黄俊山教授从肝论治失眠临床经验

2015-02-09沈银河赵欢欢黄真花黄俊山

亚太传统医药 2015年4期

关键词：脉弦临床经验酸枣仁

沈银河，赵欢欢，黄真花，黄俊山

(1.福建中医药大学，福建福州 350122；2.福建省中医药研究院，福建福州 350003)

黄俊山教授从肝论治失眠临床经验

沈银河1，赵欢欢1，黄真花1，黄俊山2*

(1.福建中医药大学，福建福州 350122；2.福建省中医药研究院，福建福州 350003)

黄俊山教授从肝脏生理病理特点认识失眠的病因病机，主要为肝郁失疏、心神不宁或肝血亏虚，心神失养是肝脏病变导致失眠的主要病机。黄俊山教授临床辨证论治，将失眠归纳为肝郁型、肝亏型及肝郁血亏型三类基本证型，从肝论治，分别以松郁安神方、酸枣仁汤、松郁安神方合酸枣仁汤为基本方加减治疗。对黄俊山教授从肝论治失眠的临床经验进行总结，以期为临床治疗失眠提供参考依据。

失眠；从肝论治；临床经验

黄俊山教授从事中西医结合临床30余年，积累了丰富的临床经验，尤其在中医辨证论治失眠疾病具有独到的见解。笔者有幸随师门诊，深感导师辨治精准、疗效确切，现将导师黄俊山教授从肝论治失眠的经验总结如下。

1 失眠病因病机

失眠，古人称之为“不寐”“目不瞑”“不得卧”，是以常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，其基本病机为“阳盛阴衰，阴阳失交”，病位主要在心，涉及肝、脾、肾等[1]。正如《灵枢·邪客》云：“卫气行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不暝。”黄俊山教授认为失眠的病机大多为阳盛阴衰、阴阳失交，病位在心，但与肝脏关系最为密切。

古代医家关于肝脏与失眠的关系早有相关论述，如张介宾在《景岳全书·不寐》中记载：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”，认为思虑劳倦耗伤阴血，致心不藏神，肝不藏血，魂不归肝而失眠。陈士铎在《辨证录》中记载：“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血不能上润于心”，认为肝郁会损耗肝血，致使肝血不足，心神失养而失眠。黄俊山教授在精研前人理法方药基础上，结合个人多年的临床经验，认为肝脏病变导致失眠主要病机为：肝郁失疏，心神不宁：肝主疏泄，调情志，主一身之气机，若肝气条达，则气血调和，百病不生；若肝气郁结，疏泄功能失司，则气血失和，魂不归肝，心神不宁而病不寐，该类失眠患者临床多表现为实证；肝血亏虚，心神失养：肝体阴而用阳，肝藏血，血舍魂，若肝血亏虚，则魂无所依、神无所养而失眠，临床上多表现为虚证。因肝郁则气滞，气滞日久可生郁火，郁火暗耗营血，久之肝血必虚，进而表现为肝血虚的症状，故肝郁与肝血虚亦可互为因果。此外，肝体阴而用阳，若肝血亏虚，则肝之疏泄功能失司，气机郁滞，发展一定程度亦可出现肝郁的临床症状。因此，失眠日久患者亦可表现为肝郁血虚之虚实夹杂证。

2 中医辨证论治

黄教授根据肝脏的生理病理特点，在精研前人理法方药基础上，结合个人多年的临床经验，将失眠从肝脏辨证论治，主要分为以下三类证型。

2.1 肝郁型(实证)

2.1.1 主要病机及治疗肝主疏泄，调气机，畅情志。若七情过极，悖郁恼怒超过机体的调节能力，则可影响肝之疏泄，致肝郁气滞，郁火上扰心神，心神不宁而失眠。该类失眠患者临床以实证多见，主要表现为失眠、急躁易怒、善太息、咽中如有物梗塞、胁肋胀痛、脉弦等。黄教授根据该类失眠患者病因病机特点，以疏肝解郁、宁心安神为法，以自创松郁安神方[2](甘松10g、郁金15g、玫瑰花10g、合欢皮15g、龙骨30g、珍珠母30g、夜交藤30g、丹参15g、酸枣仁15g)为基本方加减治疗，疗效确切。肝为刚脏，其气主升主动，易亢易逆，肝郁日久化火，上扰心神则表现为：失眠，两胁灼热、胀痛，烦躁易怒，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数；治疗在松郁安神方基础上酌加龙胆草、山栀子、牡丹皮等清泻肝火。气行则血行，气滞则血瘀，故肝郁体质易生血瘀之质，瘀血内生，不通则痛，临床多表现为：失眠、两胁胀痛或刺痛，或胁下、少腹有肿块，情志抑郁，舌紫暗有斑点或瘀斑，脉弦涩；治疗在松郁安神方基础上酌加理气活血之品如当归、牡丹皮、赤芍。肝郁则气滞，气滞则痰阻，肝郁化火日久亦可炼液为痰，痰热上扰心神，临床表现为失眠、胸脘痞闷、不思饮食、痰多、舌苔黄厚腻、脉滑等，治疗在松郁安神方基础上酌加半夏、贝母、瓜蒌、竹茹清化痰热。

肝郁类失眠证型繁杂，但总以肝郁气滞为基本病机，或可兼夹郁火、血瘀、痰阻，可在疏肝解郁、宁心安神基础上辅以泻火、活血、化痰等治疗，根据证型，灵活运用。

2.1.2 临床病案患者林某，女，46岁，主诉入睡困难、多梦2年余，于2012年4月10日就诊。2年前患者因感情问题而失眠，曾就诊于综合医院，起初口服艾司唑仑后睡眠改善，长期疗效渐差，终致无效。现患者仍入睡困难，每夜只能睡2～3h，伴烦躁易怒，口苦口干，纳可，二便正常，舌暗红，苔黄厚，脉弦细数。据患者舌脉症，辨证为肝郁化火夹瘀，治疗以疏肝解郁、宁心安神为法，辅以清肝泻火、凉血活血，方拟松郁安神方合龙胆泻肝汤方加减治疗，具体方药为：甘松10g、郁金15g、玫瑰花10g、合欢皮15g、龙骨30g、珍珠母30g、夜交藤30g、丹参15g、牡丹皮10g、龙胆草10g、黄芩10g、栀子10g、茵陈10g、车前子15g，水煎服，每日1剂。

二诊：患者入睡困难较前改善，每夜能睡3～4h，烦躁、口苦减轻，仍多梦，口干，舌暗红，苔黄稍厚，脉弦细；上方去龙胆草、黄芩、栀子，加生地黄10g、天花粉15g，水煎服。三诊：患者入睡困难明显改善，每夜能睡4h以上，烦躁减轻，仍多梦，无口干口苦，舌暗红，苔薄黄，脉弦；上方去生地黄、天花粉、茵陈、车前子，酌加北柴胡10g、煅龙牡各15g。四诊：患者入睡困难、多梦均明显改善，每夜能睡5h左右，烦躁减轻，舌偏暗，苔薄微黄，脉弦。嘱再进服前方7剂巩固疗效。

2.2 肝亏型(虚证)

2.2.1 主要病机及治疗《素问·五藏生成》云：“人卧血归于肝”，王冰注解：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏。何者？肝主血海故也。”黄教授认为，原本肝旺之人，如长期情志不畅，则郁火内生，灼耗营血，抑或体质虚弱，气血生化乏源，血不归肝，均可致肝血亏虚，魂无所依，神无所养而失眠，临床上多表现为失眠多梦、健忘、头晕眼花、两胁隐痛、妇女月经量少、面、舌、爪甲色淡、脉细等；治疗以补血养肝、宁心安神为法，方用酸枣仁汤为基本方(酸枣仁15g、夜交藤15g、熟地20g、白芍15g、川芎10g、茯苓15g、知母15g、炙甘草6g)加减。血为阴液，血虚日久，阴不敛阳，虚阳浮越，上扰心神，则可表现为：失眠多梦，头晕眼花，两目干涩，视力减退，颧红，胁肋灼痛，五心烦热，口干喜饮，舌红少苔，脉细数等症状；治疗在酸枣仁汤基础上酌加天花粉、百合、生地等滋阴降火。血为气之母，血既能生气，亦能载气。故血盛则气旺，血衰则气少，故肝血亏虚日久，亦可发展为气血两虚之证，表现为：心悸失眠，伴神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，舌淡脉弱等症；治疗以酸枣仁汤合归脾汤方加减。

2.2.2 临床病案患者陈某，女，24岁，主诉反复失眠、多梦10余年，于2012年3月9日就诊，就诊时症见早醒，每于夜间1～2点醒来，醒后难以续睡，伴头晕、神疲乏力、面色不华、月经提前、量少、便秘、纳可、舌质偏淡、苔薄白、脉沉细等，辨证为肝血亏虚、心神失养；治疗以补血养肝、宁心安神为法，方选酸枣仁汤加减：酸枣仁15g、首乌藤15g、熟地20g、白芍15g、川芎10g、黄芪30g、茯苓10g、知母15g、炙甘草6g，共7剂。

二诊：患者早醒好转，头晕、乏力改善，大便已通，仍多梦，面色不华；治疗改茯苓为茯神10g，加龙骨、牡蛎各15g，共7剂。三诊：患者夜间可维持睡眠至4点左右，头晕、乏力较前明显好转，面部渐露光泽，无便秘，舌淡红，苔薄白，脉细。嘱再服7剂巩固疗效。

2.3 肝郁亏虚型(虚实夹杂证)

2.3.1 主要病机及治疗《医医偶录》云：“怒气泄，则肝血必大伤；怒气郁，则肝血又暗损。怒者血之贼也。”情志及肝脏疏泄功能对肝血的盈亏有着重要影响，黄教授认为肝本藏血，但肝郁日久，化火易怒，怒则动血耗血，使肝血难固。因此，肝郁日久失眠患者，随着肝血的暗耗，既可有肝郁实证的表现，又可兼夹肝血亏虚的症状，临床表现为：急躁易怒，胸胁胀痛，情绪低落，头晕眼花，唇甲色淡，神疲乏力，舌淡红苔薄黄，脉弦细等；治疗当标本兼顾、补虚泻实，以疏肝解郁、补血养肝为法，方拟松郁安神方合酸枣仁汤方(甘松10g、郁金15g、玫瑰花10g、合欢皮15g、珍珠母30g、夜交藤30g、丹参15g、酸枣仁15g、白芍15g、黄芪30g、熟地20g、川芎10g、茯苓15g、炙甘草6g)加减治疗。

2.3.2 临床病案患者刘某，女，27岁，主诉入睡困难、多梦、早醒1年余，于2012年11月18日就诊，就诊证见入睡困难，多梦，早醒，每于凌晨4时左右醒后难以续睡，伴情绪低落，易怒，白天头晕，面色不华，平素月经推迟，色淡，量少，舌质色暗，苔薄微黄，脉弦细；治疗以补血养肝、疏肝解郁为法，方拟松郁安神方合酸枣仁汤加减：甘松10g、郁金15g、玫瑰花10g、合欢皮15g、珍珠母30g、夜交藤30g、丹参15g、酸枣仁15g、白芍15g、川芎10g、茯苓10g、黄芪30g、熟地20g、炙甘草6g，共14剂。

二诊：患者入睡困难、情绪低落明显改善，每天可睡至5时醒来，头晕、乏力缓解，面色渐华，多梦，舌淡红，苔薄白，脉弦细，嘱继服上方7剂巩固疗效。