薛兵建 综述 刘立强 审校

横形股薄肌肌皮瓣在乳房再造中的应用研究现状

薛兵建 综述 刘立强 审校

自体组织乳房再造被视为乳房再造术的标准。横形股薄肌肌皮瓣作为自体组织乳房再造的候选皮瓣之一，自1992年首次报道以来，因其诸多优势及较少的供区损伤，已取得长足的发展。本文就该皮瓣的应用解剖、设计、临床应用等方面的进展进行综述。

横形股薄肌肌皮瓣 乳房再造 临床应用

腹部皮瓣，如腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP皮瓣）、横形腹直肌肌皮瓣（TRAM皮瓣）等，目前被视为自体组织乳房再造的首选。但对于有既往腹部手术史或腹部组织量较少的患者，不宜采取腹部皮瓣进行乳房再造。横形股薄肌肌皮瓣（Transverse myocutaneous gracilis flap，TMG皮瓣）作为候选皮瓣之一，近年来被较多地以游离移植的方式进行单侧或双侧乳房再造，获得了较为广泛的研究。

1 发展简史

1976年，Harii等[1]在犬实验及人尸体解剖的研究基础上，首先应用游离（纵形）股薄肌肌皮瓣进行组织缺损修复获得成功。1992年，Yousif等[2]首次提出横形股薄肌肌皮瓣的设计理念，以详尽的尸体解剖研究，证实了股薄肌上段肌皮穿支血管的横向血供，并首创TMG皮瓣用于乳房再造。2004年，相关的手术改良报道使其用于乳房再造得到推广[3-4]。

2 概念及应用解剖

TMG皮瓣是由全部或上段部分股薄肌及其表覆的横向皮岛所构成的复合组织瓣，与纵形股薄肌肌皮瓣不同，横向的皮岛设计归功于大腿类似斑马纹的血管体分布状态[5]。

股薄肌位于大腿内侧皮下，长收肌内侧，是一条位置表浅的扁长带状肌，起于耻骨下支前面的闭孔前缘，止于胫骨粗隆内侧，支配神经为闭孔神经前支[6]。据Mathes提出的肌肉血供分型，股薄肌血供属于Ⅱ型，即优势血管蒂加小血管蒂，主要营养动脉为股深动脉分支或旋股内侧动脉[2，7-8]，通常有2条伴行静脉，血管蒂长6～8 cm，于股薄肌中上1/3处，即耻骨结节下（10±2）cm，由肌肉深面入肌，纵形向下走行，滋养肌肉。表覆的皮肤及皮下组织主要依赖于优势血管蒂发出的肌皮或肌间隔穿支血管供血。Coquerel-Beghin等[9]的部分尸体解剖研究结果及后期诸多的临床应用，也证实了Yousif等提出的TMG皮瓣的横向血供。虽然TMG皮瓣血管蒂较为恒定，但Natoli等[10]在临床实践中仍发现约17%的变异情况，如双重优势血管蒂，在TMG皮瓣切取及显微移植过程中，需仔细鉴别，不容忽视。股薄肌的其他血供来源有股动脉分支、腘动脉分支等[9]。

3 皮瓣设计

TMG皮瓣的切口设计，类似于经典的大腿内侧提升术。患者仰卧，取屈髋屈膝、下肢外展位。在耻骨结节下10 cm处作一股薄肌长轴（耻骨联合至胫骨粗隆内侧连线）垂线，以此线为中心，向前、向后设计TMG皮瓣半月形的皮岛。皮岛宽度以皮瓣切取后切口能直接缝合为标准[11]。

至于横向皮岛前后起止点及上缘界限，Arnez等[4]设计半月形皮岛前端起自腹股沟前外侧，后至大腿后正中线，上界位于腹股沟、臀下皱襞平行线下约4 cm处，皮瓣长25 cm、宽10 cm。而另外报道的半月形皮岛前端起自长收肌肌腱，后至大腿后正中线或外侧2/3点，上界位于近腹股沟处及臀下皱襞内，以便术后供区瘢痕隐藏于生理皱襞，并且正面观瘢痕更加不明显，皮瓣长30 cm、宽10 cm[3，5，12]。Arnez等设计的TMG皮瓣与Yousif等描述的类似，仅包含上段股薄肌，而后者的设计包含整条股薄肌，认为保留部分远端肌肉并不会减少供区功能性损害，整条股薄肌不仅可增加组织量，而且可避免体型较瘦病人出现残留远端肌肉导致的大腿轮廓不佳的情况[12-13]。

TMG皮瓣切取后，半月形皮岛的双“翼”对合，呈圆锥形，并以缝线固定，股薄肌折叠于皮瓣下，使再造乳房保持良好的凸度。然后去除多余皮肤，利用圆锥形皮瓣尖端进行乳头乳晕再造[14]。皮瓣准备完善后，与受区血管（胸廓内动静脉或胸背动静脉）进行端端吻合，游离移植至受区。

4 应用现状

各种原因，如良、恶性肿瘤切除等，造成女性乳房部分或全部缺损时，给患者带来巨大的生理及心理创伤，可通过乳房再造术修复或重建乳房形态，恢复患者的美和自信，减轻甚至消除心理压力，使其回归正常生活，意义重大。

4.1 乳房再造

乳房再造可分为即刻再造和延期再造，依手术方法可分为自体组织乳房再造、扩张器/假体植入再造等。一直以来，自体组织乳房再造被视为乳房再造术的标准，其发展经历了带蒂皮瓣（如带蒂TRAM皮瓣、背阔肌皮瓣等）、游离皮瓣（如游离TRAM皮瓣等），再到目前较常用的穿支皮瓣（如DIEP皮瓣、臀上/下动脉穿支皮瓣等）。TMG皮瓣自最初Yousif等[2]报道至今，已经过20余年的发展，在乳房再造中的应用已得到广泛推广，并取得了良好的效果。

4.1.1 即刻或延期乳房再造

TMG皮瓣适用于体型较瘦患者、体积小到中等的乳房再造。尤其当患者有腹部手术史、腹部组织量少、不愿遗留腹部瘢痕等腹部皮瓣手术禁忌时，TMG皮瓣作为候选皮瓣之一，具有易于切取、供区损伤小等优点。对某些患者，尤其需进行双侧乳房再造时，TMG皮瓣可作为首选[12]。

早在2002年，Schoeller等[15]报道切取双侧TMG皮瓣游离移植进行自体组织填充隆乳术，后McCulley等[16]采用小体积TMG皮瓣进行保乳术后自体组织填充，均取得良好的效果。2008年，Schoeller等[12]介绍了111例患者（154侧）采用TMG皮瓣游离移植乳房再造的手术经验，其中保留皮肤的乳房切除术（Skin-sparing mastectomy，SSM）患者106例，即刻再造和延期再造比例分别为94.6%和5.4%，整体手术并发症发生率低，术后随访显示再造乳房形态良好，满意率高。该报道系统地介绍了TMG皮瓣设计、切取步骤、手术要点、围术期患者管理等，并提出了TMG皮瓣与DIEP皮瓣乳房再造的选择指南，进一步证实了TMG皮瓣在自体组织乳房再造中的重要地位。

4.1.2 Ⅰ期双侧乳房再造

虽然在Schoeller等[12]上百例的病例报道中，TMG皮瓣双侧乳房再造患者有26例，但遗憾的是，他们并未将单侧及双侧再造患者分类，以分别进行评估。同样，Fattah等[17]（5例）、Buntic等[14]（12例）、Locke等[18]（7例）的情况亦是如此。Bodin等[19]对7例Ⅰ期TMG皮瓣双侧乳房再造的患者进行了分析报道，14侧TMG皮瓣均再造乳房成功，未发生严重并发症；平均手术时间7小时48分，较其他自体组织（如DIEP皮瓣）双侧乳房再造耗时更少；至少1年随访后，71%的患者进行了Ⅱ期自体脂肪填充手术，以矫正再造乳房形态不佳、双侧不对称及增大体积；最终平均随访27个月，患者满意率高达86%，满意率与DIEP皮瓣双侧乳房再造相当。Trignano等[20]报道了1例乳房体积较大而腹部组织量较少的患者，其采用双侧TMG皮瓣联合硅胶假体植入重建患者双侧乳房，效果良好。随着乳腺癌早期诊断技术的进步，预防性乳房切除术的患者也逐渐增加，Ⅰ期采用TMG皮瓣进行双侧乳房再造，不失为一个安全、有效的选择。

4.1.3 并发症及预防措施

Graggs等[21]报道的 36例患者（49侧）中，高达 59%的TMG皮瓣发生供区并发症，主要为伤口裂开、感染等，但通过局部换药、抗生素应用等保守治疗，均可愈合。而其问卷调查结果显示，患者TMG皮瓣乳房再造术后平均满意率达83%。Locke等[18]在应用TMG皮瓣乳房再造的实践中发现，该皮瓣再造乳房失败率较高 （因形态不佳等被其他皮瓣或假体替换），57.1%的再造乳房需进行脂肪填充术，以矫正皮瓣体积不足造成的乳房形态不佳。此类情况出现可能与经验不足有关，但也提示对拟行TMG皮瓣乳房再造病例的筛选及适应证把握仍需谨慎。

为减少供区伤口裂开等并发症，保证再造所需组织量的同时，严格控制切取皮瓣尺寸十分重要。Arnez等[4]建议切取皮瓣宽度不超过10 cm，Schoeller等[12]术前于患者站立位时通过“挤捏试验”（Pinch test）评估可切取皮瓣宽度为8～10 cm。Graggs等[21]通过减少皮瓣切取宽度（5～8 cm）、将皮瓣上缘切口线下移2 cm、在较高水平切断股薄肌等改良，使得切口裂开、继发感染等并发症明显减少。Bodin等[22]对比不同TMG皮瓣切取范围下供区及皮瓣的并发症发生率，发现在水平方位上，若皮瓣后端超过大腿后正中线3 cm，皮瓣局部坏死、脂肪液化等发生率高；相反的，若按Fattah等[17]介绍的扩大切取皮瓣下缘皮下脂肪组织，皮瓣后端以大腿后正中线为界，则供区并发症，如伤口裂开等发生率高，故TMG皮瓣后端安全范围不宜超过大腿后正中线。

4.1.4 扩大切取改良

为增加组织量以便TMG皮瓣适用于体积较大的乳房再造，早期Schoeller等[23]采用TMG-IGAP（Inferior gluteal artery perforator flap）联合皮瓣进行乳房再造，后来此法被摒弃，由双侧TMG皮瓣进行单侧乳房再造所取代。采用双侧TMG皮瓣进行单侧乳房再造，适用于乳房体积较大患者，且在获取足够组织量的同时，可使双侧大腿保持对称，减少切口愈合不良等并发症[12]。近年来，部分研究报道改良切取L型、三叶型（T型）股薄肌肌皮瓣的研究及应用[24-26]，进一步拓宽了TMG皮瓣乳房再造的适用范围。三叶型皮瓣在增加组织量的同时，易塑造为类似正常乳房解剖的水滴形结构，再造乳房形态美观，但亦增加了供区损伤，如伤口裂开、明显的纵向瘢痕等[25]。

4.1.5 其他应用

除了在上述传统乳房再造术中的应用，Huemer等[27]游离移植TMG皮瓣修复波兰综合征患者的单侧胸壁及乳房发育不全，取得良好的效果。亦有报道将其用于乳房假体包膜挛缩的治疗[28-29]，Pulzl等[29]介绍了52侧TMG皮瓣用于33例假体包膜挛缩患者（包括假体乳房再造和假体隆乳）的成功经验，并结合患者的乳房形态及体积，提出了TMG皮瓣设计塑形的指导性建议。

4.2 乳头乳晕再造

传统的乳头乳晕再造手术方法有复合组织瓣（取自小阴唇、对侧乳头、耳垂等）游离移植乳头再造、局部皮瓣移植（如“丌”切口线）乳头再造、阴部外侧皮片游离移植乳晕再造及文身等。对于TMG皮瓣乳房再造的患者，尤其是保留皮肤的乳房切除术后进行即刻乳房再造的患者，Ⅰ期行乳头乳晕再造颇具优势。

Schoeller等[23]应用股臀区复合皮瓣进行乳房再造，Ⅰ期采用局部皮瓣及肋软骨支撑进行乳头再造，Ⅱ期文身进行乳晕再造。对于保留皮肤的乳房切除术患者，在乳房再造过程中，可利用TMG皮瓣塑形后中心顶端的“猫耳”及其周围皮肤Ⅰ期行乳头乳晕再造。Fattah等[17]介绍了在“猫耳”处切取局部皮瓣 “袖手式”插入进行乳头再造的方法。与之不同，Buntic等[14]通过多针深部缝合技术进行乳头再造，皮下的缝合固定可使再造乳头保持良好的凸度；且由于大腿内侧较胸部肤色稍深，皱缩后肤色进一步加深，与乳房皮肤的色差使得再造乳头乳晕较文身更加自然、美观。

5 优势与不足

优势：①血管蒂恒定，较粗，与供区血管匹配良好；②易于塑形，再造乳房外观良好；③可I期行乳头乳晕再造；④适于双侧乳房再造，甚至优于DIEP或TRAM皮瓣；⑤切口瘢痕隐蔽，供区损伤小；⑥易于切取，手术耗时较少；⑦患者仰卧，术中无需变换体位；⑧额外的大腿内侧提升效果；⑨大腿脂肪抽吸手术史，并非禁忌[30]。

不足：①组织量有限，适合小到中等体积乳房再造；②血管蒂较短；③可能出现的供区损伤：伤口裂开、双大腿不对称、血（清）肿、下肢淋巴水肿、可逆性皮肤感觉障碍、大阴唇受牵拉移位等。

6 现存争议

6.1 皮瓣命名：TMG皮瓣或TUG皮瓣

就目前发表的英文文献来看，使用TMG皮瓣（Transverse Myocutaneous Gracilis flap）或TUG皮瓣 （Transverse Upper Gracilis flap）命名该皮瓣的文献数目相当。实际上，就皮瓣的设计是否包含整条股薄肌或仅包含上段股薄肌，亦存在不同见解，也许这正是导致两种命名共存的原因。Huemer[31]认为，为便于学术交流及文献检索等，依据皮瓣命名的惯例，使用TMG皮瓣（Transverse myocutaneous gracilis flap）进行描述更为合适，由此中文译作“横形股薄肌肌皮瓣”较为恰当，且与之相对的传统股薄肌肌皮瓣可名为“纵形股薄肌肌皮瓣”。

6.2 穿支皮瓣是否必要

为避免切取TMG皮瓣造成的股薄肌缺损，存在针对股薄肌穿支皮瓣的研究及临床应用[32-34]。但Hunter等[35]通过54例 TMG皮瓣和 22例 PAP皮瓣 （Profunda artery perforator flap）的对比研究，并未发现穿支皮瓣的明显优势。特定的穿支血管对TMG皮瓣横向皮岛的存活并非必要，内收肌群筋膜通过周围血管吻合网对保证皮瓣足够血供具有重要性[5]。总之，股薄肌作为股内收肌群薄弱的肌肉之一，缺失后并不造成疝或其他并发症，且分离穿支血管增加手术时间及皮瓣血运障碍风险，故穿支皮瓣并不具特别优势[14，28]。

6.3 其他

若携带股薄肌支配神经，即闭孔神经前支，并将其吻合至受区神经，是否能促进再造乳房的感觉恢复？TMG皮瓣游离移植后股薄肌远期发生失神经萎缩，是否造成再造乳房形态发生改变？TMG皮瓣切取时是否宜包含大隐静脉等问题，仍需进一步的随访观察及研究。

7 展望

虽然自体组织乳房再造被视为乳房再造术的标准，但临床应用仍以扩张器/假体植入乳房再造为主。尽管可能需要多次手术修复方可达到满意外观，但就远期效果来看，尤其对于较瘦患者（BMI≤22 kg/m2）来说，自体组织游离移植乳房再造效果更佳，满意率更高[36]。所以，随着TMG皮瓣研究的不断深入，手术方式的不断改进，以及其在乳房再造中的诸多优势，TMG皮瓣甚至可能超越DIEP皮瓣等成为自体组织乳房再造的新标准。

目前国内有关TMG皮瓣的临床及基础研究空白，亟待开展。张妍等[8]进行了TMG皮瓣的尸体解剖学研究，而尚未见TMG皮瓣乳房再造的临床病例报道。因此，TMG皮瓣乳房再造在国内的应用及推广，还需继续努力。国外的报道中，较大比例的患者为即刻乳房再造，乳腺肿瘤外科与整形外科合作密切，协同手术，缩减手术时间，减轻患者痛苦，节约医疗资源，值得借鉴。

综上所述，对于合适病例而言，游离移植TMG皮瓣进行乳房再造是一种安全、有效的手术方式，值得临床更大范围推广应用。

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Application and Research Progress on Transverse Myocutaneous Gracilis Flap in Breast Reconstruction

XUE Bingjian,LIU Liqiang.The Ninth Department,Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College&Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China.Corresponding author:LIU Liqiang(E-mail:plasticllqqt@aliyun.com).

【Summary】 Autologous tissue reconstruction is regarded as the standard for breast reconstruction.Since it was first proposed in 1992,the transverse myocutaneous gracilis flap (TMG flap),as an alternative,has been developed a lot in autologous breast reconstruction for its distinct advantages and low donor-site morbidity.The anatomy,design,clinical application and research progress were mainly reviewed in this paper.

Transverse myocutaneous gracilis flap;Breast reconstruction; Clinical application

R655.8

B

1673－0364（2015）06－0396－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.06.013

2015年5月23日；

2015年7月19日）

100144 北京市 北京协和医学院中国医学科学院整形外科医院整形九科。

刘立强（E-mail：plasticllqqt@aliyun.com）。