刘 冰 郑明男

(辽宁省大连市中心医院妇产科，116033)

·临床研究·

宫腔镜在宫腔粘连诊疗中的应用分析

刘 冰 郑明男

(辽宁省大连市中心医院妇产科，116033)

目的 探讨宫腔镜在宫腔粘连(IUA)诊疗中的临床应用价值。方法 回顾性分析宫腔粘连患者128例的临床资料，所有病例均应用宫腔镜检查确诊IUA。采用宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)治疗。术毕口服雌激素，留置“O”型环防止再次粘连。结果 轻度粘连治愈率明显高于中重度粘连；月经改善率为66.3%，妊娠率为40.6%，活产率54.5%。妊娠时间在术后5～18月，中位时间10个月。结论 宫腔镜在宫腔粘连的诊断和治疗上均安全、有效，术后生殖功能恢复良好，但对中、重度宫腔粘连疗效不理想。

宫腔镜；宫腔粘连；生殖功能；随访

R713

A

宫腔粘连是一类由于子宫内膜基底层脱落或损伤，导致子宫肌壁相互粘连的疾病。临床上主要表现为月经异常、生育功能障碍、腹痛和产科并发症等[1]。月经异常主要表现为闭经和月经量减少；生育功能障碍多为不孕和习惯性流产；产科并发症包括早产及产后出血等。导致宫腔粘连（IUA）发病的因素主要有宫腔创伤，如妊娠相关的刮宫、物理或化学因素损伤以及感染因素[2]。近年来，我国宫腔粘连发病率逐年升高，成为严重影响女性生殖功能的健康负担。本文回顾分析我院妇产科就诊的IUA病例，随访宫腔粘连分离术TCRA手术后月经及生殖功能改善情况，探讨宫腔镜在IUA诊疗中的临床应用价值。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2010年1月—2012年12月我院妇产科就诊的128例宫腔粘连患者，入组患者临床资料完整，包括宫腔镜检查报告、入院病案、手术记录以及术后复查随访数据。患者年龄23～36岁，平均(28±4)岁，所有患者均有生育要求。92例患者以月经量减少、闭经为主诉入院，同时伴发不孕的患者60例。轻度粘连(宫腔受累＜1/4)74例、中度粘连(宫腔受累1/4～3/4)33例、重度粘连(宫腔受累＞3/4)21例。有宫腔操作病史者92例，操作为无痛人流和诊断性刮宫。所有受试对象宫腔镜检查及手术前均知情同意，研究经医院伦理委员会讨论通过。

1.2方法 宫腔镜采用日本Olympus公司产品，膨宫液选用5%葡萄糖溶液，球囊选用14Fr 10 mL双腔气囊导尿管，宫内环采用“O”形环，宫腔镜检及手术全程在超声监护下施行。

1.3操作步骤 ①术前准备：月经干净3～7 d后，行各项术前检查，排除手术禁忌证，术前3 d阴道擦洗，前1 d晚阴道内放置米索前列醇200 μg以扩张宫颈口。术前6 h禁食水，膀胱充盈。②宫腔镜检查：患者取膀胱截石位，椎管内麻醉，常规消毒外阴及阴道，膨宫后镜头进入宫腔，依宫颈管、宫底和双侧宫角的顺序检查。③宫腔镜下宫腔粘连分离术：患者术前完善相关检查，术前6 h扩张宫颈，采取体位及麻醉方法与宫腔镜检查相同，扩张宫颈至10号，膨宫压力为100～120 mm Hg，宫腔镜下切除粘连，采用环状或针状电极电切法。尽量恢复宫腔大致形态，显露双侧输卵管开口，分离术后宫内置“O”环。④术后处置：常规应用抗生素防感染，雌、孕激素序贯疗法人工周期给以雌二醇21 d，孕酮5 d，共给药3个月，术后3个月取环，术后9个月再次复诊，并随访至12个月。

1.4效果评价 治愈：粘连完全分离，宫腔形态恢复正常，月经量恢复正常。好转：宫腔形态基本恢复，月经量较术前增多，但未达正常水平。未愈：术后宫腔再粘连，月经量仍少。

2　结果

2.1月经恢复情况 61例(66.3%)术后月经恢复正常，23例(25%)好转，8例(8.7%)闭经仍然存在。

2.2粘连再发情况 102例(79.7%)子宫形态恢复至正常水平，宫腔再粘连复发26例(20.3%)。进一步分析显示，轻度粘连无再发，中度和重度宫腔粘连患者术后再发粘连分别为15例(45.5%)和11例(52.4%)。

2.3妊娠结局 术后妊娠率为40.6%（52/128），活产率为54.5%（30/52）。取环后，患者中位怀孕时间为12个月，其中术后6个月后怀孕，活产率69.0%（20/29），高于术后6个月内怀孕活产率43.5%（10/23）。

3　讨论

前期研究指出，近90%的宫腔粘连是由有创宫腔内操作引起，人工流产术后宫腔粘连患病率高达40%[3]。手术器械在宫腔内操作过程中，可直接损伤子宫内膜，早孕人工流产术中宫颈管内膜和子宫内膜损伤且不易愈合，全麻无痛人流术中过度操作均是宫腔创伤和感染的诱因[4]。宫腔操作继发感染，是子宫内膜损伤迁延不愈，宫腔粘连的重要原因之一。这提示妇产科临床医师在宫腔操作时，应注意动作轻柔，规范操作，尽可能的保护子宫内膜。同时，应加强妇女生殖健康教育，做到良好避孕，可从根本上减少宫腔粘连的发生。

宫腔粘连诊断时，月经量减少合并不孕病史以及接受宫腔操作的高危人群需引起妇产科医师的重视，需要注意的是，宫腔粘连患者可无明显体征。经阴道超声、核磁共振等技术曾用于宫腔粘连的诊断，但均存在许多不足之处。目前，宫腔镜检查已成为宫腔粘连的金标准，可准确评估粘连部位及粘连程度，为后续治疗提供可靠依据。

对于有生育要求的宫腔粘连患者，手术治疗已逐渐成为治疗的首选。本研究所纳入的患者，均有生育要求，故本研究采用TCRA术式，TCRA是一种在宫腔镜直视下，通过电切或手术剪分离粘连部位以恢复宫腔容量的微创手术，术后辅助置入机械介质、雌孕激素序贯及抗炎等手段巩固治疗效果预防粘连复发[5]。通过宫腔镜下宫腔粘连切除术术中及术后随访结果可见，对于轻度宫腔粘连，TCRA可获得满意的治疗效果，宫腔容量恢复良好，复发率较低，生育功能方面，可获得较满意的妊娠率和活产率。针对中度和重度宫腔粘连，TCRA对纤维肌性或结缔组织粘连的治疗效果不佳，无法彻底分离，分离过程中易损伤正常内膜及子宫肌层[6]。手术效果欠满意，术后复发率较轻度组高。

综上所述，宫腔粘连主要病因是人工流产等宫腔操作，月经量改变及不孕是常见临床表现。宫腔镜可作为宫腔粘连诊断的首选方式，TCRA是临床上最常采用微创治疗技术，对轻度粘连疗效显著，术后生殖功能恢复良好，但对于中度和重度宫腔粘连患者，治疗效果有待提高。

[1] 吴琼蔚，谢晖亮，马成斌，等．宫腔粘连767例临床分析[J]．实用妇产科杂志，2014，30(5)：354-357．

[2] 李敏，王蔼明．宫腔粘连的研究进展[J]．中国妇幼保健，2011，26(8)：1267-1270．

[3] Barel O, Krakov A, Pansky M, et al. Intrauterine adhesions after hysteroscopic treatment for retained products of conception:what are the risk factors[J]. Fertil Steril, 2015, 103(3): 775-779.

[4] Bougie O, Lortie K, Shenassa H, et al. Treatment of Asherman's syndrome in an outpatient hysteroscopy setting[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2015, 22(3): 446-450.

[5] Tsui KH, Lin LT, Cheng JT, et al. Comprehensive treatment for infertile women with severe Asherman syndrome[J]. Taiwan J Obstet Gynecol, 2014, 53(3): 372-375.

[6] Xiao S, Wan Y, Xue M, et al. Etiology, treatment, and reproductive prognosis of women with moderate-to-severe intrauterine adhesions[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2014, 125(2): 121-124.

1672-7185(2015)22-0047-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2015.22.022

2015-09-08)