浅议《伤寒论》阳明证候辨之“初硬后溏”

郑利钦

(广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510405)

【关键词】《伤寒论》；阳明证候；初硬后溏

《伤寒论》第191条言：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不利故也。”《伤寒论讲义》[1]对此解释为“……寒性凝滞收敛，欲将胃肠不化之水谷结聚成瘕，而水湿有余尚未完全结硬，是以大便初硬后溏，欲作固瘕。”乍一看，此解释甚是合理，且大多数医家与学者也都认可此机制，但经仔细推敲，尚觉牵强不妥。笔者认为，阳明证候辨所述大便“初硬后溏”，实为肠热胃寒，且为胃中冷，肠稍燥，而非仅胃中寒冷。理由有三。

胃中冷，肠稍燥符合本脏病理表现

脾喜燥而恶湿。脾之所以喜燥恶湿，是与其主运化水湿的生理功能有密切关系。脾胃在五行中属土，但按阴阳来分类，脾为阴土，胃为阳土。脾的阳气易衰，阴气易盛，脾又主运化水液，然寒湿侵犯人体，最易伤害脾阳。脾阳虚衰，不仅可引起寒浊内困，还易引起寒湿外袭。故《临证指南医案》说：“湿喜归脾者，与其同气相感故也。”

大肠属手阳明经，其主传化糟粕，主津功能全靠肠中之气与燥化功能。大肠接受食物残渣，吸收津液而燥化成粪便排出体外。其吸收的津液经脾气传输全身，部分则经三焦下渗至膀胱形成尿液。若大肠主津的功能受热所伤，消耗津液，而致大便秘结。

胃中冷，肠稍燥既合阳明病总纲又合中寒之证

“阳明之为病，胃家实是也。”此为阳明病总纲。“胃家”者为胃、大肠、小肠的统括，即《灵枢·本输》所曰：“大肠小肠皆属于胃”。此处对阳明病的病理表现进行了概括：①燥热未与肠中积滞相结，以身大热、口大渴、大汗出、不恶寒反恶热、脉洪大为主要症状。②燥热与肠中积滞相结，以潮热、谵语、手足濈然汗出、腹胀满疼痛拒按、不大便、脉沉实有力为主要症状。由此可知，条文191条所论大便初头硬已表现积滞坚结之症，当属燥热与肠中水谷相结而致。

阳明中寒者，虽概括为胃阳虚损，运化无权，饮食不入，但以《伤寒论》的写作手法特点看，凡条文句首冠以六经之名，即言在本证的基础上而并见或兼见他症，第191条既然冠以阳明病，则非仅述胃中虚冷或真冷之症，而应还有肠中燥热之机，只是胃中虚冷或真冷之症相对肠中燥热更为明显，而忽略对燥热的论述。如张隐庵在《伤寒论集注·阳明篇》所言：“初硬者，感阳明之燥气，后溏者，寒气内乘也。”加之“阳明”非独指胃，而是对胃、脾、大肠、小肠的统括，191条中所指的“阳明”，恐为偏义于受纳之胃，而非为统括胃、脾、大肠、小肠的阳明。

以胃中冷，肠稍燥解释病理机制更通

胃中冷，或因胃阳不足复感寒邪，或因中焦阳虚而寒从中生。脾胃为中焦之土，主受盛运化，当中焦阳虚或受寒，便运化无权，腐熟无力而肠道不运，继而寒湿中生，脾胃为湿所困，失其健运，湿与胃中未消化之水谷混杂，难以“游溢精气”而直传大肠，当遇肠中微有燥热时，日久便从阳明燥化而成硬头。但毕竟是中焦脾胃虚寒之证甚于大肠燥热之证，故寒湿而生的未化水谷远多于因燥热干结的硬屎，而不是形成典型的脾胃虚寒、大便稀溏或阳明腑实、燥屎坚结。

综上所述，仅以胃中冷，寒性收敛使大便初头硬后溏不妥之理已明，而应为胃中冷，肠中稍燥而致之。

参考文献

[1]李赛美，李宇航. 伤寒论讲义[M]. 第2版，北京：人民卫生出版社，2012：169.

收稿日期(2015-01-06)