陈 莉 崔云竹

1.山东中医药大学，山东 济南 250014;2.山东省中医院，山东 济南 250014

甲状腺相关眼病 (Thyroid associated ophthalmopathy，TAO)也称为Graves 眼病，是以内分泌和眼眶病理为主要表现的器官特异性自身免疫疾病［1］。祖国医学称其为“目突出眶”、“神目自胀”、“状如鱼胞”、“鹘眼凝睛”等，认为目为肝之窍，突眼与肝密切相关。肝喜条达而恶抑郁，肝气郁结，肝郁乘脾，脾失健运，水湿潴留，凝聚为痰饮，痰凝日久生瘀，故湿、痰、瘀积聚于目窠，导致双眼突出。其病理产物主要是痰湿瘀，病理特点为本虚标实，虚实夹杂［2］。

1 中药治疗

1.1 分型辨治 罗红娥等［3］将56例甲亢突眼患者分为对照组和治疗组，前者用单纯西药治疗，后者根据患者情况辩证分型为:①肝火旺盛型，用栀子清肝散加减;②脾虚痰瘀型，用二陈汤加减;③肝肾阴虚型，用杞菊地黄丸加减治疗。结果:治疗组有效率87.09%，对照组有效率11%，两组在总有效率和突眼度改善方面比较均有统计学意义(P＜0.01)。张勇［4］将此症分为:肝气郁结型、肝火上炎型、肝阳上亢型、阴虚血瘀型，分别给予逍遥散加味、龙胆泻肝汤加味、镇肝熄风汤或羚羊角汤加味及杞菊地黄丸合二至丸加味治疗，结果治愈率54%，总有效率为90%。陈如泉［5］认为甲状腺相关眼病应分为:肝火亢盛证:龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散加减;脾虚湿阻证:四君子汤合二陈汤加减;肝肾阴虚证:二至丸合杞菊地黄丸加减;瘀血阻络证:桃仁红花煎加减;痰浊阻滞证:二陈汤加减。刘喜明［6］将良性突眼(亦称单纯型突眼或非浸润型突眼)辨证为肝阴不足，肝火上炎，予一贯煎加潜阳药及养肝明目的药物治疗;将恶性突眼分为无甲亢之突眼或发生于甲亢后之突眼，证属脾虚湿聚，予二妙丸或五苓散加减;合并甲亢之突眼，证属肝胆火盛，予龙胆泻肝汤加减;甲亢后期之突眼，证属肝肾阴虚，予杞菊地黄丸加减。

1.2 分期论治 廖世煌［7］将甲亢突眼的治疗分为:突眼合并甲亢:疏肝泻火，凉血化瘀明目，采用小柴胡汤加减;甲亢治疗后突眼:又将此期分为脾虚痰瘀型和痰瘀内阻型，分别采用参苓白术散加减、杞菊地黄丸或石斛夜光丸加减。徐蓉娟［8］将本病分为活动期、非活动期。活动期中医辨证分为:风毒肝火、上攻眼目型:治以疏肝泄火、清热解毒;肝郁脾虚、痰饮积聚型:治以疏肝健脾、化痰利水;阴虚火旺、气滞痰瘀型:治以滋阴降火、行气化痰。非活动期辨证分为:气阴两虚、痰瘀阻滞型:治以益气养阴、化痰祛瘀;阳气亏虚、痰瘀阻滞型:治以温阳益气、化痰祛瘀。王旭［9］认为应将本病分为三期治疗:早期:清肝泻火、化痰祛瘀、散结明目;中期:健脾利湿、养血明目;后期:滋补肝肾、泻热化瘀明目。

1.3 经验方治疗 张大平等［10］采用自拟益阴消突汤(太子参、黄芪、白芍、柴胡、牡蛎、石斛、丹参、菟丝子、蒲公英、龟板)治疗本病，并根据患者的情况进行临床随证加减，结果治疗组总有效率为95.5%。李贵茂等［11］将32例甲亢突眼患者分为对照组15例和治疗组17例，对照组采用单纯西药治疗，治疗组在对照组基础上加用自拟睛突一号(黄芩、柴胡、栝蒌、竹茹、苍术、川芎、郁金、龙胆草、当归、黄芪、密蒙花)，结果治疗组复发率11.76%，对照组复发率26.67%，两组比较差异有统计学意义。谢宇明等［12］将58例TAO 患者随机分为对照组和试验组，对照组给予常规的甲亢治疗，加中药安慰剂甘桔方(甘草5 g，桔梗10 g，淀粉60 g)，试验组在对照组治疗的基础上，加服中药“甲眼康”粉末袋泡茶(石斛、苏子、白芥子、莱菔子、菊花各15 g)温水冲服，结果试验组总有效率为83.3%，对照组为39.3%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。张亚利等［13］将90例非活动期Graves 眼病患者分为试验组和对照组，试验组予平目颗粒，对照组予平目颗粒模拟剂，治疗24 周后结果试验组突眼度改善总有效率为81.4%，对照组总有效率为17.1%;试验组中医证侯疗效总有效率为88.37%，对照组总有效率为31.71%。两组比较，试验组在降低患者突眼度和中医证侯改善方面明显优于对照组(P＜0.01)。

综上，中医药治疗甲状腺相关性眼病主要以疏肝理气、化痰祛瘀为主，选用药物多为柴胡、黄芩、夏枯草、浙贝等，现代药理研究表明柴胡皂苷、黄芩苷具有一定的免疫调节和抗炎作用。同时，根据患者自身情况辨证加减，可以提高疗效。

2 针灸治疗

张秀莲等［14］将26例甲亢突眼并发上眼睑麻痹患者给予丙硫氧嘧啶片联合针灸治疗，针刺三阴交(双)、风池、阳白、太阳、攒竹及合谷，结果治疗后突眼症状和晨起时眼睑麻痹症状均明显缓解。谢传钞等［15］将甲亢经碘131 治疗后的甲减患者36例(66 只突眼)，随机分为观察组和对照组，观察组采用耳背放血配合针刺(太阳、攒竹、风池、合谷、太冲等)治疗，对照组采用常规左甲状腺素片治疗，结果观察组总有效率为91.67%，对照组总有效率为75.0%，两组患者治疗总体有效率差异有统计学意义(P＜0.05)，且观察组TSH 水平恢复正常的时间明显缩短(P＜0.05)。夏勇等［16］将52例甲亢突眼患者随机分为针药组27例和西药组25例，针药组采用针刺(睛明、承泣、丝竹空、阳白、攒竹、风池等)结合甲巯咪唑和优甲乐治疗，西药组仅予甲巯咪唑和优甲乐治疗，针药组在改善甲亢性眼症中上睑痉挛后缩、异物感和眼球运动障碍等症状方面优于西药组(P＜0.01)。宋秀玲等［17］将63例Graves 浸润性突眼患者随机分为两组，对照组30例用抗甲状腺药物及甲状腺片治疗，治疗组33例在对照组基础上加用强的松和针灸(上天柱、风池、内关、太冲等穴位)治疗，结果经治疗后两组疗效差异虽无统计学意义(P＞0.05)，但两组副作用比较，对照组中6例轻度高血压，3例类固醇糖尿病，4例低血钾，9例失眠;治疗组中仅失眠2例，未见其他不良反应，差异有统计学意义(P＜0.01)。以上论述可以看出针灸治疗作为中医药方面的特色治疗，疗效肯定。

3 中西医结合治疗

王炜等［18］采用甲基强的松龙联合丹栀逍遥散加味方治疗活动期甲状腺相关性眼病患者40例，结果治疗后患者CAS 评分、睑裂宽度、眼球突出度等均明显减小，差异有统计学意义(P＜0.05)。

研究表明，雷公藤具有与糖皮质激素相似的免疫抑制作用，且副作用小。其主要成分雷公藤甲素具有抑制细胞免疫和体液免疫异常亢进的作用，还能阻断免疫病理环节及其引起的炎症反应，并对T 淋巴细胞增殖有明显抑制，有诱导其凋亡的作用［19］。魏晓波［20］将甲亢突眼患者分为治疗组和对照组，治疗组采用雷公藤多苷联合他巴唑、强的松治疗，对照组采用他巴唑合强的松治疗，结果治疗组总有效率为88.09%，对照组总有效率为57.14%，两组比较总有效率、治疗前后眼球突出度差异均有统计学意义(P＜0.05)。曹萌萌等［21］将Graves 眼病住院患者78例给予生长抑素、雷公藤多甙联合糖皮质激素及利尿剂治疗，结果总有效率为89.7%，无效率为10.3%。

火把花根是一种免疫抑制剂，且具有抗炎作用，能拮抗炎症因子如IL-8、TNF-A 的释放，并能抑制炎症性的毛细血管通透性的增加，减少渗出和水肿［22］。唐志浩［23］将甲亢浸润性突眼患者分为治疗组和对照组，对照组用PTU 和强的松治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用火把花根片治疗，结果治疗组总有效率为90.9%，对照组总有效率为75.0%，两组比较差异具有统计学意义 (P＜0.05)。朱江等［24］将43例Graves 眼病的患者分为A组22例、B组21例，A组用甲基强的松龙治疗;B组用甲基强的松龙联合白芍总苷治疗。结果:A组好转率为68.1%，B组好转率为95.2%。

3 小结

综上所述，中医药治疗TAO 能有效调整机体的免疫功能、防止复发、缩短疗程、提高疗效，并能够依个人情况辨证治疗、随症加减，充分体现了中医辨证论治的特色。但中医药治疗甲状腺相关性眼病方面的研究还存在一些问题，主要体现在:①中医药方面的研究主要在于对其临床疗效的观察，缺乏对中医药改善突眼机理的探讨;②对于治疗效果的评价缺少客观性判定指标。因此今后在中医药治疗本病的研究方面，笔者建议可从以下几个方面着手:建立科学规范的临床疗效判定指标;统一辨证标准，提高辨证论治水平;建立合适的动物模型，探索中医方药改善突眼的作用机理;可以结合多方面的治法如熏蒸、局部用药等内外并治，以提高疗效。目前现代医学大多采用支持疗法、大剂量激素冲击疗法、生长抑素类似物、球后放疗、抗氧化剂及手术治疗等方法，但长期疗效不确定，治疗后容易反复，并且存在骨质疏松、严重肝损等多种不良反应［25］。中西医结合治疗TAO，既能提高疗效、缩短疗程，又能降低复发率、减少西药的不良反应，因此中西医结合治疗甲状腺相关眼病具有更大的发展空间。

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