王盛明 王亚平

新型γⅢ型髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效观察

王盛明 王亚平

目的 探讨新型γⅢ型髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 30例应用新型γⅢ型髓内钉内固定治疗的股骨粗隆间骨折患者, 评估患髋功能恢复情况。结果 30例均获随访, 平均7.6个月, 疗效采用Harris评分标准评定：优14例, 良10例, 可6例。末次随访时患者骨折愈合良好, 均无髋关节内翻、退钉、感染。结论 新型γⅢ型髓内钉内固定可以用于各种类型的股骨粗隆间骨折, 能有效恢复骨折的稳定性、减少并发症。

新型γⅢ型髓内钉；内固定；股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折是老年人的常见病和多发病, 近年来发生率呈逐年上升趋势, 充分地术前准备, 通过手术治疗, 提高患者的生存质量, 降低病残率, 已成为目前治疗的方向［1］。本科2013年3月～2015年3月采用新型γⅢ型髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折共30例, 均获随访, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例患者中男18例, 女12例；年龄55～84岁, 平均年龄72.3岁, 均为新鲜闭合骨折, 致伤原因：摔伤20例, 车祸伤10例；顺粗隆间骨折25例, 逆粗隆间骨折5例；Evens分型：Ⅰ型4例, Ⅱ型8例, Ⅲ型10例, Ⅳ型8例。排除既往有心脑血管疾病或是中风后遗症以及病理性骨折的患者。其中有13例合并高血压、糖尿病等基础疾病。

1.2 术前准备以及影像学评估 入院常规血液检查以及头、胸部CT检查, 腹部、双下肢血管检查, 所有患者入院即摄双侧髋关节正位片及患侧股骨中上段正侧位片, 以明确粗隆间骨折的骨折类型, 了解患侧股骨中上段髓腔宽度以及前弓程度、有无畸形, 对严重粉碎性骨折术前行患侧股骨上端CT平扫以及三维重建以了解股骨粗隆部内后侧骨质缺损情况及骨片移位程度和开口处有无骨折。合并相关基础疾病者术前请相关科室会诊治疗, 进行麻醉评估及手术耐受程度评估。

1.3 术前以及术后的处理 所有患者术前做皮肤定植菌培养以及药物敏感实验, 术前 30 min或者麻醉起效后静脉滴注抗生素, 术后视情况维持24～48 h, 对于术前检查存在下肢深静脉血栓的放置滤网后手术, 术后继续抗凝治疗, 足泵配合促进血液循坏, 定期复查血凝, 术后指导功能锻炼, 术后1、3、6、9、12个月摄片复查, 术后6～8周鼓励患者患肢不负重下地, 年老体差者不可过早负重。

1.4 手术方法 所有患者采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉,患者仰卧于骨科牵引床, 患肢内收位伸直, 为了透视的方便,健侧尽量屈膝外展, 远离患肢。在C型X光机透视下闭合复位, 复位困难者可去除牵引后手法复位或者克氏针撬拨辅助复位, 位置良好后, 患肢内旋10～15°, 从大转子顶点向近端作长6 cm左右横切口, 逐层暴露, 在大转子顶点略靠后内侧开口。沿着开口插入导针, 顺导针插入套筒 , 用扩髓器扩大股骨近端髓腔, 组装新型γⅢ型髓内钉主钉及侧方的导向器, 打入主钉。根据C型X光机透视情况而插至合适深度, 通过侧方组件套筒打入导针, 透视确认导针位置在侧位片上位于颈部中央, 深度距股骨头关节面约1 cm后扩孔, 插入防旋刀片后植入拉力螺钉, 扩孔后旋入合适长度 (测量导针进入深度减去5 mm)的拉力螺钉, 拔出防旋刀片旋入组合配套加压钉(长度较拉力螺钉短5 mm), 透视下确定术中加压效果［2］。远端在组件下植入远端锁钉, 对于不稳定骨折者使用远端静力锁定, 所有病例采用Smith & Nephew公司的新型γⅢ型髓内钉。

2 结果

30例患者平均手术时间55 min, 平均出血量150 ml, 平均输血量130 ml, 随访3～12个月, 平均随访7.6个月, 住院治疗期间无死亡病例, 随访中有 1例死于呼吸系统疾病, 骨折愈合良好, 均无骨不连、髋关节内翻、退钉、感染, 有2例患者患侧膝关节持续疼痛。Harris评分：优14例, 良10例,可6例。

3 讨论

新型γⅢ型髓内钉是改进设计的新一代股骨髓内钉,主钉的近端横截面采用梯形设计, 能加强髓腔内的抗旋转稳定性, 同时更符合生物力学要求, 能对抗对侧应力, 提高外侧壁的支持作用, 其平坦的外侧壁设计最大程度地保留了大粗隆外侧壁骨质, 避免发生外侧壁骨折, 同时更便于主钉的插入, 特殊的双螺钉联锁设计, 加强了对股骨头抗旋转与抗切出能力; 两钉的联合交锁避免发生“Z”字效应, 术中置入下方加压钉时产生明显的加压效果(主钉近端中心预先置入的空心稳定螺钉可以在需要时锁紧, 以消除术后联合钉的过多滑动)远端采用独特的音叉开槽设计, 有效分散远端的应力, 避免应力性骨折, 减少术后大腿疼痛的发生, 但其也有不足之处主要在于联合交锁组合钉置入也会造成股骨头颈大量骨缺失, 其平行拧入的两枚螺钉, 近端拉力螺钉11 mm, 防旋加压螺钉7 mm, 两者成为一个整体直径为15.5 mm, 如取出内固定将遗留近乎一半的空腔加大了骨骼偏小患者股骨头部坏死的风险。

郭军辉等［3］报道关于术后隐性失血量的问题, 作者通过随访发现手术中出血量仅仅占总失血量的1/6～1/5, 隐形失血量占了75%左右, 故而对于术前低于血色素正常值的患者,术前积极备血, 最好是术中输血, 术后当天的负压引流最好是处于半负压状态, 这些措施是预防术后血色素明显下降的必要手段。本组的30例患者, 无一例因贫血引起的并发症。

作者的经验:①术中不可过度的牵引, 否则引起术后膝关节的持续疼痛, 尤其对于膝骨性关节炎的患者, 本组出现1例, 术后用本院制剂金黄散外敷后症状消失；②术中不可过度的内收, 仅在上尾冒时改为患肢内收位；③髓内钉不可强行打入, 遇到阻力后透视后方可打入, 防止顶住前侧骨质引起医源性的骨折或是术后的持续疼痛。

综上所述, 相对于其他髓内固定方式, 新型γⅢ型髓内钉作为新一代髓内钉有其优势, 但是对于骨折的复位程度、手术者的操作经验以及熟练程度要求较高, 术前应该周密的计划, 从而减少手术时间以及出血量, 减少并发症, 使患者早日康复。

［1］ 任捷, 尹昆.PFNA和InterTan方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析.中国医学创新, 2013, 10(23):6-7.

［2］ 洪全明, 王平, 刘军, 等.DHS与InterTan髓内钉治疗股骨粗隆间骨折疗效分析.中国矫形外科杂志, 2012, 20(4):311-313.

［3］ 郭军辉, 李国胜.InterTan内固定治疗股骨粗隆问骨折疗效分析.中国骨与关节损伤杂志, 2013, 28(6):548-549.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.031

2015-06-02］

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