谭云钟东唐文渊孙晓川晏怡夏海坚陈贵杰吕安康王兵石爽

·短著述·

417例后颅窝占位病变临床分析

谭云*钟东*唐文渊*孙晓川*晏怡*夏海坚*陈贵杰*吕安康*王兵*石爽*

后颅窝解剖结构较为复杂，手术难度相对较大，如何提高后颅窝占位病变的显微神经外科诊疗技术意义重大。本文对重庆医科大学附属第一医院神经外科后颅窝亚专业组自2008年1月至2013年1月5年间收治的417例行显微神经外科手术治疗的后颅窝占位病变患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象本组仅纳入2008年1月至2013年1月在重庆医科大学附属第一医院神经外科后颅窝亚专业组接受显微神经外科手术治疗者，共417例，其中392例资料较完整,余25例因手术后时间尚短缺乏足够的长期随访资料（随访时间小于6个月）。417例患者中男215例，女202例，年龄8～73岁，平均(46.7±2.5)岁。病程3个月至20年，平均(4.5±1.5)年。

1.2 病变部位及病理类型见表1。

1.3 手术方法本组417例手术患者术前行头颅CT和头颅MRI等检查证实为后颅窝占位病变。手术体位：绝大多数采纳侧俯卧位。手术入路根据占位病变的部位、基底及大小进行选择。听神经瘤采用枕下-乙状窦后入路。岩斜区占位病变选择枕下乙状窦后入路8例、颞下入路21例（其中运用薄层岩骨CT神经导航下开颅17例）、乙状窦前迷路后入路9例（其中运用薄层岩骨CT神经导航下开颅6例）。脑干占位病变入路则根据占位病变在脑干内的位置决定，如颞下入路、远外侧入路等。从切开硬脑膜直至硬脑膜缝合完毕全程使用显微镜。不透水严密缝合硬脑膜，如硬脑膜有缺损或不足则予以人工脑膜或肌筋膜予以修补，术后骨瓣均复位固定。

1.4 结果本组292例（70%）显微镜下全切，93例（22.3%）次全切除，22例（5.3%）大部切除，10例（2.4%）部分切除，无术后需再次手术清除术区血肿、无术后需再次手术去骨瓣减压、无术后需手术治疗的脑积水患者。术后脑脊液切口漏2例，术后脑脊液鼻漏5例，仅1例需再次手术修补。术后幕上远隔部位硬膜外血肿2例，均再次手术清除，1例预后良好，1例术后昏迷，家属放弃治疗后死亡。术后3个月内死亡3例，1例如前所述死于术后硬膜外血肿，1例死于术后感染性休克，1例为妊36周孕妇，术后死于心功能衰竭。听神经瘤146例(Samii分级T3a-T4b)，135例（92.5%）达显微镜下全切，8例（5.5%）次全切除，大部分切除3例（2.0%）。术中面神经解剖保留134例（91.8%），术后 3个月 House-Brackmann面瘫分级，I-Ⅱ级 18例（12.3%），Ⅲ级78例（53.4%）,Ⅳ级38例（28.3%）。岩斜区肿瘤38例，9例（23.7%）显微镜下全切，17例（44.7%）次全切除，10例（26.3%）大部切除，2例（5.2%）部分切除。脑干肿瘤23例，4例（21.7%）显微镜下全切，9例（39.1%）次全切除，7例（30.4%）大部切除，3例（13.1%）部分切除。本组主要并发症见表2。

2 讨论

后颅窝占位病变手术方案的制定离不开术前各类神经影像资料的支撑，同时借以评估手术难点及手术风险[1]。本组417例后颅窝占位病变患者术前行头颅MRI增强检查，明确为后颅窝占位病变。听神经瘤、岩斜区肿瘤等如与脑干关系密切时需注意从T2WI上判断肿瘤蛛网膜界面的完整性，如肿瘤压迫脑干伴脑干水肿提示脑干的蛛网膜界面被破坏，术中脑干侧肿瘤不可勉强切除，以免造成严重的脑干损伤，导致术后严重的神经功能障碍。同时需注意观察枕大池容积以及有无小脑扁桃体下疝，借以评估术中枕骨大孔是否需打开。打开枕骨大孔可使狭小后颅窝得到充分的减压，减少术后脑积水的出现。头颅CT的检查在肿瘤性占位病变中容易被忽视。其对骨质的观察较MRI为优，后颅窝占位病变手术前借助其评估枕骨厚度，枕外、内粗隆的厚度有助于指导安全使用三钉头架以及顺利铣下枕骨骨瓣。

听神经瘤患者涉及听力的保留问题，术前需进行听神经的功能评估。若患者术前已无有用听力（语言接受阈值＜50dB，语言分辨得分≥50%），且听神经瘤直径大于3cm者，保听力就不是手术主要目标了。若术前有有用听力，那么临床医生应尽全力保留术前的有用听力。本组146例听神经瘤皆为Samii分级T3a-T4b，肿瘤最大直径2.1～6.7cm，术前存在有用听力者仅11例，术后保留有用听力者4例。精准的显微神经外科操作技术结合术中全程神经电生理监测（特别是脑干听觉诱发电位）是听力能得以保留的重要条件。

后颅窝占位病变手术入路一般是根据占位病变的部位、基底及大小进行选择的。如果基于以上原则有几种入路可以选择，则建议选择术者最熟悉的入路，可相对的增加手术安全性。后颅窝入路较多，每种手术入路都需注意其中的关键点。听神经瘤行枕下-乙状窦后入路时，乳突导静脉的内下是横窦乙状窦移行标志。岩斜区占位病变行颞下入路时头皮切口前下端不能太靠前、太低，否则可伤及面神经颞支，术后出现颞肌萎缩、额纹不对称。脑干占位病变行后正中入路，在剥离及咬除枕骨大孔后缘和寰榷后弓时不可过宽，枕骨大孔后缘不超过3cm，寰椎后弓每侧不超过1cm；行远外侧入路时，枕髁的磨除显得非常重要，磨除枕髁后内份仅可增加暴露7%，但手术操作空间显著增加22%[2]，同时需注意在肿瘤暴露充分的情况下尽量减少枕髁的磨除，如果必须磨除枕髁，尽量不要超过舌下神经管以维系颅颈交界区的稳定性。颈静脉孔区病变如跨颅内外需多学科协作实施颅颈联合入路[3]。

表1 417例后颅窝占位病变发生部位及病理类型

表2 417例后颅窝占位病变术后并发症

后颅窝空间狭小，术后如出现＞10mL的血肿即可危及生命。根据我们的经验，在关颅之前完成以下步骤可有效减少术后术区出血几率：①降低头位,保持头低脚高位，持续＞10min；②升血压,参考入手术室时血压，缓慢升高血压，一般高于入室血压10～20 mmHg左右，但不得高于160 mmHg/100 mmHg，维持＞10 min；③鼓肺，使肺内压20～25 mmHg，维持20～30 s。本组417例患者，皆在关颅之前完成以上步骤，无一例术后术区出现血肿。不透水严密关闭硬脑膜及手术切口严密缝合是防止术后出现脑脊液漏的有效措施。本组417例患者术后脑脊液切口漏2例，经再次缝合及加压包扎后伤口愈合。术后脑脊液鼻漏5例，4例保守治疗后治愈，仅1例因岩骨气化程度高，术中磨除内听道时磨开乳突气房导致术后脑脊液鼻漏，保守治疗1个月无效后再次手术修补治愈。

后颅窝显微神经外科手术中如何获得良好的暴露是争取全切肿瘤、保护重要结构组织的前提。我们获得良好暴露需要方法和技巧有：①安全的磨除各种后颅窝骨性结构。开颅时，不可一味的追求增加暴露而扩大骨瓣而造成副损伤。铣除骨瓣后发现确实暴露不足时可先磨薄骨窗外上缘的外板及板障，再用椎板咬骨钳小心咬掉菲薄的内板扩大骨窗。最后将骨窗外上缘内板磨去，颅骨内板成斜面，骨窗外小内大，以利术中暴露与操作。岩斜区占位病变、听神经瘤手术中常涉及重要结构周围的骨质磨除，如岩骨、内听道后上壁等。术前据头颅MRI、头颈部CTA/ CTV、岩骨薄层CT等影像学资料能评估可磨除的周围骨质结构，制定相应的手术计划，同时术中借助岩骨薄层CT扫描骨窗位导航安全磨除相应的骨质结构[4]。本组有23例岩斜区肿瘤开颅过程中运用薄层岩骨CT骨窗位导航，安全合理的磨除岩骨，增加暴露，增加了肿瘤的全切及手术的安全性。②缓慢分次释放脑脊液，主要的方式为在术中打开相应的脑池释放脑脊液。硬膜外操作时间较长也可以术前安置腰池引流，术中释放脑脊液以增加暴露。需注意释放脑脊液时需缓慢，让脑组织逐渐适应颅内压力的改变，以免局部压力骤减发生术区或（和）远隔部位的颅内血肿。③向肿瘤要空间。肿瘤的瘤内切除，随着肿瘤组织的减少，操作空间会逐渐增加。④时间换空间。磨颅骨、释放脑脊液、瘤内切除肿瘤均需要耐心、需要时间。切除肿瘤时需掌握一定的节奏，必要时可适当等待，随着肿瘤的切除，之前位于深部的肿瘤组织可能会随着脑搏动逐渐娩出，增加全切的可能性。⑤自动脑牵开器的正确使用。自动脑牵开器的使用是为了增加暴露，但是同时会增加对脑组织的牵拉，过度的牵拉会增加损伤重要组织结构的机会，故而术中应争取尽量少用甚至不用，尽量利用脑组织本身的重力来增加暴露。使用牵开器时则需根据脑组织外形进行预塑形，用海绵棉条隔离脑牵开器和脑组织。术中注意定时松开或放松牵开器，或变换牵拉、操作部位，此时的目的并不是为了重新更重的牵拉脑组织，而是为了暂时缓解对脑组织的牵拉。⑥旋转手术床与改变显微镜位置的良好配合也可以增加暴露。

综上所述，娴熟的显微神经外科手术技术的应用能在同样保证术后神经功能良好的情况下，能显著增加后颅窝占位病变切除程度，改善患者预后。后颅窝占位病变手术治疗难度较大，术后并发症较多，我们相信随着手术经验的积累及科技的不断进步，显微神经外科治疗后颅窝占位病变患者的预后会进一步提高。

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R651 (

2014-01-08）

A （责任编辑:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.01.013

* 重庆医科大学附属第一医院神经外科(重庆400016)

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