界上的人都有权获得生活资料”的说法是完全荒谬的，穷人自然应该遭到优胜劣汰，“因为他在出生以前没有事先问一下社会是否愿意接受他”。恩格斯一针见血地指出马尔萨斯的险恶用心：“问题不在于利用‘过剩人口’，不在于把‘过剩人口’变为有用的人口，而只在于用尽可能简便的方法使这些人饿死，并同时阻止他们生出过多的孩子，那么事情自然就很简单了，不过还得有一个条件，这就是必须使‘过剩人口’承认自己是过剩的，并且心甘情愿饿死。”[11]虽然马尔萨斯的部分理论成为后来人口计划生育的依据之一，但是其理论显然有悖人道主义原则，是对个体权利正当性的严重忽视，与个体权利保护背道而驰。

需要说明的是，我们在提到个人与国家或者社会的关系时，一般就使用“国家”这一概念。虽然“国家”与“社会”在严格意义上不是同一范畴——穆勒在其《论自由》中其实也已区分了“国家自由”（政治自由）和“社会自由”，他是基于国家政治生活民主还是社会生活民主这一问题展开的——但是就我国而言，政治民主和社会民主都有待提升，采用的又是一种大政府、小社会的模型，所以使用“国家”一词更能直接地表明国家所应承担的责任及其国家权力（公权力）的使用。因此，除非本文中对国家和社会的不同有特别指出，否则都可以按一般意义上理解成个人和国家的关系，或者个人和社会的关系。

四、疾病蔓延的无界

“不在沉默中爆发，就在沉默中灭亡”。一方面，工人运动如火如荼；另一方面，贫穷造成了大量工人的疾病与死亡。然而，由于传染病的特殊性，工人却无法如马尔萨斯等所愿“悄悄地死去，不要打扰资产阶级，肮脏、破旧、腐烂、拥挤为一切可能的恶性传染病开辟了绿色通道”[12]。当这种流行病到来的时候，城市中的资产阶级全都惊慌起来。他们忽然想起了穷人的那些不卫生的住宅，而且一想到每一个贫民窟都会成为传染病的大本营，瘟疫会从那里向四面八方传播，会侵入有产阶级的住宅，就吓得发起抖来。”传染病真正肆虐起来似乎不问谁的口袋里有钱。“霍乱、伤寒、天花以及其他流行病的一再发生，使英国资产者懂得了，如果他想使自己以及自己的家人不致成为这些流行病的牺牲品，就必须立即着手改善自己城市的卫生状况。”[13]资产者开始意识到公共健康社会政策的重要性以及国家在此所应担负的责任，虽然这样的“意识”是被逼的。

此时的英国资产者的确开始变得聪明起来。他们逐渐意识到“没有工人阶级的帮助，资产阶级永远不能取得对国家的完全的社会统治和政治统治。”他们保护工人的利益是为了更好地保护自身的利益。资本的扩张已经把他们一起带到了“共生共荣”“一损俱损”的境地。“一个人的发展取决于和他直接或间接进行交往的其他一切人的发展。”[14]

“这样，两个阶级之间的相互关系就逐渐改变了。从前让所有工厂主望而生畏的工厂法，现在他们不但自愿地遵守，甚至还容许把它推广到所有工业部门中去。从前被看做恶魔现形的工联，现在被工厂主们当做完全合法的机构，当做在工人中间传播健康的经济学说的有用工具而受到宠爱和保护。”

不过，有学者却认为，“（英国）政府管理城市卫生的大规模趋势并不是受到医学学科成就的推动，甚至不是由于部分医学专业就毒气作为主要致病原因而达成的一致的推动。相反，它是英国政治哲学中的一组特殊趋势的产物。杰尼米边沁的功利主义的追随者为实施广泛的从监狱到济贫法的政府改革进行游说。卫生运动和英国公共卫生的出现是一场政治运动，完善了放任自由的经济政策并过分强调了医学专业将疾病归结于气味的程度。最终，它是一个与大量饥荒、经济萧条以及国内城市贫民日益显著的悲惨状况作斗争的扩张帝国的产物。”[15]这种观点指出了公共健康国家责任形成的政治背景。虽然医学疾病本身为国家责任的明确、社会政策的形成奠定了一定的科学依据，但是与其说这样的责任确认是一场医学变革，还不如说是一场政治变革。这场变革是无产阶级和资产阶级力量抗争的结果，是一场政治势力的较量，也是一场资产阶级与工人阶级貌合神离的“里应外合”。而边沁及其追随者所坚持的人类“幸福最大化”原则，从功利主义出发，也在某一点上催化了资产阶级积极思考、重新定位公共健康政策。从唯物史观角度看，这样个别的思想“贡献”并非推动历史前进的动力，该学者过于强调了边沁的作用。

英国工人阶级和资产阶级的力量抗衡，促使国家有所让步，进而取消了选举资格限制和秘密投票，工人在现实政治环境中取得了参政权。这在实践中为公共健康国家责任的发现与政策措施的改变开辟了道路。

在一定程度上，工人状况也有所改观，“那些最令人触目惊心的恶劣现象，现在或者已经被消除，或者已经不那么明显。下水道已经修筑起来或改善了；在境况最差的‘贫民窟’中间，有许多地方修建了宽阔的街道；‘小爱尔兰’已经消失，‘七日归’跟着也将被清除”[16]。

五、自由市场的扬弃

公共健康国家责任的发现，也是对自亚当斯密以来自由放任的市场经济政策以及国家“守夜人”角色的扬弃。

自由资本主义的发展导致了贫富差距的扩大，财富愈加集中到少数资本家手中，广大老百姓却愈发贫困。市场出现了失灵状态，单单依靠市场已经无法解决层出不穷的社会问题。由此，凯恩斯的国家资本主义理论，提出必须利用政府“有形之手”去改变市场“无形之手”所造成的社会问题。从19世纪下半叶开始，西方资本主义国家逐渐“奠定了一种前所未有的价值体系，将人口的健康直接同民族国家经济和军事胜利联系在一起。国家和城市的卫生政策，迅速进入到新兴的欧洲进步和文明话语的核心层面。到19世纪末，政府对疾病预防事务介入认识的缺失，成为中华文明衰弱的有力象征。在一个全球帝国主义的新世界里，‘保卫生命’——卫生不再是留给个人或地方社会的责任，而是将国家、民族和种族也纳入其中”[17]。

这期间出版的《居宅卫生论》，也把人民健康的主要责任放在政府的肩上。政府应当为人民提供健康，因为安排穷人只有经济手段才能生效。这一主张采用了一种古典功利主义的观点，并运用统计数据证明巩固公共卫生的经济逻辑：每年英国的非正常死亡人数达14万，另有28万人因为疾病而不能劳作；仅在伦敦一地，五年中因发烧而耗费的资金达6.5亿两（以中国的银本位制计算）。如果把每年用于贫困救济的400万两用于卫生管理的话，政府基金在几年后就能看到成果，还可以降低中产阶级的税金负担。[18]因此，从公共健康的成本收益比来看，国家也必须担负起维护公共健康的责任。

六、现行法律的规定

如今，国际法也确立了公共健康的国家责任。《世界卫生组织组织法》序言指出：“享受可能获得的最高健康标准是每一个人的基本权利之一。”《国际人权宣言》第二十五条宣称：“人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务;在遭到失业、疾病、残废、守寡、衰老或在其他不能控制的情况下丧失谋生能力时，有权享受保障。母亲和儿童有权享受特别照顾和协助。”

《儿童权利公约》第24.1条规定：“缔约国确认儿童有权享有可达到的最高标准的健康，并享有医疗和康复设施。缔约国应努力确保没有任何儿童被剥夺获得这种保健服务的权利。”其第24.2条还详细列举了缔约国为实现此目标应采取的措施，包括降低婴幼儿死亡率、提供必要的医疗帮助和保健服务、努力消除疾病和营养不良以及确保获得卫生信息和教育等的机会。

《消除对妇女一切形式歧视国际公约》第12.1条规定“缔约各国应采取一切适当措施，消除在保健方面对妇女的歧视，以保证她们在男女平等的基础上取得各种保健服务，包括有关计划生育的保健服务。”“缔约各国应保证为妇女提供有关怀孕、分娩和产后期间的适当服务，于必要时给予免费服务，并保证在怀孕和哺乳期间得到充分营养。”

《消除各种形式种族歧视国际公约》强调了健康权背景下的平等和非歧视权利。该公约第5(e)条要求缔约国“保证人人有不分种族、肤色或民族或人种在法律上一律平等的权利……尤得享受下列权利……公共健康，医疗保健，社会保障和社会服务”。

《经济、社会和文化权利国际公约》第十二条指出：“人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准”，该《公约》要求缔约国采取步骤实现健康权，包括：“(a)减低死胎率和婴儿死亡率，使儿童得到健康的发育；(b)改善环境卫生和工业卫生的各个方面；(c)预防、治疗和控制传染病、风土病、职业病以及其他的疾病；(d)创造保证人人在患病时能得到医疗照顾的条件。”

我国宪法以及其他法律也规定了国家在维护公共健康中应履行相应的责任。《中华人民共和国宪法》规定国家政府有责任保证公民的健康。其第二十一条规定：“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药，鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业组织和街道组织举办各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生活动，保护人民健康。”其第二十六、四十二和四十五条相应规定了国家在维护环境健康、职业健康和安全，以及向老人、残疾人和疾病患者提供物质援助的责任。其第二十六条规定：“国家保护和改善生活环境和生态环境，防治污染和其他公害。国家组织和鼓励植树造林，保护林木。”其第四十二条规定：“中华人民共和国公民有劳动的权利和义务。国家通过各种途径，创造劳动就业条件，加强劳动保护，改善劳动条件，并在发展生产的基础上，提高劳动报酬和福利待遇。劳动是一切有劳动能力的公民的光荣职责。国有企业和城乡集体经济组织的劳动者都应当以国家主人翁的态度对待自己的劳动。国家提倡社会主义劳动竞赛，奖励劳动模范和先进工作者。国家提倡公民从事义务劳动。国家对就业前的公民进行必要的劳动就业训练。”其第四十三条规定：“中华人民共和国劳动者有休息的权利。”其第四十五条规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。国家和社会保障残废军人的生活，抚恤烈士家属，优待军人家属。国家和社会帮助安排盲、聋、哑和其他有残疾的公民的劳动、生活和教育。”我国《民法通则》第九十八条规定：“公民享受生命和健康权。”

各国的法律实践都明确了国家维护公共健康的责任，这是政府职责，政府必须作为，政府如果不作为而使公民的权利遭受侵犯，那么公民为了实现权利救济，可以起来“推翻那些使人成为受屈辱、被奴役、被遗弃和被蔑视的东西的一切关系”。[19]黑格尔也指出，社会和国家的主要使命就是使人类的潜能以及一切个人的能力在一切方面和一切方向都可以得到发展。政府应该达成共同善、促进公共福利、代表人民的利益，这是其合法性的基础。人口健康就是人民最重要的利益之一，因而人民的利益至高无上（Salus populi est suprema lex）。[20]

[1][15][17]罗芙芸.卫生的现代性[M].向磊译，江苏人民出版社，2007：47，106，79.

[2]MichaelWalzer.Spheres of Justice:A Defense ofPlural-ism and Equality[M].New York:Basic Books,1983.

[3][4][5][6][8][9][11][12]马克思,恩格斯.马克思恩格斯全集（第2卷）[M].人民出版社，1957：357，305，298，357，297, 298，573，305.

[7]马克思,恩格斯.马克思恩格斯全集（第1卷）[M].人民出版社，1956：556.

[10][13][16]马克思,恩格斯.马克思恩格斯文集（第1卷）[M].人民出版社，2009：408-409，368,368.

[14]马克思,恩格斯.马克思恩格斯全集（第3卷）[M].人民出版社，1960：515.

[18]《居宅卫生论》（卷1,37b）傅兰雅《格致汇编》，79，载罗芙芸.卫生的现代性[M].向磊译，江苏人民出版社，2007：134.

[19]马克思,恩格斯.马克思恩格斯选集（第1卷）[M].人民出版社，1972：2.

[20]Leroy Parker and Robert H.Worthington.The Law of Public Health and Safety,and the Power and Duties of Boards ofHealth[J].New York:Bender,1892.William J.Novak.Public Economy and the Well-Ordered Market:Law and Economic Regulation in Nineteenth-Century America[J].Law and Social Inquiry,18(1993):1-32.

（责任编辑：王林智）

On the Historical Dimension of State Responsibility for Public Health

Yang Tongdan

A lot of research confirmed that a healthy society is the determinant,which sparked the reflection on the country's obligations,so every country gradually established the governance mode with the purpose of public health.The state responsibility,from another point of view,is individual right.A democratic government should promote people's health safety and welfare.And the government should take such social responsibilities as environment protection,public health,food and product safety,road safety and infectious diseases control,etc.. Actually,these common responsibilities are essential health conditions,which can be reached only through organized actions.The value of health is the most important one for the society,but politicians don't think so, which can be seen from the relatively small budget of public health.Now it is very important to let politicians be aware of the political priority of public health,if the country fails to perform the corresponding obligations in public health,the legitimacy of individual rightsmay be damaged.

public health;state responsibility;dimension

本文系四川医事卫生法治研究中心立项资助项目“美国转基因技术法制研究及对中国的启示”（项目编号：YF14-Y01）的阶段性成果。

杨彤丹，上海政法学院经济法学院副教授，主要研究方向为生命法、公共健康法。