高 乐 黄达军 张 棠 何国欢

急诊冠状动脉介入治疗术中再灌注心律失常的临床分析

高 乐 黄达军 张 棠 何国欢

目的 研究急诊冠状动脉介入治疗术中再灌注心律失常的发生特点，以便预防患者术中心律失常发生及早期处理，改善患者预后水平。方法 132例心肌梗死患者行急诊冠状动脉介入治疗,观察其再灌注心律失常的发生率、发生特点。结果 132例患者中56例术中出现心律失常，其中左前降支30例，左回旋支6例，右冠状动脉20例。胸痛开始至球囊扩张时间＜3 h心律失常发生率显著高于＞3 h的发生率，差异有统计学意义(P＜0.05)；缓慢型心律失常中梗死相关动脉为右冠状动脉患者心律失常发生率显著高于梗死相关动脉为左回旋支患者，差异有统计学意义(P＜0.05)；快速型心律失常中梗死相关动脉为左前降支患者心律失常发生率显著高于梗死相关动脉为右冠状动脉患者，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 急诊冠状动脉介入治疗术中再灌注心律失常发生率同开通闭塞血管的时间具有直接关系。前降支梗死发生的心律失常主要以快速心律失常为主，右冠状动脉梗死发生的心律失常主要以缓慢型心律失常为主。

急诊冠状动脉介入治疗；再灌注心律失常；心律失常类型

急诊冠状动脉介入术作为治疗急性心肌梗死的最主要手段，通过器械快速将梗死的相关血管打通，恢复心肌细胞灌注，减少心肌细胞坏死，降低患者死亡率。在开通血管后由于心肌细胞的电活动不稳定性，在对患者梗死相关血管进行打通时面临再灌注心律失常问题，在一定程度上影响患者治疗效果［1］。本文为进一步了解急诊冠状动脉介入治疗术再灌注心律失常的发生特点进行相关研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院132例急性心肌梗死患者，男87例，女45例；年龄35～68岁，平均年龄(50.14±10.03)岁；54例为左前降支梗死，36例为左回旋支梗死，42例为右冠状动脉梗死。

1.2 方法 所有患者术前行心电图+电解质+肾功能+凝血常规等常规检查，出现电解质异常的患者，应进行相应纠正。并且患者嚼服300 mg阿司匹林、300 mg氯吡格雷、40 mg阿托伐他汀钙。手术时间door to ball＜90 min，大部分患者行支架植入术治疗，术后造影所有罪犯血管恢复血流分级(TIMI)Ⅱ～Ⅲ级。

1.3 观察指标 观察患者术后心律失常发生率及同梗死相关动脉开通时间之间的关系、急性心肌梗死患者梗死相关动脉同心律失常发生类型之间的关系。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术中心律失常发生率及同梗死相关动脉开通时间之间的关系 本次研究选取患者中，56例患者出现心律失常，占42.42%(56/132)，其中，梗死相关动脉为左前降支30例，占53.57%(30/56)；梗死相关动脉为左回旋支6例,占10.71%(6/56)；梗死相关动脉为右冠状动脉20例，占35.71%(20/56)。分析患者术中心律失常发生率，梗死相关动脉为左前降支患者心律失常发生率最高，梗死相关动脉为左回旋支患者心律失常发生率最低，差异具有统计学意义(P＜0.05)。39例心律失常出现在开始发表至开通罪犯血管时间＜3 h，17例心律失常出现在梗死相关动脉开通时间＞3 h，因此，梗死相关动脉开通时间＜3 h心律失常发生率显著高于梗死相关动脉开通时间＞3 h的，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 急性心肌梗死患者梗死相关动脉同心律失常发生之间的关系 缓慢型心律失常共17例，1例梗死相关动脉为左前降支，占5.9%(1/17)，2例为左回旋支，占11.8%(2/17)，14例为右冠状动脉，占82.4%(14/17)。右冠状动脉闭塞出现心律失常以缓慢型为主，在缓慢型心律失常中梗死相关动脉为右冠状动脉患者心律失常发生率显著高于左回旋支和左前降支患者的，差异有统计学意义(P＜0.05)；在快速型心律失常中，29例梗死相关动脉为左前降支，占74.4%(29/39)，4例梗死相关动脉为左回旋支，占10.3%(4/39)，6例梗死相关动脉为右冠状动脉，占15.4%(6/39)。快速型心律失常中梗死相关动脉为左前降支患者心律失常发生率显著高于左回旋支和右冠状动脉患者的，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

临床上，再灌注心律失常为冠状动脉内血栓形成后自溶或药物溶栓、经皮冠状动脉腔内成形术等使闭塞的冠状动脉再通和冠状动脉痉挛的缓解等恢复心肌再灌注产生的心律失常［2］。再灌注心律失常出现，目前认为同氧自由基爆发量的增加、心肌细胞内钙离子超载、细胞内钾离子丢失和快速不均匀恢复导致缺血区域的膜电位水平降低、0相除极速率减慢、动作电位时程延长、传导减慢有关，加上舒张期损伤电流存在，易发生折返激动而触发心律失常。心肌缺血后，超负荷水钠、钙离子大量进入细胞内，导致细胞内水肿和钙离子超载，肌原纤维断裂，线粒体肿胀，细胞内ATP合成减少，Naa-k+-ATP泵功能下降，排钠转钾能力减低，使膜电位恢复水平下降，使异位起搏点的自律性增高，急性缺血时浦肯野纤维和心肌细胞自律性增高引起快速型心律失常。而心脏下壁和后壁的心肌分布较多压力感受器，再灌注损伤导致心肌下壁水肿，刺激压力感受器，反射性使迷走神经兴奋，抑制窦房结和房室结，同时由于冠状动脉解剖结构关系，房室结供血主要为房室结动脉，约占其供血90%以上，一旦血流中止，易引起房室结传导功能障碍，出现缓慢性心律失常。

本次研究中，患者左冠状动脉再灌注时产生的心律失常主要为快速型，右冠状动脉在灌注时产生的心律失常主要为缓慢型。前壁急性心肌梗死的心律失常主要是快速型。如果单源性室性早搏，可先观察为主，无需药物干预，如果长时间室速，可先静脉使用利多卡因或胺碘酮维持，目前不主张预防性使用。如仍无法转复，可用同步直流电复律使室性心动过速终止，对出现影响血流动力学的持续性室速和室颤患者，可直接通过电除颤进行除颤治疗。对于缓慢型心律失常,一般可先阿托品静脉注射观察，如无法恢复正常的传导时可先行临时起搏器植入术，观察14 d后，仍无法恢复正常传导者，可行永久起搏器植入，从而达到改善患者长期预后。冠状动脉在3 h之内开通的患者发生再灌注心律失常发生率显著高于＞3 h的。心肌缺血时间长短为心律失常易损性决定因素，伴随缺血时间延长心律失常发生率逐步升高，到峰值后随缺血时间延长心律失常发生率下降，也可能不会出现心律失常。缺血时间过长心肌细胞大量死亡丧失电活动等有关［3］。本次研究中，死相关动脉开通时间＜3 h心律失常发生率显著高于梗死相关动脉开通时间＞3 h的。

综上所述，在通过急诊冠状动脉介入术对急性心肌梗死患者治疗时应做好相应抢救准备工作，避免出现严重心律失常，减少再灌注损伤给患者带来的危害，同时，减少恶性心脏事件发生率，减少手术并发症，改善患者预后。

［1］ 吴炎.急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术中再灌注心律失常的临床分析.中国医药科学，2012，2(13):188-190.

［2］ 钟雪莲，邢凤梅 ，唐小梅.急诊经皮冠状动脉介入治疗术中再灌注心律失常的分析与急救护理.华西医学，2012，27(12): 1881-1883.

［3］ 薛伟珍，杨丽峰，马登峰，等.急性心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术中再灌注心律失常临床分析.中西医结合心脑血管病杂志，2010，8(9):1140-1141.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.054

2015-05-14］

543000 广西梧州市工人医院心内科