余 芳 罗友华 许 丹 徐晓玲 杨晓丽 许庆云

1例肾铸型结石合并红细胞增多症患者围手术期护理体会

余 芳 罗友华 许 丹 徐晓玲 杨晓丽 许庆云

本文选取1例肾铸型结石合并遗传性良性红细胞增多症的病例，通过对该病例围手术期的护理进行探讨，总结护理措施及经验，以期指导临床。

肾铸型结石；红细胞增多症；围手术期；护理

肾铸型结石较多见，结石长期存在可导致血尿、尿路感染、梗阻，严重者可导致肾功能不全，早期多需手术治疗。而合并红细胞增多症后，血液粘稠度增加且流速缓慢，加重了心脏负担，术中术后易因血栓形成导致肾及其他器官功能不全或衰竭［1］。本科于2014年11月17日收治1例左肾铸型结石合并遗传性红细胞增多症的患者，行经皮肾镜碎石取石术。患者术后恢复良好，无并发症发生，术后17 d出院。现报告如下。

1 临床资料

患者，男，29岁，主诉左侧腰背部疼痛20 d，查B超示左肾铸型结石并左肾积水，即收住院治疗。查体见患者嘴唇及甲床明显发绀，未诉头晕头痛，无心脏疾病，无气促，呼吸困难等症状，无高原居住史。查血常规示红细胞7.28×1012/L，血红蛋白(HGB)：228 G/L，红细胞压积：0.6660，血氧饱和度波动在80%～92%之间。患者直系亲属中3人有相似症状。术前给予隔天静脉放血疗法1次，200 ml/次，共放血1000 ml。术前1 d查血常规：红细胞：6.45×1012/L，HGB：206 G/L。12月2日行左侧经皮肾镜碎石取石术。手术用时2小时20分，术中出血约300 ml。术后当天查血常规：红细胞5.92×1012/L，HGB：182 G/L，红细胞压积：0.5320。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 术前加强宣教 向患者讲解红细胞增多，术后可能并发血管栓塞，告知栓塞的临床表现［2］，提高患者警惕性；术后若出现类似表现需及时通知医生、护士及早做出诊断和治疗。

2.1.2 完善相关检查 术前了解患者心功能、血液指标情况；请血液科、麻醉科、心血管科医师进行会诊，各科根据患者的情况提出自己的意见，协助医生尽快落实。术前可给予鼻导管吸氧，2～4 L/min，以提高患者机体氧含量。

2.1.3 静脉放血疗法的护理 每次行静脉放血治疗前，向患者解释目的及相关的配合。放血前给予静脉补液、心电监护；选较粗、直的肘正中静脉或头静脉，9号输血针进针并固定，快速接稀释肝素钠溶液湿润过的50 ml注射器进行抽吸，并注意观察患者的生命体征及面色变化；抽满50 ml,快速更换另一注射器；注意严格无菌操作，并保护静脉［3］。放血200 ml后，拔出针头，按压穿刺点5～10 min，以免出现渗血、皮下血肿。在此过程中，患者若出现胸闷、气促、心悸、头痛等，应立即停止操作并告知医生，协助医生进行处理。抽出的血集中，用有效浓度达10000 mg/L的含氯消毒剂干粉搅拌，作用＞2 h后进行排放。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 术后给予患者去枕平卧位6 h，心电监测24 h，禁食禁饮至肛门排气后；患者红细胞增多，携氧能力下降，术后持续面罩给氧，使血氧饱和度维持92%～100%，以促进患者康复。

2.2.2 防止血栓形成 由于红细胞增多，患者血液粘稠、缓慢易形成血栓。术后卧床期间，遵医嘱给予补液，补液＞2000 ml/d以稀释血液，注意维持水电解质平衡。麻醉清醒后，协助患者1次/2 h改变体位，以改善受压肢体的血液循环。术后当日起，给予患者抬高下肢20°，指导进行下肢关节主动或被动活动，如足背屈、直腿抬高等；指导家属给予患者下肢按摩，如挤捏腓肠肌等［4］，以促进血液循环。注意患侧下肢运动幅度要适度，以不引起腰部伤口疼痛为宜。术后注意保暖，防止因冷刺激引起血液瘀积。术后5～7 d在病情允许的情况下，可帮助患者下床适度活动。一旦出现血栓形成的现象，及时报告医生，并遵医嘱给予抗凝、抗感染等治疗［5］。

2.2.3 肾造瘘管的护理 大部分患者术后都会留置肾造瘘管。向患者讲解留置肾造瘘管的目的、意义和时间。一般情况下，术后当日肾造瘘管出血量较多，第2～3天会慢慢减少［6］。①术后1～2 d肾造瘘管引流液多为血性液体，给予伤口沙袋加压；注意观察造瘘口周围的敷料情况，出现渗血要及时通知医生并协助处理；因患者血液粘滞，需每20～30分钟沿造瘘管下端向离心方向挤捏，以防造瘘管被血块堵塞；将造瘘管引流液颜色与尿液颜色进行比较，以观察出血是否停止。②将引流袋妥善固定于床边，留有足够长度以确保患者在翻身时不会牵拉到肾造瘘管。引流液要及时倾倒，引流袋出入口被血块堵塞时及时更换。③术后定时复查血常规,注意查看WBC、HGB及红细胞的变化，结合患者病情判断患者的出血情况。④保持肾造瘘管引流通畅。患者出血较多时，肾造瘘管易被血块堵塞，可在无菌操作下用注射器进行抽吸。⑤术后5～7 d患者病情平稳后可安排腹部平片检查,根据结果给予拔除或保留肾造瘘管。拔管后肾造瘘口处给予凡士林纱布填塞，嘱患者取健侧卧位［7］。拔管后注意观察伤口敷料有无渗血。

2.2.4 尿管的护理 术后常规留置三腔硅胶尿管。保持尿管引流通畅，使其处于开放状态［8］；尿管引流液为血性液体时，可遵医嘱给予低压持续膀胱冲洗，以防血液凝结成块堵塞尿管。术后6～8 d可根据患者的情况给予拔除尿管。

2.2.5 饮食护理 嘱患者每天饮水量＞2000 ml，以起到自体冲洗的作用；同时降低血液粘稠度。给予清淡、低脂饮食,嘱患者多进食新鲜水果蔬菜。

3 小结

铸型结石一般都较大，加之红细胞增多，血液粘稠度增加，血流缓慢，大大增加了手术难度，术中术后易因血液粘稠造成血栓而引起各种并发症。因此，充足的术前准备、术后密切的病情观察、精心的照顾、相关并发症的预防非常重要。经过细心、科学的护理，患者手术顺利，未发生因血液粘稠导致的血栓形成等并发症。出院时患者红细胞：6.12×1012/L，HGB：153 G/L，患者无明显不适。术后拔除尿管，患者尿液颜色转清，伤口愈合，如期出院。

［1］ 张丽红，李红.3例巨大子宫肌瘤合并红细胞增多症围手术期护理.黑龙江护理杂志，2000，6(4):56.

［2］ 方琴. 20例高原红细胞增多症合并肝包虫病患者围手术期护理.西藏医药杂志，2012(2):65-67.

［3］ 柯小清，赵敏，郭新宁.红细胞增多症静脉放血治疗1例护理体会.环球中医药，2013，1(6):214-215.

［4］ 于颖，朱立波，李艳博.腹腔镜下脾切除术治疗遗传性球形红细胞增多症的围手术期护理.吉林医学，2008，29(22):2030.

［5］ 盛霜.1例遗传性球形红细胞增多症患者的手术护理.当代护士(学术版)，2013(9):116-117.

［6］ 文琴，黄静援.经皮肾镜下钦激光碎石取石术围手术期的护理体会.贵州医药，2011.3(11):1048-1049.

［7］ 胡桂莲，潘莉莉，陶翠云，等.微创经皮肾镜治疗上尿路结石的护理体会.皖南医学院报，2012.31(6):505-507.

［8］ 由慧娟.微创经皮肾镜碎石术53例围手术期的护理体会.贵州医药，2009，33(12):1143-1144.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.165

2015-05-22］

510317 广东省第二人民医院