刘郅红 杨庆岚 王 旭

宫腔镜手术治疗子宫黏膜下肌瘤243例临床分析

刘郅红 杨庆岚 王 旭

目的 探索宫腔镜手术治疗子宫黏膜下肌瘤的治疗效果及安全性。方法 对243例接受子宫黏膜下肌瘤宫腔镜电切术的疗效进行回顾性分析。结果 243例患者均顺利完成手术，术后随访3～51个月，术后治疗满意率为93.9%，所有0型和Ⅰ型黏膜下肌瘤术后满意率为100%，有生育需要者,已有19例妊娠，11例成功分娩。结论 治疗子宫黏膜下肌瘤的首选方式为宫腔镜电切术。严格筛选适应证，正确熟悉掌握操作技能，术程超声监护是宫腔镜手术疗效和安全性的保障。

宫腔镜；子宫黏膜下肌瘤

子宫肌瘤是妇科常见疾病之一，其中子宫黏膜下肌瘤占10%～15%［1］。当前，治疗子宫黏膜下肌瘤的首选治疗方式为宫腔镜手术。本院有243例子宫黏膜下肌瘤患者采用宫腔镜手术治疗，疗效满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月～2014年10月于本院妇科接受宫腔镜手术治疗子宫黏膜下肌瘤的243例患者。年龄26～54岁，平均年龄43.6岁，其中34～42岁居多；患病时间3.5～64.0个月；合并贫血177例(72.8%)，合并高血压29例；合并糖尿病4例；异常子宫出血211例(86.8%)，无症状32例(13.2%)；伴有痛经57例(23.5%)；伴多发性肌瘤24例(9.9%)；有生育要求29例(11.9%)。其中有154例行单纯宫腔镜肌瘤切除术，行全部子宫内膜切除术30例，行部分子宫内膜切除术57例，有2例同时行子宫不全纵隔切除术。肌瘤位于宫颈黏膜下24例，直径1.1～3.0 cm；位于宫腔黏膜下219例，直径0.5～5.5 cm；其中有蒂177例，无蒂66例，无蒂肌瘤向肌层生长＜50%；肌瘤脱出阴道口19例。

1.1.1 子宫黏膜下肌瘤的分类以夏恩兰［2］《妇科内镜学》为标准。有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展为0型；无蒂，向肌层扩展＜50%为Ⅰ型；无蒂，向肌层扩展≥50%为Ⅱ型。所有患者行宫腔镜检查时，均同时给予超声监测，以确定肌瘤大小及肌瘤部位。同时，为了排除恶性病变，所有患者均取子宫内膜进行病理活检。

术前肌瘤预处理：选择30例患者，其肌瘤直径≥5 cm,术前予米非司酮口服，连续口服2个月，1次/d，12.5 mg/次。

1.1.2 手术适应证 ①有月经量过多的患者或有子宫异常出血症状者。②Ⅱ型肌瘤边缘距离浆膜面≥5 mm。③Ⅱ型黏膜下肌瘤一般限于直径＜5 cm。④子宫大小≤10孕周，宫腔＜12 cm。⑤对年轻、多发性子宫肌瘤患者，以子宫黏膜下肌瘤为主者。⑥排除子宫恶性疾病。

对于无生育要求者，且同时伴有子宫内膜异常增生，或者因子宫出血严重而导致患者出现严重贫血者，为了减少患者的月经量，对于≥45岁的患者，可考虑同时给予子宫内膜全部切除处理，对于年龄＜45岁的患者，则根据患者具体情况采取部分内膜切除。

1.2 方法

1.2.1 手术时间 选择月经干净后的3～7 d，手术所采用的设备为27F被动式连续灌流宫腔电切镜(日本Olympus公司)。采用硬膜外持续麻醉或静脉复合麻醉。

1.2.2 根据有无生育要求及肌瘤的类型，分别采用不同的术式，对于宽蒂和无蒂的肌瘤，首先需要确定肌瘤基底部的位置，然后从瘤体的一侧开始切割，以达到缩小肌瘤体积的目的，再用卵圆钳夹住瘤体，沿着同一方向旋转，以便于将瘤体拧出；对于较大的肌瘤，其瘤体则需要进行多次切割与钳夹才能将其完全取出。窄蒂的肌瘤在其根部切割。切除较大肌瘤时，对于供应肌瘤的血管，要特别注意谨慎处理，尤其是位于肌瘤深部的血管，要在手术时给予电凝止血。肌瘤全部切除有困难者，切除范围宜≥70%。术中进行全程超声监护，密切观测切割深度及范围，以防止发生子宫穿孔或漏切。术后常规给予抗生素预防感染，并给予催产素加强宫缩止血。

2 结果

2.1 手术情况 本组243例子宫黏膜下肌瘤患者均顺利完成宫腔镜手术。手术时间平均45 min，术中出血量最少20 ml,最多150 ml，本组无一例发生大出血，其中70%的患者出血量＜50 ml。所有0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤患者均1次切除干净；其中有53例Ⅱ型黏膜下肌瘤患者一次性切除干净，有11例未一次切除干净。术后患者住院时间为1～6 d，平均住院时间3.2 d。

2.2 米非司酮肌瘤预处理后手术情况 选择30例患者，其肌瘤直径≥5 cm，所有被选患者术前均给予口服米非司酮,用法为1次/d，12.5 mg/次，时间要求为连续口服2个月。口服米非司酮后，患者子宫缩小率为24.3%，对于子宫肌瘤，其缩小率为32.9%。给予米非司酮肌瘤预处理后，术中所见肌瘤组织变软，术中出血减少，而且所见宫腔干净，但与未服用米非司酮者相比，肌瘤组织的界限则不够清晰，而且子宫肌瘤的回缩能力有所降低。

2.3 术后随访 手术后随访时间3～50个月。其中，有24例位于宫颈的肌瘤全部切除，有21例宫腔肌瘤同时行子宫内膜切除者术后无月经，其他患者月经周期恢复正常，月经量减少。所有0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤手术后满意率达100.0%,宫腔镜手术治疗子宫黏膜下肌瘤术后满意率达93.9%，有生育要求的患者，术后已有19例妊娠，11例已分娩，孕期、产期均无子宫破裂的不良情况发生。

3 讨论

治疗子宫黏膜下肌瘤的传统方法是切除子宫以达到治疗异常子宫出血的目的。对于有症状的黏膜下肌瘤以及内突壁间肌瘤的治疗，目前可考虑行宫腔镜手术，宫腔镜手术可使症状减少或消失，与切除子宫的传统开腹手术相比，宫腔镜电切术不破坏子宫正常解剖结构，且术中创伤小，术后恢复快、并发症少。对于不愿切除子宫的年轻患者，可以保留子宫，保留其生育能力。目前，宫腔镜电切术已成为治疗宫腔内良性病变的理想手术方式。肌瘤大小、部位、数目以及向宫腔生长的程度是目前评估宫腔镜手术成败的关键，同时还需要术者丰富的手术经验，严格手术适应证的选择，完善的设备、熟练的手术操作技巧以及术中超声的监测。子宫穿孔、子宫出血及水中毒是宫腔镜电切术最常见的并发症，对于术中肌瘤切除情况及切割深度的掌握， 需要B超术中监护及提示，其能有效预防子宫穿孔等不良情况的发生，同时操作者要准确掌握切割深度，对于肌瘤较大的患者，为避免引起子宫穿孔，不可强求将肌瘤一次切净，可分二期手术进行，术中用电凝进行止血，对于子宫收缩能力差的病例，为加强宫缩，可术中加用催产素。止血效果不理想时，则可采用在宫腔内放置气囊的方法以达到压迫止血的目的。为了有效避免水中毒的发生，术前必须进行重要脏器功能的检测及调整治疗，术中则维持最低有效膨宫压，避免手术时间过长，避免宫腔创面过大，并不断完善操作技术。

综上所述，宫腔镜手术目前已经成为治疗子宫黏膜下肌瘤的首选治疗方式，宫腔镜手术具有创伤小、成功率高的优点，既能解除肌瘤，又能保留子宫，保留患者的生育能力，可在今后的临床实践中加以推广。

［1］ 乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:295.

［2］ 夏恩兰.妇科内镜学.北京:人民卫生出版社，2001:142-143.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.052

2015-06-05］

134000 通化市中心医院妇科