李剑明 刘汉云 梁锦崧 钟海辉 张焕荣

全胸腔镜胸腺扩大切除治疗20例重症肌无力合并胸腺瘤的临床研究

李剑明 刘汉云 梁锦崧 钟海辉 张焕荣

目的探讨全胸腔镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力合并胸腺瘤的临床效果与可行性。方法重症肌无力合并胸腺瘤患者40例,随机分为常规组与实验组,各20例,常规组采用传统经胸骨正中切口手术,实验组采用全胸腔镜胸腺扩大切除术。对两组的临床疗效进行比较。结果两组患者术中出血量与术后住院时间比较,差异具有统计学意义(P＜0.05),手术时间、术后肌无力危象发生率、远期效果比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。结论全胸腔镜胸腺扩大切除术具有术中出血量少、术后住院时间短、疗效显著等特点,在重症肌无力合并胸腺瘤的临床治疗中有重要意义。

重症肌无力；胸腺瘤；胸腔镜

重症肌无力是自身免疫系统所引起的由神经骨骼肌接头功能性障碍而引发的以骨骼肌病态性疲劳为主要特征的临床症候群,症状严重的可累及呼吸肌,并可能威胁患者的生命安全。有研究表明重症肌无力患者中约10％～15％伴有胸腺瘤。胸腺瘤存在潜在恶性因素,伴随胸腺瘤的增大,会导致其周围器官表现出压迫症状,目前绝大部分学者认为对重症肌无力合并胸腺瘤患者应该采取以手术为主的治疗方式。本文对20例重症肌无力合并胸腺瘤的患者采用全胸腔镜胸腺扩大切除术治疗,具有较好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择重症肌无力合并胸腺瘤患者40例,其中男23例,女17例。年龄23～68岁。按照Osserman 分型：其中Ⅰ型( 即单纯眼肌型)6例,术前口服抗胆碱酯酶药物,且未进行过激素治疗,临床情况稳定,直接进行手术；ⅡA型( 即轻度全身型)10例,ⅡB型(即中度全身型)24例,此两种类型患者加大抗胆碱酯酶药物服用剂量,并控制溴吡斯的明在180 mg/d以内；如果发生抗胆碱酯酶药物副作用或者症状波动,可使用强的松龙40 mg/d,顿服或者分2次服用,用量逐步减少到30 mg/d以下,待症状稳定,方可进行手术治疗。按照Masaoka分期法,处于Ⅰ、Ⅱ期的患者。患者肿瘤直径均＜6 cm,肌无力症状控制稳定且胸膜无严重广泛粘连情况,患者的心肺功能可以耐受麻醉及单肺通气。另外所有患者术前均需做完善的检查,如心电图、动脉血气分析、胸部增强CT、心脏彩超(部分患者)等,对心肺功能进行评估。40例患者随机分为常规组和实验组,每组20例。两组患者年龄、病情、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手术方法 常规组：采用传统经胸骨正中切口手术。单腔气管插管全身麻醉。患者呈仰卧位,垫高肩部。行胸骨正中切口,将胸骨劈开,使胸腺组织与前纵隔内脂肪完整切除[1]。实验组：采用全胸腔镜胸腺扩大切除术。双腔气管插管全身麻醉。患者45°侧卧位。胸腺瘤居中以及偏右侧的患者选择右胸入路方式,胸腺瘤的体积较大且偏左患者实行左侧入路。一般情况下,选择腋中线第5肋间作为腔镜孔,另外在腋前线第3肋间以及腋中线前外侧第5肋间再取2个操作孔。然而,3个切口位置的选择主要依据患者体型、病情以及手术需求具体实施[2,3]。胸腺全切术：自胸腺右下极将心包表面的胸膜切开,用吸引器头或者小纱布球沿着心包表面做钝性游离,用超声刀切断小血管处、纤维索条。再沿着膈神经前0.5 cm位置切开纵隔胸膜,并沿着大血管表面剥离,用血管钳夹闭胸腺静脉,并切断。以钳夹向上牵拉胸腺左下极,将疏松粘连沿着左侧的纵隔胸膜表面剥离。最后将胸腺上极拉出,胸腺被完整切除。清除前纵隔脂肪与侧心膈角脂肪。术中应特别注意不能损伤双侧膈神经。术后根据患者症状调整抗胆碱酯酶药物。对比两组临床疗效。

1.3 疗效评价标准 ①早期效果评价：记录患者术中出血量、手术时间、术后住院时间、肌无力危象发生率等临床资料,并对其进行分析评价；②远期效果评价：a.完全缓解：无发病症状且1年内未接受任何治疗,经检查无任何病症体征。b.症状改善：患者症状减轻或用药量减少。c.无明显改善：患者症状或用药量与术前比较无明显变化。d.症状加重：症状加重或用药量增加。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件进行数据处理与分析。计量资料以均数 ± 标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早期效果分析 常规组术中平均出血量(190.12± 56.33)ml,实验组术中平均出血量(105.74±50.21)ml；常规组术后平均住院时间(14.10±5.87)d,实验组术后平均住院时间(9.08±4.97)d；实验组术中出血量明显较少、术后住院时间较短,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；常规组平均手术时间(145.05±38.78)min,实验组平均手术时间(139.76±32.47)min；常规组术后肌无力危象发生率15％,实验组术后肌无力危象发生率10％；两组患者手术时间、术后肌无力危象发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组远期效果分析 常规组完全缓解17例(85％),症状改善1例(5％),无明显改善1例(5％),症状加重1例(5％)；实验组完全缓解17例(85％),症状改善1例(5％),无明显改善2例(10％),症状加重0例,两组远期效果比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 小结

经过比较分析,全胸腔镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力合并胸腺瘤效果较好,与传统经胸骨正中切口手术相比远期疗效比较差异无统计学意义(P＞0.05),全胸腔镜胸腺扩大切除术具有术中出血量少、术后住院时间短等优点,既减轻了患者的病痛,又可减少患者的医疗负担。可作为治疗重症肌无力合并胸腺瘤的安全、有效手术方法。

[1]佟倜,柯冀,张严.胸腔镜胸腺扩大切除与经胸骨正中劈开行胸腺切除治疗重症肌无力疗效比较.吉林大学学报(医学版),2010(4): 767-771.

[2]Murai H,Uchiyama A,Mei FJ,et al. Long-term effects of infrasternal mediastinoscopic thymectomy in myasthenia gravis. J Neurol Sci,2009,287(1-2):185-187.

[3]陈雯辉,赵业志,崔禹锡,等.F 胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力 45 例临床观察. 湖南中医药大学学报,2012,32(10): 35-36.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.113

2014-09-15]

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