朴香淑 杨艳云 鲍 娟

·临床案例·

液体疗法在不同疾病中作用分析2例报告

朴香淑 杨艳云 鲍 娟

不同疾病中液体疗法应用不同。感染性休克和重症病毒性脑炎是儿科危重症, 也是导致儿童死亡的重要原因之一。正确分辨疾病性质, 合理应用液体疗法, 可提高高危儿生存质量。

液体疗法；感染性休克；病毒性脑炎；儿童

感染性休克是指感染引起的全身炎症反应综合征。是儿科重症监护病房常见危重症。目前研究已证实感染性休克患儿存在绝对或相对性循环血容量不足, 从而导致各个组织、脏器氧供不足。因此除抗感染治疗外, 液体疗法足治疗的关键。儿科感染性休克诊疗推荐方案［1］中指出液体复苏的方法及量。分析2例患儿中液体复苏的效果。

1 临床资料

病例1：患儿女, 7个月, 体重8 kg, 2012年3月15日14:10因发热2 d, 呕吐2次, 精神萎靡1 d就诊。伴皮疹及咳嗽。查体：体温39℃, 精神萎靡, 前囟略饱满, 有张力, 口唇微绀, 咽充血, 双肺呼吸音粗, 闻及少许痰鸣音, 心音中, 心律齐, 腹软, 肝肋下1 cm, 右下肢见3处红色斑丘疹, 中心出血性疱疹结节, 四肢冷, 躯干皮肤发花, 心电监护心率195次/min,呼吸40次/min, 血氧饱和度80%(鼻导管吸氧后升至96%),血压60/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。血常规：白细胞(WBS)5.6×109/L, 中性粒细胞计数(N)：0.64, 血红蛋白血红蛋白(Hb)：110 g/L, 血小板计数(PLT)：310×109/L, C反应蛋白101 mg/L。胸片：两肺纹理增粗, 右下肺见斑片状阴影,心影不大。诊断支气管肺炎, 败血症, 感染性休克。处理：用头孢哌酮舒巴坦抗感染同时扩容治疗, 第1小时用生理盐水50 ml/kg, 静脉推注扩容治疗后, 加用多巴胺和多巴酚丁胺均5 μg/(kg·min), 血压升至80/52 mm Hg, 继续给予1/2液体, 按50 ml/h静脉滴注治疗, 治疗1 d后皮肤发花逐渐消退, 体温逐渐下降, 右下肢脓疱破溃后结痂, 未进行性糜烂。3 d后血培养情况：铜绿假单胞菌, 对头孢哌酮舒巴坦敏感。经治疗3 d后病情平稳。

病例2：患儿男, 9个月, 体重9 kg, 2011年6月24日8:30因发热1 d后就诊, 体温38.9℃, 伴呕吐3次就诊, 呕物为胃内容物, 无咳嗽、无腹泻、无抽搐, 手足口臀部均无皮疹。体检：神志清、口唇红、前囟平、咽充血、双肺呼吸音清、心音中、心律齐、腹平软, 肌张力正常, 诊断上呼吸道感染。血常规WBC：20.4×109/L, N：0.746, Hb：125 g/ L, PLT 430×109/L, C反应蛋白 6 mg/L。入院次日11∶10患儿因突发口唇发绀、气促, 无抽搐。体检：神志清, 烦躁不安,口唇发绀, 四肢冷, 肢端发绀, CRT＞5 s, 双肺呼吸音粗, 无啰音,心音中, 腹软, 肌张力低下。心电监护心率180 次/min, 呼吸：35次/min, 血氧饱和度75%(鼻导管吸氧后升至94%), 血压：70/40 mm Hg。诊断为败血症, 休克早期。处理：生理盐水180 ml推注后, 右肺闻及少量湿性啰音, 血压：60/44 mm Hg,加用多巴胺5 μg/(kg·min)后血压升至82/48 mm Hg。诊断肺炎, 败血症, 感染性休克, 颅内感染待排, 心肌炎待排。给予吸氧, 1 h内1.4%碳酸氢钠100 ml静脉注入后, 血压下降至45/22 mm Hg。神经症状恶化进入深昏迷, 将多巴胺和多巴酚丁胺升至10 μg/(kg·min), 因发绀气促不能改善, 行气管插管时涌出大量红色泡沫样液体, 发病后4 d放弃治疗死亡。辅助检查：胸片右肺渗出性改变, 心影不大。血肌钙蛋白0.65 ng/ml, 血前降钙素(PCT)＜0.5 ng/ml, 血生化：ALT 23 IU/L,血气：pH：7.21, 二氧化碳分压(PCO2)：23 mm Hg, 氧分压(PO2)：60 mm Hg, BE：16.5 mmol/L, 动脉血氧饱和度(SaO2) 0.88。脑脊液常规：WBC：45×106/L, 红细胞(RBC)：8×106/L, N：0.13, L：0.87, 糖＞2.28 mmol/L, 氯化物121 mmol/L, 蛋白1.4 g/L。脑脊液和血细菌培养均阴性。咽部分泌物、经气管插管吸取呼吸道分泌物RT-PCR特异性扩增鉴定到肠道病毒71型。

2 讨论

病例1是铜绿假单胞菌感染所致败血症, 感染性休克诊断正确患儿, 即时给予敏感抗生素抗炎, 容量复苏和应用血管活性药物等支持治疗后病情逐渐改善好转。而病例2肠道病毒71型感染(EV71)的危重症患儿致死的主要原因是脑炎尤其是脑干脑炎后引起的神经源性肺水肿及循环衰竭。许多研究表明, 绝大多数EV71危重病例都首先有神经系统受累表现, 而且大量死检和组织病理学研究发现, 在危重患儿的脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反应甚至坏死, 而肺部的炎性反应并不严重, 心脏也无明显炎症或坏死, 不能直接用肺部或心脏病变来解释肺水肿或循环衰竭。因此目前比较一致的观点考虑EV71危重病例心肺衰竭的发生是继发于神经系统损害尤其是与脑干部位的损伤有密切关系［2,3］。EV71危重病的循环衰竭不能用心源性休克或感染性休克来解释,也不符合这两种休克的临床特点。危重症由于存在脑水肿、肺水肿, 治疗需要限制入液量, 加之循环衰竭的主要原因不是低血容量, 也不能完全以感染性休克来解释EV71危重病的循环衰竭, 故扩容应该慎重。但本患儿早期误诊为感染性休克, 给予扩容, 使疾病迅速恶化, 发绀加重, 心率更快, 肺部出现湿啰音, 口鼻腔血性泡沫痰或气管插管内血性液涌出。文献也证实肠道病毒71型危重患儿24 h内液体正平衡, 将增加死亡率［4］。2例患儿均入院3～4 d后确定病原菌能指导临床用药, 到此时再给予抢救治疗或调整治疗方案已晚。该如何疾病早期准确应用液体疗法是临床医生面临的重要问题, 是正确治疗方案的开头, 决定预后的重要环节。在没有准确的硬性指标指导下, 需要医务人员进一步提高医学技术、知识, 严密观察病情变化, 及时识别神经系统情况, 尤其是脑干病变, 面对急诊复杂的临床征象时, 不能用常规指南去“套用”则可能造成诊治的偏移, 甚至产生医源性问题。

［1］ 中华医学会儿科学分会急救学组.儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案.中华儿科杂志, 2006, 44(8):689-691.

［2］ 杨卫国, 何颜霞, 袁秀丽, 等.不同液体疗法在治疗小儿感染性休克中的作用.临床儿科杂志, 2010(1):18-20.

［3］ Jing-Ming W, Jieh-Neng W, Yu-Chien T, et al.Cardiopulmonary manifestations of fulminant enterovirus 71 infection.Pediatrics, 2002, 109(2):82-85.

［4］ Jieh-Neng W, Chih-Ta Y, Cheng-Nan Y, et al.Critical management in patients with severe enterovirus 71 infection.Pediatrics International Official Journal of the Japan Pediatric Society, 2006, 48(3):250-256.

Analysis of effect by fluid therapy for different diseases by 2 case reports

PIAO Xiang-shu, YANG Yan-yun, BAO Juan.Department of Pediatrics, Tonghua City People’s Hospital, Tonghua 134000, China

Implement of fluid therapy varies in different diseases.Septic shock and severe viral encephalitis are pediatric critical illness, as well as important causes for children death.Correct distinguishing of the nature of disease and rationally applying of fluid therapy can improve quality of life in critical children.

Fluid therapy; Septic shock; Viral encephalitis; Children

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.151

2015-03-13］

134000 通化市人民医院儿科(朴香淑 鲍娟)；通化县人民医院儿科(杨艳云)