郑世茹 程宝仓 白宏英

郑州大学第二附属医院神经内科 郑州 450014

多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）是一组成年期发病，以神经元丢失、神经胶质细胞增生及其胞浆内以出现α-突触核蛋白（α-synuclein）为主要成分的嗜酸性包涵体为主要病理学特征的神经系统变性疾病。MSA 呈散发性，起病缓慢，男性发病率稍高；临床表现为不同程度的自主神经功能障碍、对左旋多巴类药物不良反应的帕金森综合征、小脑性共济失调和锥体束征等症状。国外流行病学资料显示，50岁以上人群中MSA 的年发病率约为3／10 万，中国尚无完整的流行病学资料，为此我们回顾性分析了我院MSA 患者的临床表现特点，并对其进行归纳和总结，报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2013-09—2015-03在我院神经科住院治疗的18例诊断为MSA 的患者为研究对象，全部符合Gilman（2008）全新诊断标准［1］。男10例（55．6%），女8例（44．4%），男女之比为1．25∶1；年龄42～79岁，平均58．8岁，其中40～49岁2例（11．1%），50～59岁9例（50%），60～69岁5例（27．8%），70～79岁2例（11．1%）。

1．2 观察指标 分析MSA 患者的一般情况、临床表现以及直立倾斜实验、尿动力学实验、肛门括约肌肌电图、磁共振变化及治疗转归。

1．3 临床表现

1．3．1 发病诱因：本病无明显发病诱因。

1．3．2 起病形式及病程：急性起病（病 程1 周 内）1 例（5．6%），亚急性起病（病程1周～3个月）1例（5．6%），慢性起病（病程3个月以上）16例（88．9%）。

1．3．3 首发症状：肢体震颤4例（22．2%），括约肌障碍及性功能障碍5例（27．8%），肢体无力3例（16．7%），行走不稳3例（16．7%），晕厥2例（11．1%），言语不利1例（5．6%）。

1．4 辅助检查

1．4．1 直立倾斜试验：18例患者均行直立倾斜试验检查，有9例（50%）出现异常，2例（11．1%）晕厥患者血压下降最为明显。

1．4．2 肛门括约肌肌电图（EAS-EMG）：7 例患者行EASEMG 检 查，7例（100%）全部出现异常，EAS-EMG 以时限延长和波幅增高为主，并可见卫星电位。

1．4．3 磁共振：18例MSA 患者均行磁共振检查，结果有典型异常者16例（88．9%），其中有9例（50%）累及脑桥、壳核及双侧小脑半球，5例（27．8%）累及脑室系统，2例（11．1%）累及大脑皮质及脑桥。

1．5 治疗与转归 所有患者均给予改善脑代谢、营养神经及对症支持治疗。其中17例患者症状均好转出院，1例患者因长期尿潴留及泌尿系感染致感染性休克，最终死亡。

2 讨论

MSA 多在50岁左右发病，男性居多，无明显家族史，缓慢起病，逐渐进展。按照MSA 主要症状的不同可将其分为帕金森综合征型（MSA-P）、小脑性共济失调型（MSA-C）两种亚型，自主神经功能障碍在两种亚型中都必须存在。在临床上只表现为单一系统症状的疾病早期，MSA 表现为与各亚型各自疾患相似的症状，使误诊率增高。因此，早期及时正确的诊断MSA，给予合适的精神疗法及药物治疗，提高患者生存质量显得尤为重要。

有作者研究认为明显的自主神经障碍、早期小脑症状体征、步态异常和强直、认知障碍的缺乏、对左旋多巴治疗的无反应性是诊断MSA 最有利的指征［3］。目前公认的对MSA诊断具有重要意义的辅助检查包括直立倾斜试验、尿动力学实验、肛门括约肌肌电图和MRI等检查。诊断MSA 一项基本的常规检查就是直立倾斜试验，其对诊断MSA 有重要的意义。同时研究资料表明，正确使用肛门括约肌肌电图可发现亚临床病灶，为早期诊断MSA 提供可靠的依据。肛门括约肌肌电图与性功能障碍和排尿排便障碍密切相关，且对于直立倾斜试验阴性的疑似MSA 患者更具诊断价值［4］。在排尿和排便困难的患者中更易出现EAS-EMG 神经源性损伤，而EAS-EMG 异常有助于与原发帕金森病患者（EASEMG 正常）相鉴别［3］。MRI检查在诊断MSA 和与其他疾病鉴别方面意义重大。MRI发现脑桥及小脑萎缩，脑桥基底部可见“十字征”，桥前池增宽以及第四脑室扩大。PET 显示患者皮质及皮质下、纹状体或脑干低代谢。研究表明多系统萎缩患者在高场强MRIT2加权像可见壳核异常高信号，而在磁敏感加权像（SWI）发现敏感性更高的壳核异常低信号，有助于更好地鉴别帕金森综合征［5］。

对于MSA 西医尚无特效药物可治疗，于是国内外的研究人员在不懈探索MSA 发病机制的同时，也将目光投向了中医中药，以期通过西医、康复训练、中药、针灸等多种治疗方法综合来改善患者的临床症状，提高患者的生存质量。常用的治疗药物及治疗方法：（1）西医治疗：①体位性低血压：首选非药物治疗，如高盐饮食、体能锻炼、夜间抬高床头、紧身衣等，无效时试用盐酸米多君（血管α-受体激动剂）口服，能迅速升高血压（30～60 min），忌睡前服用（以免卧位高血压）。②排尿障碍：哌唑嗪可以帮助排空尿液，尿失禁时可选用曲司氯铵或奥昔布宁。口服育亨宾或曲唑酮可改善男性患者的勃起功能障碍。③睡眠障碍：可试用氯硝西泮，但需行多导睡眠监测排除阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，如应用氯硝西泮及其他镇静催眠药物时出现呼吸不畅甚至呼吸暂停则应立即停用，危急情况下可以直接气管切开并及时到呼吸科就诊。另外多奈哌齐、卡马西平、氯氮平也能起到一定的改善睡眠的作用。④僵直和动作迟缓：国外研究仍推荐增加美多巴的剂量，但应因人而异，适时调整药物剂量并注意药物的不良反应；可试用金刚烷胺、司来吉兰、普拉克索等改善肌强直、运动迟缓等症状，亦可加用舒必利等药物辅助治疗。⑤步态不稳：国外研究表明可以静滴胞二磷胆碱，亦可以试用金刚烷胺、丁螺环酮等药物。（2）神经保护及营养治疗：研究显示雷沙吉兰、辅酶Q10、神经节苷脂均具有神经保护及营养作用。（3）“鸡尾酒”疗法：张洪霞等［6］采用改良“鸡尾酒”疗法治疗多系统萎缩患者9例，在传统疗法采用甲钴胺片、ATP注射液、叶酸、辅酶Q10、多种维生素（B1、B2、B6、C、E）、注射辅酶A 等多种药物的同时加用丁苯酞注射液，治疗后6个月及1a9例多系统萎缩患者的部分临床症状均有一定程度的改善。（4）现代康复疗法：多系统萎缩的康复治疗主要侧重肢体的功能训练及功能的恢复。可采用步态训练仪、SET 治疗、电脑平衡训练等方法。（5）近年有研究表明，间充质干细胞具有免疫调节的功能，可以产生许多营养因子改善多系统萎缩患者的自主神经功能障碍、小脑共济失调、锥体外系症状等［7］。胡晴等［8］用鞘内注射联合静脉注射人脐带间充质干细胞（UC-MSC）治疗25例橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）患者，治疗1 个月后，52%的患者运动性共济失调、书写困难、吞咽困难、构音障碍等临床症状得到一定程度改善。（6）中医治疗：①中药汤剂治疗：“益气升阳法”、右归丸合用生脉饮、“调和营卫法”等。②中成药注射治疗：有研究显示参麦注射液、舒血宁针、血栓通针、长春西汀、生脉注射液等，对多系统萎缩有显著改善作用。③针灸治疗：“枕三经”排刺法、醒脑开窍针刺法、头皮针震颤区针刺法、“三焦”针法等。（7）中西医结合疗法：王玉玲等［9］用注射益气复脉加米多君治疗MSA 直立性低血压患者32例，并与单用米多君的22例作对比观察，评定结果显示治疗组疗效高于对照组。

目前，对于多系统萎缩的发病机制、诊断和治疗，国内外的专家、学者还在进行不懈的探索，以期未来能将其彻底攻克。本病的早期临床特征单一，影像学特征不明显，因此降低本病的误诊率，及早地诊断并给予适当的治疗尤为重要。中西医在治疗多系统萎缩方面均得到一定的经验积累，但这些方法的广泛应用还需要进一步的临床观察。随着人们对MSA 发病机制及治疗方法的研究，会对未来治愈MSA 提供更大的可能。

［1］Gilman S，Wenning GK，Low PA，et al．Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy［J］．Neurology，2008，71（9）：670-676．

［2］贾建平，陈生弟主编．神经病学［M］．北京：人民卫生出版社，2013：232．

［3］戚晓昆，朱克．多系统萎缩的诊断与治疗进展［J］．中华神经科杂志，2005，35（2）：114-116．

［4］王含，崔丽英，杜华，等．多系统萎缩患者52例的自主神经功能障碍与肛门括约肌肌电图的关系［J］．中华神经科杂志，2006，39（2）：109-112．

［5］冯逢，有慧，胡凌，等．磁敏感加权成像鉴别多系统萎缩与特发性帕金森病的初步研究［J］．中国医学影像技术，2007，23（6）：781-784．

［6］邱峰，刘建国，张海玲，等．改良“鸡尾酒”疗法对多系统萎缩的疗效观察［J］．中华老年心脑血管病杂志，2014，16（9）：958-960．

［7］Lee PH，Park HJ．Bone marrow-derives mesenchymal stem cell therapy as a candidate desease-modifying strategy in Parkinson’s disease and multiple system atrophy［J］．J Clin Neurol，2009，5（1）：1-10．

［8］胡晴，李瑞芳，曹梦莹，等．脐带间充质干细胞治疗橄榄桥脑小脑萎缩的安全性及有效性［J］．武汉大学学报（医学版），2012，33（1）：84-88．

［9］王玉玲，刘军玺，张伟．中西医结合治疗多系统萎缩体位性低血压32例分析［J］．中国药物与临床，2011，11（3）：339-340．