张成亮　刘守正

经椎旁肌间隙入路在腰椎椎弓根螺钉内固定取出术中的应用

张成亮刘守正

目的 探讨经椎旁肌间隙入路取出腰椎椎弓根螺钉内固定系统的临床效果。方法 2006年1月至2012年1月92例患者行腰椎椎弓根螺钉内固定系统取出，其中行椎旁肌间隙入路取出51例，行传统后正中入路取出41例。分别统计两组手术时间、手术出血量、术后并发症发生情况等，并行组间比较。结果 经椎旁肌间隙入路平均手术时间（42±15）min，手术出血量（72±31）ml。传统入路组平均手术时间（71±30）min，手术出血量（238±92）ml；术后切口愈合不良2例，脑脊液漏2例。患者腰背部疼痛视觉模拟评分（VAS） 经椎旁肌间隙入路组术后1 个月为（1.3±0.2）分。传统入路组术后1 个月为（2.1±0.2）分。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 与传统后正中入路比较，经椎旁肌间隙入路取出内固定具有减少手术时间和术中出血量，以及术后并发症少等优点。

经椎旁肌间隙入路 椎弓根螺钉 腰椎 取出

后路经椎弓根螺钉内固定手术是治疗腰椎骨折及退行性疾病常用的固定方式。部分患者术后需要取出内固定系统。传统的后正中入路需再次大范围剥离和牵拉椎旁软组织，手术创伤大、出血多，术后常出现顽固性腰背痛。2006年1月至2012年1月，本院对92例患者行腰椎椎弓根螺钉内固定系统取出，其中51例行椎旁肌间隙入路取出，取得了较好效果，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 椎旁肌间隙入路组51例中男27例，女24例；年龄22～63 岁，平均41.6岁。疾病种类：腰椎骨折35例，腰椎退变疾病16例。平均每例椎弓根钉取出数量（4.5±0.5）个，距初次术后平均时间（1.7±0.8）年。传统入路组41例中男20 例，女21例；年龄20～65 岁，平均42.2岁。疾病种类：腰椎骨折29例，腰椎退变疾病12例。平均每例椎弓根钉取出数量（4.8±0.8）个。距初次术后平均时间（2.2±0.8）年。两组性别构成、年龄、两次手术间隔时间、椎弓根螺钉数目等比较差异均无统计学意义（ P＞0. 05）。

1.2手术方法 两组均在全麻下手术，患者俯卧位，取原后正中切口。椎旁肌间隙入路组：切开皮肤、皮下组织，自腰背筋膜表面潜行向两侧分离牵开，用手指触摸定位，在每1个螺钉尾处（一般在棘突旁2cm处）纵向切开腰背筋膜，均长约1.5～2.5cm，从最长肌与多裂肌间隙钝性分离直达椎弓根螺钉钉帽或横连处。剥离钉帽表面瘢痕，显露钉帽、横连及连接棒一头。应用专用椎弓根螺钉取出器械，先逐一取出螺帽，接着取出横连，然后从1头抽出连接棒，最后取出椎弓根螺钉。缝合关闭肌间隙表面腰背筋膜。不留置引流管，逐层关闭皮下、皮肤。传统入路组：切开皮肤、皮下组织、浅筋膜及腰背筋膜后，在棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌。若初次手术时行椎板切除减压，正常解剖标志较难找到，故沿多裂肌小心剥离至接近或靠近椎管位置后再向两侧剥离，显露两侧螺钉钉帽及连杆，采用专用取出器械取出螺钉，彻底冲洗后骨蜡填塞钉道止血，留置1根引流管，缝合两侧多裂肌，缝合腰背筋膜，逐层关闭皮下组织、皮肤。术后24～48h拔除引流管。

1.3观察指标 记录每例患者的手术时间、手术出血量、术后并发症发生情况及术后1、3个月腰背部疼痛视觉模拟评分（VAS）。手术出血量包括术中出血及术后引流量。

1.4统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

经椎旁肌间隙入路平均手术时间（42±15）min，平均手术出血量（72±31）ml，无脑脊液漏和脊髓、神经根损伤。传统入路组平均手术时间（71±30）min，平均手术出血量（238±92）ml；术后切口愈合不良2例，脑脊液漏2例，无神经损伤。两组手术时间、手术出血量比较差异有统计学意义（P＜0.05），前者手术时间和出血量均明显少于后者。92例患者均获得随访，随访时间3～6 个月。患者腰背部疼痛视觉模拟评分（VAS） 经椎旁肌间隙入路组术后1个月为（1.3±0.2）分，术后3 个月为（0.4±0.1）分。传统入路组术后1个月为（2.1±0.2）分，术后3个月为（0.5±0.1）分，前者腰背部疼痛比后者轻。

3　讨论

腰椎椎旁肌间隙主要由多裂肌和最长肌构成，两肌均受脊神经后支支配，主要起到稳定脊柱的作用。解剖学证实神经根离开椎间孔发出背侧支然后分内、中、外3 支，多裂肌由内侧支单独支配，分支无交通支，后正中椎旁2～3cm为最长肌和多裂肌肌间隙，血管最少，所以经肌间隙入路出血少、失神经支配可能性小［1］。目前，内固定取出手术通常选择原后正中入路，手术显露过程中对椎旁软组织大范围的剥离和牵拉，破坏肌肉的起点和神经支配，常造成的椎旁肌较多缺血和失神经支配，术后腰肌瘢痕愈合，容易出现肌无力和背部僵硬、医源性腰背疼痛等并发症。另外，由于棘突椎板等骨性结构常在初次手术时被切除，骨性椎管遭到破坏，椎管内神经、硬膜多被较多瘢痕组织包绕，解剖层次不清楚。上述变化导致在施行后正中入路时，神经、硬膜发生医源性损伤几率会有所增加。行内固定取出时，由于创面大，渗血多，术后出现切口感染、切口愈合不良可能性增加。常需留置引流管预防硬膜外血肿形成，但是随着术中、术后丢失血量的增多，患者全身状态的恢复趋延迟，不能早期进行有效的腰背肌功能锻炼。因此，从原切口后正中入路行椎弓根螺钉内固定系统取出存在一定缺陷。

方向前等［2］研究发现肌间隙入路组术中出血明显减少，术后肌酸激酶水平均明显较低，术后VAS 评分亦较低；肌间隙入路组术后肌电图未发现失神经电位，而传统入路组术后肌电图存在明显失神经纤颤电位。经椎旁肌间隙入路行椎弓根螺钉内固定系统取出具有以下优点：（1）手术只在扪及螺钉尾处小切口经多裂肌和最长肌自然间隙进行分离，不需要剥离多裂肌，可有效保护多裂肌的神经支配和血供，符合微创理念［3］。（2）手术中无需使用牵开器强力牵拉椎旁肌，有效保护了椎旁软组织，避免肌肉损伤。（3）入路比较简单，可直接显露钉尾处，显露容易，可明显缩短手术时间。（4）显露过程及螺钉取出过程均避开了椎管，故出现脑脊液漏及神经、硬膜损伤几率，术后并发症发生率低。（5）术中创伤小，出血量少，缝合腰背筋膜后肌肉紧密贴附，肌间隙可完全封闭，不留死腔，术后切口渗血少［4］。（6）患者术后疼痛较轻，有利于患者早期功能锻炼和下床活动。术后腰背部肌肉力量恢复快，术后肌纤维之间不形成瘢痕组织，基本保留了椎旁软组织的生理功能，降低了术后腰背部疼痛的发生率［5］。本资料结果显示，经椎旁肌间隙入路组平均手术时间和出血量均少于后正中入路组（P＜0.05）。后正中入路组术后出现切口愈合不良及脑脊液漏并发症各2例。经椎旁肌间隙入路组术后1、3个月腰背部VAS评分较低，疼痛不明显。因此，从各个方面来说，经椎旁肌间隙入路均优于原正中入路。

1 焦伟，于海洋，梁成民，等. 经椎旁肌间隙入路微创小切口在胸腰段骨折术后内固定取出术中的应用.临床骨科杂志，2011，14（2）：168～170.

2 方向前，范顺武，胡志军，等.胸腰段骨折经肌间隙人路与传统人路内固定的比较研究.中华骨科杂志，2009，29（4）：315～319.

3 张永宏，高宏，王步云，等. 经椎旁肌间隙入路胸腰椎椎弓根内固定取出体会.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（9）：844.

4 周景和，徐良丰，邹平，等.经椎旁肌间隙入路治疗胸腰段椎体骨折.实用骨科杂志，2011，17（4）：298～300.

5 汪冉，杨永宏，楼肃亮，等.后路经椎旁肌间隙椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（7）：609～610.

223600 江苏省沭阳县人民医院骨科