宋清江，刘文英

(河北省保定市第一中医院，河北保定 071000)

从三焦论“通阳不在温，而在利小便”

宋清江，刘文英

(河北省保定市第一中医院，河北保定 071000)

人体的水液需要阳气的蒸化才能敷布周身，濡养脏腑，并正常地排出体外，即正常的水液代谢依赖于人体脏腑正常的气化功能，否则就会导致人体水液不正常的停留。伤寒或杂病的阳虚会导致气化不利、水液停留，当用温阳化气利水之法治疗;而湿热病导致的小便不利并非阳气不足、气化不利，而是阳气被湿热郁遏，不能正常履行其气化功能所致，故不用温阳化气利水之法，而用利小便、通气机、畅三焦之法治疗。

三焦;气化;水道;湿热病;通阳

“通阳不在温，而在利小便”，出自叶天士《温热论》第九条，其原意是论述湿热病的治疗大法及其与杂病的不同。笔者发现，如果从三焦的角度来分析这句话理解起来更容易。

1 三焦的概念与功能

三焦作为六腑之一，是上焦、中焦、下焦的合称，具有主持诸气和运行水液的功能。如《难经·三十八难》说:“三焦也，有原气之别焉，主持诸气［2］”;《难经·六十六难》说:“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑;［1］55，103”《素问·灵兰秘典论》说:“三焦者，决渎之官，水道出焉”;［1］29，52，67《难经·三十一难》说:“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。［2］”可见，三焦在人体气的运行和水液代谢中的重要作用。三焦功能不正常，则如《类经·藏象类》所说:“上焦不治则水泛高原;中焦不治则水留中脘;下焦不治则水乱二便。［4］”

2 湿热病邪的性质和致病特点

湿热病邪为阴阳合邪，其致病以脾胃为中心，易于困遏清阳，阻滞气机，病势缠绵，传变较慢。因为湿为土之气，湿热邪气又为长夏之主气，故以脾胃为病变中心，稽留气分时间也最长。湿热病邪为阴阳合邪，湿性趋下，热性趋上。如叶天士所言:“湿乃重浊之邪，热为熏蒸之气”，故湿热病邪易于弥漫三焦，因此三焦辨证更适于湿热病。

3 湿热病的治疗原则

人体津液的正常代谢主要与脾、肺、肾三脏相关，然与三焦水道和主持诸气的功能密不可分。如《素问·经脉别论》所言:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。［1］”然而人体的水液需要阳气的蒸化才能正常运化和敷布周身而不致停留，并正常地排出体外。

伤寒或杂病的水液代谢失常，或为水饮，或为水肿，多由于人体阳气不足，三焦不能正常气化导致水道不畅，水液停留。因此，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说:“病痰饮者，当以温药和之”［4］，这也是苓桂剂或肾气丸在伤寒或杂病中应用广泛的理论基础。

在湿热病过程中，由于湿热困遏清阳，阻滞气机，除有胸脘痞闷、恶心呕吐、大便溏泻或黏滞等外，还常有小便不利或小便短赤症状。对于湿热病而言，由于湿遏热郁并不存在肾阳不足、膀胱气化不利的证候，因此不需要温阳化气利水，故曰“通阳不在温”。因为三焦为水液运行之通道，小便的正常排泄与三焦的气化功能密切相关，所以湿热阻遏阳气导致小便不利，即是阻遏了三焦的气化功能。三焦气化不利，则水道不畅，故小便不利。

三焦辨证更适于湿热病，宣上、畅中、渗下是其治法的具体体现。渗下即分利湿热，亦即利小便，通过利小便使湿热病邪排出体外。因非阳气不足而为阳气被遏，小便通则水道通，水道通则被阻遏之阳气冲破湿热之阻遏，而能正常履行气化功能，膀胱气化正常，则小便通利，从而有利于中上焦气机的宣畅，则湿热病邪易于祛除，故曰“通阳不在温，而在利小便”。

伤寒或杂病的水液代谢失常，与湿热病的水液代谢失常虽然临床表现相近，实则病因不同，病机各异，前者为阳气不足，后者为阳气被遏，治法自然不同，这也正体现了中医的辨证论治原则。

［1］王洪图.内经讲义［M］.北京:人民卫生出版社，2002:107.

［2］凌耀星.难经校注［M］.北京:人民卫生出版社，2013:64.

［3］张介宾.类经［M］.北京:中国中医药出版社，1997:15.

［4］李克光，张家礼.金匮要略［M］.北京:人民卫生出版社，2008:267.

［5］吴瑭.温病条辨［M］.北京:人民卫生出版社，2005:76.

R241.8

A

1006-3250(2015)01-0018-01

2014-10-10

宋清江(1965-)，男，河北深州人，主任医师，医学学士，从事中医内科的临床与研究。