蔡剑梅，莫素娟，林丽英，侯长春（广西医科大学第一附属医院西院综合内科，南宁530021）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以不完全可逆气流受限伴随进行性加重的呼吸困难为特征的疾病。大量研究表明，该病不仅严重影响患者的日常生活及生活质量［1］。而且COPD患者也遭受心理健康问题，往往伴有严重焦虑和抑郁［2］。主要照顾者是指花费最多时间免费提供患者照顾工作并参与医疗决策的患者亲戚朋友［3］。我国COPD住院患者的主要照顾者多为直系亲属，他们在患者住院期间扮演至关重要的角色。作者前期研究发现COPD患者主要照顾者流露出对COPD患者病情发展、治疗效果不佳的忧虑和情绪低落，因此推测COPD患者的照顾者可能还存在不同程度的心理健康问题，本研究旨在了解COPD患者照顾者的焦虑、抑郁状态，并进一步分析导致焦虑、抑郁的相关危险因素，从而提出有效的护理干预措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年7～12月在广西医科大学第一附属医院综合内科住院的COPD患者的主要照顾者130人。COPD患者医学诊断符合中华医学会《2007年COPD治疗指南》的诊断标准，年龄18岁以上者［4］；所有患者都经过肺功能检测符合COPD诊断标准。FEV1%≥50%，中度患者；50%＞FEV1%≥30%，重度患者；FEV1%＞30%或50%＞FEV1%≥30%但是伴有呼吸衰竭为极重度患者。COPD患者一般资料：年龄46～82岁，平均（66.490±15.76）岁；男77例，女53例；无吸烟史者55例，已戒烟者53例，目前仍吸烟者22例；确诊COPD时间最短半年，最长38年，中位时间6年。总住院次数小于2次34例；2～5次54例；＞5次42例。中度20例，重度57例，极重度51例。照顾者纳入标准：（1）承担患者主要照顾任务和参与医疗决策责任的患者亲属；（2）年龄18岁以上；（3）陪伴时间在1周以上；（4）知情同意者；（5）文化程度为小学毕业以上并且能理解问卷内容。排除标准：专业疾病陪护者、拒绝配合者和有交流障碍者。

表1 130名主要照顾者的焦虑、抑郁状况表

1.2 方法

1.2.1 研究工具 （1）一般情况调查表，采用自设问卷，患者方面包括年龄、性别、婚姻、文化程度、家庭月收入、肺功能分级、住院次数等；主要照顾者方面包括性别、年龄、文化程度、职业、婚姻、与患者的关系。（2）成人焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）［5］：包含20个项目，分为4级评分。根据自评者最近1周的实际情况进行评定，主要评定项目为所定义的症状出现的频度。评定指标为总分，将20个项目的各个得分相加即得粗分，用粗分乘以1.25后取整数部分即得到标准分。参照中国常模分界值为50分，其中50～＜60分为轻度焦虑，60～＜70分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑。（3）抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）［5］：20个项目中第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20共10项各项反向计算，各个得分相加乘以1.25后得到标准分。分数越高，症状越严重。参照中国常模分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，＞62～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。SAS和SDS是国内广泛被采用的精神研究量表，具有良性的信度和效度。（4）Zarit负担量表（Zarit burden interview，ZBI），是由Zarit等［6］于20世纪80年代设计而成，其后在西方国家被广泛应用。目前该量表在我国应用得相对较少，2006年王烈等［7］将ZBI负担量表译制为中文版。每道题的分值是0～4分，总分0～88分，分值越高，负担越重。其负担严重程度划分为：0～＜20分为无或很少；20～＜40分为轻度负担；40～＜60分为中度负担；60分以上为重度负担。

1.2.2 调查方法 采用访谈方式，由研究者统一发放调查问卷、讲解填写方法，调查问卷意义，逐一解释各个条目，避免理解偏倚。问卷当场回收，发放问卷132份，收回问卷130份，有效问卷130份，问卷回收率为98.48%。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行数据处理，计量资料采用±s表示，计数资料采用百分比表示，先用描述性统计法对患者及主要照顾者的一般资料进行描述。再分别对资料进行独立样本t检验、单因素方差分析。同时对影响COPD住院患者主要照顾者心理状况的相关因素进行多元回归逐级剔除，并进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 主要照顾者共130名，男53名，女77名，年龄21～67岁，平均（47.50±14.92）岁；配偶68名，子女42名，儿媳或女婿7名，其他13名。文化程度：小学及以下23名（17.69%），初中24名（18.46%），高中37名（28.46%），大专及以上46名（35.4%）。职业：无37名（28.46%），有93名（71.54%）。月经济收入：＜2 000元61名（46.92%），≥2 000元69例（53.08%）。

2.2 COPD住院患者主要照顾者的心理现状 COPD住院患者主要照顾者焦虑和抑郁具体情况见表1。COPD住院患者主要照顾者抑郁、焦虑分值明显高于常模，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 130名主要照顾者的焦虑、抑郁状况与国内常模比较（±s，分）

表2 130名主要照顾者的焦虑、抑郁状况与国内常模比较（±s，分）

－：此项无数据。

组别 n 焦虑评分 抑郁评分COPD患者照顾者组130 40.42±7.27 48.83±9.54常模组 － 33.80±5.90 41.88±10.57 t 3.42 3.05 P＜0.01 ＜0.01

表3 不同类型COPD住院患者的主要照顾者的心理状态比较（±s，分）

表3 不同类型COPD住院患者的主要照顾者的心理状态比较（±s，分）

项目 n 焦虑评分 抑郁评分不同严重程度中度 23 32.83±8.75 38.58±8.75重度 57 38.92±7.25 47.95±7.13极重度 50 45.85±9.75 55.30±6.75 P＜0.05 ＜0.05文化水平小学 23 31.93±6.49 39.26±6.50初中 24 32.83±5.27 42.79±6.46高中 37 39.27±6.05 49.38±7.43大专以上 46 49.91±8.09 56.23±9.85 P＜0.01 ＜0.01性别男53 35.03±6.90 43.18±9.57女77 44.12±7.51 52.67±8.93 P＜0.01 ＜0.01经济水平＜2 000元 61 45.25±8.14 55.60±8.37≥2 000元 69 36.13±7.43 42.79±6.46 P＜0.01 ＜0.01

2.3 不同类型COPD住院患者主要照顾者的心理状态的单因素分析 COPD患者的疾病越严重、经济水平越低，其照顾者的焦虑、抑郁分值越高；另外统计分析发现在不同文化程度的照顾者中，文化水平越高，焦虑、抑郁分值越高。和很多的研究结果类似，女性照顾者往往焦虑、抑郁水平高于男性照顾者（表3）。COPD患者主要照顾者总负担为（36.52±12.35）分，总负担最低13分，最高57分，主要照顾者的照顾负担水平为轻度负担。

2.4 COPD患者主要照顾者心理健康状况相关因素的多元线性回归分析 以主要照顾者焦虑、抑郁总分为因变量，以照顾者的年龄、性别（男＝0，女＝1）、与患者关系（配偶＝0、非配偶＝1）、照顾者总负担、病情严重（中度＝0，重度＝1，极重度＝2）、入院次数（≤2次＝0；≤5，≥2次＝1；5次＝2）、文化程度（小学＝0，中学＝1，高中＝2，大专及以上＝3）、经济水平（＜2 000元＝0，≥2 000元＝1）为自变量，在引入水准α＝0.05、剔除水准β＝0.10情况下，进行多元线性回归分析。结果显示，COPD住院患者主要照顾者焦虑状况的相关因素为照顾者性别、照顾总负担、病情严重程度、入院次数、文化程度、经济水平；抑郁状况的相关因素为照顾者性别、与患者关系、照顾总负担、入院次数、文化程度、经济水平见表4、5。

表4 130名主要照顾者焦虑相关因素的多元线性回归分析结果

表5 130名主要照顾者抑郁相关因素的多元线性回归分析结果

3 讨 论

COPD是一种慢性反复发作高发病率疾病，不仅危害患者身心健康，且给其照顾者造成了心理不良影响。COPD患者主要照顾者的心理问题可能为对COPD患者的治疗和康复带来不同程度影响。焦虑及抑郁可引起生理和心理两方面的不良反应，表现为反常的情绪与行为。因此了解COPD患者主要照顾者心理问题以及触发这些心理问题的高危因素，并提出相应护理干预措施具有一定临床价值。本研究发现COPD患者的照顾者存在焦虑和抑郁的异常心理状况，发生率明显高于一般人。主要照顾者的焦虑和抑郁不仅与照顾者的性别、文化程度、照顾者总负担有关，也与COPD患者病情严重度，住院频次以及经济水平密切相关。

3.1 COPD患者主要照顾者的心理状态分析 国外学者早就注意到老年人和因COPD生活功能受损的患者普通伴有沮丧的症状，伴随他们的是更低的生活质量［8］，即使在轻度COPD患者也遭受焦虑和沮丧症状影响［2］。近年来学者发现COPD患者照顾者也经历了一系列的应激反应，Pinto等［9］运用SF-36简明健康调查问卷发现COPD照顾者精神健康受损，并且精神健康评分是COPD患者照顾者负担的独立预测因子。但是该文的并没有能够指明COPD患者主要照顾者具体存在哪些方面的精神异常，因为该问卷缺乏具体的精神异常评价指标。本研究采用的量表SAS和SDS在国内被广泛采用，具有更明确的指向性，初步揭示了COPD患者照顾者存在较严重的焦虑、抑郁，值得广大医护工作者重视。本研究照顾者的焦虑、抑郁评分与顾晓云等［10］在癌症住院患者照顾者的评分基本持平；但本研究的局限也在于采用SAS及SDS不能发现照顾者其他如恐惧、躯体形式等方面的精神状态异常，接下来本课题组拟进行深入研究弥补缺陷。

3.2 COPD患者主要照顾者的焦虑、抑郁相关因素分析 本研究结果显示女性、受教育程度高、照顾总负担重和经济状况紧张的照顾者更容易发生焦虑、抑郁异常精神状态。女性照顾者性格感性，遇到生活事件时易于出现情绪反应，与焦亚辉等［11］的研究一致。教育程度高者可能从网络等途径获得关于COPD的资料，某些资料往往夸大COPD患者病情严重性和不良预后，加重照顾者对患者疾病的心理负担。COPD患者随着病情进展，患者乏力、纳差、失眠症状加剧以及肺功能受损导致活动能力下降，生活护理任务剧增，使照顾者照顾负担增加；加之COPD患者晚上病情加重，严重干扰照顾者的作息节奏，加重了他们身体疲惫感。COPD患者尤其是极重度COPD患者合并心功能不全，肺性脑病，预后不佳，家属整日面对“亲人遭受病痛的折磨”，给照顾者沉重的心理压力。此外由于COPD患者住院花费巨大，医保体系尚不完善，这给医疗费用主要承担者经济上很大的压力。患者病情严重程度与其照顾者的心理不良状态成正相关这在其他多个研究有类似的结果［2，10－11］。

3.3 临床意义及护理干预 基于本研究结果针对COPD住院患者及其照顾者提出如下几点护理干预措施：（1）要重点关注女性的文化程度高的照顾者，尤其是其照顾反复多次住院、并发症多、经济状况差的患者；（2）可以通过沟通、谈话方式或者量表方式了解他们的心理状态；（3）加强与照顾者沟通，向他们普及COPD的医学专业知识，纠正他们对该病的认识误区；（4）教会他们应对COPD咳痰、痰多、呼吸困难等常见症状的处理方法，向患者及照顾者传达积极信号；（5）鼓励更多男性照顾者和多人轮流照顾、缓解照顾者负担；（6）建立和维系一种和谐的护患关系，使患者逐步产生对于医护人员的信任和依赖，从而营造一个轻松高效的治疗氛围；（7）医护共同采取有效且经济的措施及时缓解患者气促等症状，提高患者自主生活能力，缓解照顾者负担和心理压力。总之，最终目的在于舒缓COPD患者照顾者焦虑、抑郁异常心态，进而全面提高照顾者和COPD患者生活质量。

［1］ Rabe KF，Hurd S，Anzueto A，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic ob-structive pulmonary disease：gold executive summary［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176（6）：532-555.

［2］ Di Marco F，Verga M，Reggente M，et al.Anxiety and depression in COPD patients：The roles of gender and disease severity［J］.Respir Med，2006，100（10）：1767-1774.

［3］ Tilden VP，Tolle SW，Drach LL，et al.Out-of-hospital death：Advance care planning，decedent symptoms，and caregiver burden［J］.J Am Geriatr Soc，2004，52（4）：532-539.

［4］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）［J］.中华内科杂志，2007，30（3）：254-261.

［5］ 张明园.精神科评定量表手册［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1993：34-38.

［6］ Zarit SH，Orr NK，Zarit JM.The hidden victims of Alzheimer′s disease：Familie under stress［M］.New York：University Press，1985：115-121

［7］ 王烈，杨小湜，侯哲，等.护理者负担量表中文版的应用与评价［J］.中国公共卫生，2006，22（8）：970-972.

［8］ Yohannes AM，Roomi J，Baldwin RC，et al.Depression in elderly outpatients with disabling chronic obstructive pulmonary disease［J］.Age Ageing，1998，27（2）：155-160.

［9］ Pinto RA，Holanda MA，Medeiros MM，et al.Assessment of the burden of caregiving for patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Respir Med，2007，101（11）：2402-2408.

［10］顾晓云，江娟，张卫华.恶性肿瘤患者主要照顾者心理状况分析［J］.南通大学学报：医学版，2007，27（4）：259-261.

［11］焦亚辉，周郁秋，王丽娜，等.内蒙农牧区精神分裂症患者主要照顾者的心理健康现况调查分析［J］.中国实用护理杂志，2013，29（18）：7-10.