晏英

◆医疗纠纷防范与处理

同理心表达技能在医疗纠纷调解中的运用*

晏英

同理心表达是国际前沿调解理论的重要内容，具有十分重要的实践意义。我国医疗纠纷人民调解方面对此理论的吸收和运用尚显不够。文章通过中外两个医疗纠纷调解案例的对比，显示我国医疗纠纷调解在感情的接纳和引导叙事重建等方面多有不足，在坚持中立立场方面也做得不够。鉴此，有必要将同理心表达的七个步骤运用到我国的医疗纠纷调解中，从而实现有效调解医患纠纷、构建和谐医患关系的目的。

同理心表达；医疗纠纷调解；技能；运用

我国的人民调解制度被西方法学界誉为“东方一枝花”。自建立以来，医疗纠纷人民调解作为专业调解组织，不断传承人民调解的经验做法，创新技能，使得我国医疗纠纷人民调解在组织构架、技能水平上都有了很大的提高。

但是，也应该看到，目前我国医疗纠纷人民调解的技能仍然停留在人民调解制度的经验上，所谓的技能创新也多是在对人民调解制度的传承基础上的创新，而缺乏对国际前沿调解理论的关注和对交叉学科知识的吸收。

同理心（empathy）是发源于心理咨询领域的一种重要技能，其已被逐步推广到教育界和医疗界，成为了被世界各国认可的对学生和医务人员进行人际沟通训练的基本内容之一。[1]1999年，美国国际医学教育专门委员会制定了“全球医学教育最低基本要求”，提出“职业价值、态度、行为和伦理”“医学科学基础知识”“沟通技能”“临床技能”“健康和卫生系统知识”“信息管理”“批判性思维和研究”等7个领域60条具体要求；其中，“沟通技能”“信息管理”和“批判性思维”三大领域属于核心领域，而同理心则是“沟通技能”的重要方面。[2]

本文将就如何在我国的医疗纠纷人民调解中引入同理心技能，以及该技能对调解制度改进有何意义予以探讨。

一、医疗纠纷调解案例及其分析

案例一：2014年1月，新生儿因羊水粪染、胎儿宫内窘迫行剖腹产娩出；生后无活力，行气管插管胎粪吸引，次日血游离钙0.50mmol/L，经家长同意后静脉输钙6天，后改口服钙剂治疗，血钙恢复正常；出院后左下肢腘窝留置针穿刺部位被发现皮肤发青，有肿胀，后经拍片发现两处3×4cm的钙沉积，于是来找医院要说法。现场参与人员有调解员、新生儿的父亲、爷爷、奶奶（职业为医生）。

在调解的过程中，由于调解员没有采取换位思考的方法，导致其与患方产生了较为直接且尖锐的冲突，结果是大家不欢而散。

案例二：选自日本医疗纠纷调解员培训教材《医疗纠纷调解—纠纷管理的理论与技能》[3]：早上，A先生刚要去上班，突然心绞痛发作。A先生以前在J医院接受定期检查。由于B医院在家附近，这次A先生选择了B医院，走着来到了医院。接待初诊的X护士长，见他脸色异常，紧急联络了门诊部的内科负责人C医生。然而，C医生被叫来后，听从平日里信赖有加的门诊部D医生的意见，没有诊断A先生的病情，就让A先生在做心电图之前去做B超检查。在B超室里只有两个电源，除B超以外的，诸如心电图和氧气等设备没有配置。A先生正看病时，突然心绞痛加剧。D内科医生把C医生、X护士长叫来一起加入了紧急抢救，但没有挽回A先生的性命。其妻E对她在B超室前仅仅等了15分钟她的丈夫就去世了这件事感到不可思议，要求医院作出解释。

在死者妻子满腹疑问、情绪失控的现场，护士长一直倾听死者妻子的言辞、用语言和动作安慰死者妻子并一同安排料理死者的后事，从而使现场保持了一种较为和谐的气氛。

对比上述两个案例，案例一显示出调解中存在以下不足：

（一）没有对患方感情进行良好接纳

由于发生了医疗伤害事件，患方受到悲伤、不安等情绪的影响，通常无法冷静下来。这时，调解员要感同身受地对患方进行全盘的倾听和接纳。即使不存在医疗过失，当患者死亡或出现重大身体障碍时，患方很难一下子接受这一突如奇来的严酷现实，这是很正常的反映。医疗纠纷调解本身就是一个让患方接受这一事实的心理调适过程。美国医院的伦理委员会认为，其实，“我们在倾听”这个事实本身对患者来说就具有很大的安慰力量。[4]当然，接纳并不等于同意。

案例一中，调解员与患方之间相互对峙和情绪的激烈交锋，连作为医生善解同行、一向温和的奶奶也未能平复情绪，一家人只能愤怒地离开了医调委。而在案例二中，护士长没有直接对E女士想要得到解释的强烈要求做出回答，而是对她语言背后的情绪混乱和悲叹做出应答和接纳。在感情混乱状态下，患方不能冷静地面对自己的遭遇之前，X护士长尽量给予了患方以关怀做得很好。

（二）没有努力消除患方与医方之间的认知分歧

每一个人都是按照自己的经验阅历和知识教育水平来解释周围世界的，因而每个人所看到的所谓“事实”都不尽相同。医生以医疗行为是否符合专业程序和标准来评判医疗结果，即医生专业模式，而患者则主要依据自身对医疗过程或身体感知状况的主观经验，或接受周围其他人的意见来看待医疗结果的，即外行人士模式。[5]所以，在医疗纠纷调解中，需要促进双方对话，引导双方重新建构“事实”，以消除误会和认知分歧。

针对医疗纠纷，医调委一般有两种会议，一种是调解会，另一种是鉴定会。前面的例子是调解会中医方退场后调解员与患方单独沟通的场面。本来，案例一中调解的重点应该是消除医患之间的认知分歧，以便达成合意，结果却连让患方安静地坐下来都没有办法做到，这说明调解员在滤除消极因素，将对话引导到积极、中性的方面来，在掌控调解流程方面的能力还存在欠缺。在案例二中，由于患方的情绪还没有平复，当事医生也不在现场，护士长很智慧地把解释说明的任务推给了当事医生，以便让自己可以专心于关怀的角色。

（三）没能很好地体现中立原则

遍布全国的医调委之所以能够取得今天这样的好业绩，其重要的支撑基础在于医调委的属性中立——医调委不隶属于卫生行政部门和医疗卫生单位，以独立的第三方角色居中参与医疗纠纷调解，从而消除医患之间的对抗心理。可是，在实践中，正如案例一，我们不难发现，很多调解员未能保持实质性中立，导致了我们医调委中立立场的消减和患方对医调委中立立场的怀疑。调解员总是企图“居高临下”地作出判断和强行引导对话，这样，不管调解员作出何种判断和建议，总难免被一方认为是在偏袒另一方。

在案例二中，按日本律师法的规定，担任调解纠纷的第三方只有律师才有资格。因此，日本的医疗纠纷调解制度将调解员设立在医院内，担任调解员的都是医院的职员。但是，这并不影响调解员的中立性。因为日本的医疗纠纷调解制度规定，无论什么时候，调解员不能发表任何自己的意见、判断或评价，其作用只是通过促进医患双方当事者的自主对话来解决问题，以实质性中立来获取患方的信任。

（四）没有很好地利用叙事将对话引向积极的方向

同样的事实会有不同的解读，会释放出不同效果的力量。调解员应该相信医患双方的生命中，未被描述的其他部分，有存在的积极意义，有不断向上的动力。调解员的职责在于与医患当事双方共同寻求新的故事，创造新的故事叙说，并赋予新的积极力量。

在案例一中，当患方一再质疑医调委的中立性，一再指责各医疗机关的不负责任时，却未见调解员进行积极的叙事引导，让对话朝着建设性方向发展。即使患方所指责的不足确实存在，调解员也应该让患方的发言朝着未来、积极的方向发展，而不是让对话一味停留在对过去的指责上。

二、同理心和同理心表达

“同理心”（empathy）一词，源自希腊文empatheia（神入），原来是美学理论家用以形容理解他人主观经验的能力，1909年美国心理学家铁钦纳(Titchener)首度使用该词。铁钦纳认为，同理心源自身体上模仿（motormimicry）他人的痛苦，从而引发相同的痛苦感受。罗杰斯把“同理心”作为其心理治疗新体系的基本原则与核心概念。美国护理辞典将“同理心”定义得更具体：指能有洞察力地察觉个案的感觉和情绪及情绪背后的意义，并将所感受到的与个案分享。[6]

简而言之，“同理心”即指设身处地地体会、感受对方，主要体现在情绪自控、换位思考、倾听能力以及表达尊重等与情商（EQ）相关的方面，是情商的一个重要组成部分。

通常所说的“同理心”与之相近但又不完全相同。同情心(sympathy)只涉及到对对方感情上的安慰和物质上的帮助，而同理心要进入对方的内心世界。所以，同理心比同情心更具主动性，是一种自动的心理力量，注重对现实情境的把握与适应能力。[7]

伊根（Egan）把“同理心”概念分为低级和高级两个层次。“低级同理心”是指咨询师回应来访者的需求，是来访者明白表露的感觉和想法；“高级同理心”则指表达了来访者在叙述中隐藏的甚至自己都不清楚的感觉和想法。因此，高级的同理心技术可帮助来访者更好地了解自己不自知或想逃避的部分。

哈佛大学有两位学者在其合著的《你的感觉，我懂—与对方感同身受的能力与技巧》一书，展示了同理心的精髓以及同理心所释放出来的疗愈能力，认为，当人们要对他人表达同理心时，必须抛开对他人的成见与判断；同理心是人类重要的生存能力之一。[8]该书得到美国心理学会的推荐，提出了表达同理心的七个步骤：一是问开放式的问题；二是放慢脚步；三是避免太快下判断；四是注意你的身体反应；五是了解过去；六是让故事说出来；七是设定界限。

三、同理心表达技能在医疗纠纷调解中的运用

表达同理心的七个步骤，看似简单，实则各有不易之处。做一个能表达同理心的人，比拥有同理心的能力更重要，这才是运用同理心的价值。下面将根据同理心表达的七步骤来逐一分析它在医疗纠纷调解中的具体运用。

（一）问开放式的问题

提问作为显示对回答者关心的一种行为，是调解员最重要的对话技能。提问可以分为“开放式提问”和“封闭式提问”两大类。简单来说，“开放式提问”不能通过“是”“不是”或单纯指出事实来回答，“封闭式提问”却与此相反。“封闭式提问”，是回答者仅仅就日期或场所等具体特定的事实进行回忆的比较单纯的作业。与此相对的“开放式提问”，是回答者自己在对各种各样的信息进行处理的同时，进行情节构造的复杂的认知处理的过程。因此，对“开放式提问”的回答，回答者倾注了自己的感情或很深的需求，能够达到以下这样的效果：[9]

1.让回答者感觉受到尊重。

对于“开放式问题”的回答，因为是由回答者自己来设定叙事构架，所以回答者会感觉得到尊重。它传达出这样一个信息：我们尊重每个人的独特的反应与回答，对你的观点很感兴趣，希望从你的谈话中获得更多的信息。而“封闭式提问”的叙事构架则由提问者来设定，对于回答者来说，与其说是感觉到自己的谈话被倾听，还不如说是自己被询问。因此，回答者通过回答“开放式提问”而感到被尊重并被认真地倾听，能够形成对倾听者的信任感。

2.促进回答者对自己的关注点的“察知”。

在进行自己的叙事构架时，回答者自身可能会察知自己的叙事中没有道理的部分、夸大事实的部分、没有被注意到的自己的真正需求部分等。特别是在公正中立的调解员面前谈话的时候，与对方发泄怒气的情况不同，回答者不得不克制自己的情绪、采取顾及第三方人员的谈话方式。因此，第三方人员只需要坐在那里，回答者的叙事构架就会发生变化。这被称为“听众效应”。像这样在对“开放式提问”进行回答的过程中，回答者会得到各种各样察知的机会。

3.获取丰富的信息。

“开放式提问”对于调解员有很大的价值。因为，提问者把歧视和偏见摆在了一边，给回答者提供了充分发言的机会。通过回答者叙述自己的认知框架，提问者可以得到回答者对于问题的丰富信息，从而有助于获得理解回答者真正需求的线索。当然，也不是说任何时候都不宜使用“封闭式提问”。

（二）放慢脚步

当亲人被伤害事件发生后，当事者会以多种形式呈现愤怒，可以表现为对生命的不公平、太早离开的亲人的愤怒，也可以表现为对医疗体系的不完善的愤怒。有些愤怒未必合情合理。生命是不公平的，死亡也是，当事者对不公平感到愤怒是很自然的反应。

愤怒是治疗过程的必经阶段。愤怒只是表层的情绪，背后隐藏有悲伤、惊慌、受伤、孤单等，而且渐次强烈。人们也许害怕被自己的或者对方的愤怒所淹没，但只有愤怒消散，才能得到更多的医治。这时需要放慢脚步，如果要求一个人太快走出愤怒，即以其结果只会造成与这个人的关系的疏远。每当要求他人改变他的做法或感觉时，其实就等于表示无法接纳他的立场。任何人都不喜欢被要求改变和不被接纳，尤其是在悲伤、愤怒的时候。

愤怒是力量的表现，能够让失落感暂时稳定下来。愤怒表示当事者正在进步，能够让过去无法承受的所有感觉浮现出来。人们往往不知道如何面对愤怒。很重要的一点是，不要去批判自己或他人的愤怒，也不必去分析个中意义，不要让任何人贬抑充分感受愤怒的重要性。因此，作为调解员要了解，其实有时候，不发一语的陪伴更有力量。处于痛苦中的当事者有时不需要你说些表面安慰的话语。陪伴可以产生一种宁静及安定的力量，令对方减缓痛苦。这时，当事者的情感和身体一样需要休养生息。我们要尽可能地帮助当事者将复杂或重大的决定延后。如果不能延后，就设法让当事者值得信赖的亲友为其提供援助。

（三）避免太快下判断

光是说出诸如“振作起来，继续走下去”的安慰式的陈词滥调，是不会接近当事者的内心世界的，是不能感受到当事者的痛楚或苦难，或者肌肉的紧绷的。而坠入了提出批评与判断的深渊，那么同理心的力量就无法展现。想要发挥同理心的力量，就必须先摒除自己的分析与批判。

如果调解员面对当事者，一心只想解决问题，一味地考虑诸如“从哪里插入话题好呢”，就会把注意力都放在自己身上，不能完全听到当事者说话的内容，就不会和当事者共同感受到问题的实质或主观的感受，错过与当事者产生同理心的机会。何况，承受苦痛的当事者甚至不要听他们倾诉的人帮忙解决任何问题，至少暂时还不需要。他们可能只是要一个人知道他们的经历。解决问题，可以在同理心建立后，在密切关系和信任建立之后才进行。而且，调解员也没有必要把注意力集中在如何解决问题上，因为调解员的职责是促进双方的对话，而不是代替解决问题。

（四）注意你的身体反应

实际上，人际交流半数以上都是通过非语言性的信息来进行的。[10]比如说，“真是个傻瓜”这句话，如果是厌烦地严厉地说出来的话，它传达的就是一种强烈地责难的意思；如果是微笑着开玩笑似地说出来的话，它传达的就可能是充满爱意的信息。根据场合的不同，这种信息要传达的真正内容也是各不相同的。此时，倾听者不仅要听清对方的话语，还要从场景或对方说话的语调、表情、动作等各种语境中看出端倪，从而正确理解信息。

调解员对于非语言性交流必须经常有意识地、规范地进行。为了显示认真倾听的态度，将身体稍稍向前倾的姿势被认为是比较有效的。必须注意的是，调解员身体前倾的方向必须总是朝着说话者的。

同理心表达时，最忌讳身体的行为出卖自己的语言。一个不经意的手势与表情都可能让对方感觉到自己被轻蔑因而失去信任感。在不关心别人的谈话时、无聊时，很容易无意识地做些玩弄头发、玩弄桌子上的笔或者是不时地看表等动作。调解员要留意个人身体反应，用心口如一的方式将同理心的力量发挥到极致。

（五）了解过去

每个人都脱离不了过去的背景。了解过去就是希望对当事者有系统性的了解，理解过往与现今的关联，以便找寻到问题的解药。

可资借鉴的方法可是，调解员借用叙事治疗的研究方法，通过拟人化的对话，使人和问题分开，将故事逐步展开，启发当事人从不同的角度、以不同的观点重新审视自己原有的叙事和经验是怎样建构的，有怎样的局限性，从而进一步思考是否还有其他的可能性。通过探索当事人在问题的主要叙事之外的一些情节和经验，目的在于引导当事人寻找过去及现在对问题解决的有积极意义的事例。

调解员让当事人从自己成功克服问题、有效适应生活的例外情节中，了解并确信过去的叙事和经验的非必然性，从而破除原有叙事的强势，进行叙事重建，发现纠纷双方的共同利益所在，最终消除双方的认知分歧。需要注意的是，调解员不是像法官一样致力于回顾以往的责任追究，而是要面向未来积极谋求对话创新。

（六）将故事说出来

说出故事是治疗创伤的重要途径之一，痛苦绝对不能压抑在心里。调解员帮助当事者大声说出经历，有助于减轻当事人内心的痛苦；频繁、详细地诉说内心感受，对于当事人走出悲伤非常重要；逐一探索每个细节，厘清当事者的困惑，有助于当事者重新整理心情，稳住其摇摇欲坠的心理世界。

在当事者于人前若无其事，独处时却异常痛苦的状态下，调解员要引导当事者说出痛苦经历。当事者所诉说的故事可能充满痛苦，甚至超乎个人能承受的限度，但分享故事才能减轻痛苦，好比将痛苦一点一滴分给聆听的人，进而扩散至四面八方。悲伤必须被看见，才可能治愈；必须通过分担，才能减轻。

有时打击太大，还需要更大的载体来传递。这时，有些人会写成故事或书籍，甚至会制作成影片。这样，除了减轻自己的痛苦外，当事者的叙事还能够赋予亲人去世的事实以某种意义。生命需要被证明有意义，死亡也是。通过叙事，让人们为亲人在世的行为而感动。

（七）设定界限

罗杰斯（Rogers）于1951年对“同理心”的定义是：指准确地察觉他人的内在世界，如同感觉自己的世界一样，但从不失去“如同”（as if)这一条件。阿德勒（A.Adler）在临床心理学的意义上使用同理心的时候，曾将其转化为一种通俗的比喻：“穿上病人的鞋子（站在病人的立场上），来观察与感受病人的体验。”

“同理心心态”是指，对一个人产生同理心的时候，不仅知道那个人正经历什么样的事，也感觉得到他的感受，同时又如同罗杰斯所说的“不失去‘如同’的特性”，意即：不失去作为观察者的客观角度。[11]

同理心要求调解员全身心地投入当事者的内心世界，与当事者一同感受其切身所处的情况和他的思想。需要谨记的是，调解员只是一个参与观察者，要确认他自身与当事者在各方面的分別，而不至于与当事者过分认同，而失去其客观的立场，陷入与当事者一样的困惑而不能帮助当事者洞悉他的问题之所在。[12]

真正的信任来自于你在任何时刻都对别人表现出同理心，而不是附和别人的要求，以及随意表露出对特定主题的想法和感觉。借用自揭伤疤的方式，来缓和与当事者之间的不信任感，通常只是个陷阱。当事者不会因为调解员变得和自己一样紧张，就能缓和自己的不舒服感。事实上，在大部分的状况下，这样做只会增加调解员的焦虑。必须设定界限才不会分散调解员的注意力。

同理心表达七个步骤的运用，不仅可以将全程接纳和陪伴、实质性中立、促进自主对话、叙事见证等技能有效地引入到医疗纠纷调解之中，也对医调委的人文关怀提升起到不可限量的作用。

[1]Lawrence Dyche.Interpersonal Skill in Medicine:The Essential Partner of Verbal Communication[J/OL].JGen Intern Med.2007,22(7):1035–1039.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC2219735/Elliot M.Hirsch.The Role of Empathy in Medicine:A Medical Student's Perspective[J/OL].Virtual Men-tor.2007,9(6):423-427.http://journalofethics.ama-assn.org/2007/ 06/medu1-0706.html

[2]谢黎嘉,杨苗.ESP框架下医学生批判性阅读意识的培养[J].语文学刊(外语教育教学),2014(2):97-100,142.

[3][9][10][日]和田仁孝,中西淑美.晏英译.医疗纠纷调解—纠纷管理的理论与技能[M].暨南大学出版社,2013(8): 160-161,129-130,126-127.

[4]唐勇.美国如何处理医患纠纷[N].环球时报,2004-12-7 (24).

[5]晏英.叙事医学在日本医疗纠纷调解中的应用及启示[J].医学与哲学（人文社会医学版）,35(7A):67-71.

[6]王松韬,黄丽.护士同理心培训国内外研究概述[J].健康研究,2011(31):145-148.

[7][12]王俊秀.对“同理心”的诠释与理解[C].王思斌.转型期的中国社会工作—中国社会工作教育协会2001年会论文集.华东理工大学出版社，2003(3):226-244.

[8][美]亚瑟·乔拉米卡利(Arthur P.Ciaramicoli),凯瑟琳·柯茜(Katherine Ketcham).朱宁，译.你的感觉，我懂—与对方感同身受的能力与技巧（The Power of Empathy）[M].南方出版社, 2011(12).

[11]中国社会科学网人文社区.如何培养同理心[EB/OL].（2015-06-07）http://bbs.cssn.cn/forum.php?mod= viewthread&tid=93325.

（责任编辑：黄显官）

On the App lication of Em pathy Presentation Skills in M edical Dispute M ediation

Yan Ying

Empathy presentation is an important part of the international forefront ofmediation theory,and has very important practical significance,but inmedical disputemediation in our country,its assimilation and use is still not enough.In this paper,through the comparison of two medical dispute mediation cases both at home and abroad,the author tended to reveal that feeling acceptance and the guidance of narrative reconstruction are neglected in medical dispute mediation in our country,and the adherence to the neutral position is insufficient. Therefore,it is necessary to apply the seven steps of empathy presentation to themedical disputemediation in our country,so as to realize effective doctor-patient disputemediation,and build a harmonious doctor-patient rela-tionship.

empathy presentation;medical disputemediation;skill;application

本文系广东省医学科学技术研究基金项目“叙事调解理论下广东省医疗纠纷院内调解机制实证研究”（项目编号：A2015570）和山西省软科学研究项目“日本医疗纠纷调解员制度及对山西省的启示研究”（项目编号：2014041065-3）的阶段性成果。

晏英，山西大学政治与公共管理学院讲师，主要研究方向为医疗纠纷调解。