孙贺建，田福利

· 病例报告 ·

冠状动脉心肌桥致恶性心律失常1例

孙贺建，田福利

1 病例资料

患者，男性，42岁，主因“15 h前运动突发胸痛不缓解”就诊于外院，吸烟史20年，20支/日；高血压病史10年，最高150/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），未服用降压药；否认糖尿病及高脂血症病史；否认冠心病早发家族史。发作性胸痛3年，呈压迫、发紧感，每次持续数分钟左右，经休息后可缓解，未治疗。于外院给予药物对症治疗（具体方案不详）。入院前6 h突然意识丧失、四肢抽搐、面色紫绀，心电监护示：心室颤动。立即给予连续3次电除颤，恢复窦性心律，患者意识转为清醒，仍感胸闷、胸痛，全身乏力，遂转来我院。入院查体：T36.5℃，P70 次/分，R20 次/分，BP120/80 mmHg；意识清楚，口唇轻度紫绀；心界不大，心率70 次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢无水肿；神经系统未见异常。心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下斜型压低0.1 mV，V2～V4导联T波高尖。入院诊断：①急性冠状动脉综合征；②心律失常、心室颤动；③高血压2级（很高危）。入院后化验心肌酶：肌酸激酶2835.1 U/L、肌酸激酶同工酶-MB 184.8 U/L；肌钙蛋白T2.93 ng/ml；脑利钠钛（BNP）1333 pg/ml。立即给予抗凝、抗血小板、扩冠、稳定斑块、改善心肌代谢及心功能等治疗。心脏彩超示：左房稍大，左室壁增厚，二尖瓣少量返流，左室舒张功能减低，射血分数59%。病情稳定后行冠状动脉造影检查示：冠状动脉分布属右优势型；左主干未见异常；前降支近段心肌桥，收缩期管腔压迫80%；回旋支近段软斑块，管腔狭窄约50%；右冠状动脉未见异常。考虑发病为前降支心肌桥所致，未置入支架，术后给予抗血小板聚集、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂口服治疗，随访6个月上述症状未再发作。

2 讨论

冠状动脉及其主要分支通常走行于心外膜下脂肪中或心外膜深面，当一段冠状动脉被心肌所掩盖，该段血管称为壁冠状动脉，而覆盖于冠状动脉表面的心肌则称为心肌桥（MB）[1]。过去曾认为心肌桥是一种良性变异[2]，但近年来大量研究提示其与临床有着密切关系，血管内超声和多普勒研究发现[3]，心肌桥对冠状动脉压迫并不只局限在收缩期，而是一直持续到舒张早、中期，甚至严重到舒张晚期，明显降低冠状动脉血流量。当劳累、运动、情绪激动时心率加快，心肌收缩力增强，心肌桥对冠状动脉压迫加重，同时，舒张期相对缩短，心肌灌注受到影响，引起血流动力学紊乱，可以导致血栓形成及冠状动脉痉挛，从而诱发急性心脏事件发生。

本例患者为中年男性，平素有间断胸痛发作，症状轻，一直未经正规诊治。本次于运动过程中突然发病，胸痛持续不缓解，并最终发生室颤，经积极抢救，患者转危为安，后行冠状动脉造影提示前降支近段在心脏收缩期狭窄达80%，舒张期恢复正常，符合心肌桥诊断，回旋支近段有粥样硬化斑块，考虑与吸烟、高血压病等因素有关。患者运动时心肌桥对冠状动脉挤压严重，使其持续痉挛，从而诱发室颤。因此，临床上对于症状轻微或不典型的胸痛患者，特别是青中年患者，要考虑到心肌桥存在的可能性，引起足够重视，尽早明确诊断，及时治疗，以防发生不测事件。

心肌桥的治疗以药物为主，首选β受体阻滞剂，可降低心肌收缩力，减慢心率，减轻心肌桥对冠状动脉的压迫，并能延长舒张期，从而改善冠状动脉的血流灌注，缓解临床症状。对于以冠状动脉痉挛为主导的心绞痛患者，可选择钙离子拮抗剂，必要时两者合用。症状严重而内科治疗无效者可行冠状动脉内支架置入术，近期疗效令人满意，但远期支架内再狭窄率较高，远期效果尚不肯定。另外也可考虑外科手术，包括心肌桥松解术和冠状动脉搭桥术，但创伤大，风险高，并发症多等多种因素的制约。本患者未置入支架，亦未行外科手术，仅口服药物控制症状，取得了良好疗效，但尚需长期观察。

[1] 柏树令. 系统解剖学[M]. 5版. 北京:人民卫生出版社,2001:225-6.

[2] Moblenkamp S,Holt W,Ge J,et al. Update on myocardial bridging[J]. Circulation,2002,106(20):2616-22.

[3] Junbo GE,Raimund Erbel,Hans Jargen,et al. Comparision of intravascular ultrasound and angiography in the assessment of myocardial bridging[J]. Circulation,2007,89(4):1725-32．

R541.7

A

1674-4055(2015)01-0134-01

2014-09-11）

（责任编辑：张灵）

075000 张家口,解放军第251医院心内科

10.3969/j.1674-4055.2015.01.43