陈佳纬，王永亮，刘守莲，陈月婷，王国龙

· 论著 ·

脂联素对行急诊PCI的急性心肌梗死患者预后的预测价值

陈佳纬，王永亮，刘守莲，陈月婷，王国龙

目的探讨脂联素对行急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）的急性心肌梗死患者预后的预测价值。方法连续入选2010年7月至2011年8月在首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心住院治疗的首次急性心肌梗死患者共206例。根据脂联素水平分为低脂联素组与高脂联素两组，计算左室舒张末期内径、射血分数；并行冠状动脉造影，评价冠状动脉病变严重程度及冠状动脉血流情况；平均随访6个月，观察死亡率及主要不良心血管事件（MACE）发生率。结果低脂联素组在入院即刻血糖及空腹血糖水平明显高于高脂联素组（P＜0.05）。高脂联素组校正的TIMI帧数（Corrected TIMI Frame Count，CTFC）明显小于低脂联素组，有统计学差异（P＜0.05）；两组患者住院期间死亡率无明显差异（P＞0.05），低脂联素组MACE发生率高于高脂联素组（P＜0.05）。结论脂联素对急性心肌梗死行急诊PCI患者的住院期间及随访期间预后有预测价值。

脂联素；急性心肌梗死；主要不良心血管事件

脂联素（Adiponectin）是由脂肪细胞分泌的一种内源性生物活性多肽或蛋白质，研究发现，脂联素水平能预示2型糖尿病和冠心病的发展，并在临床试验表现出抗糖尿病、抗动脉粥样和炎症的潜力。但脂联素对急性心肌梗死PCI患者预后的判断价值仍存在争议，本研究对此进行了研究，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象连续入选2010年7月至2011年9月在首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心住院治疗的首次急性心肌梗死患者206例，诊断符合中国急性心肌梗死防治指南的诊断标准，男149例，女57例，年龄34～79岁，平均（62.62± 12.71）岁。所有入选患者均排除既往有充血性心力衰竭病史、心肌炎、心肌病、严重感染、各种原因引起的肾功能不全、各种原因引起的肝功能不全、血液系统疾病、风湿免疫系统疾病、既往曾接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料及分组收集患者临床资料，包括年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、血脂、心血管疾病等。入院后根据脂联素水平分高脂联素组及低脂联素组。

1.2.2 观察指标患者入院后24 h内行：血沉（ESR）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、空腹血糖、即刻血糖、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等检测。

使用Phillips Sonos 7500型彩色超声诊断仪进行测量，记录左房内径（LAD）、左室舒张末期内径（LVEDd）、左室射血分数（LVEF）等。

急诊冠状动脉造影检查： 采用常规股动脉穿刺或桡动脉穿刺的方法行选择性冠状动脉造影检查，冠状动脉造影在GE INNOVA-2100型心血管专用X光机上进行。造影过程中出现或怀疑冠状动脉痉挛者，冠状动脉内注射硝酸甘油0.2～0.4 mg。术中连续行心电、血压、血氧饱和度监测。冠状动脉狭窄程度以造影导管或指引导管为参照，采用冠状动脉直径减少的百分比定量评价。

1.2.3 血浆脂联素样本的采集及测定采静脉血3～4 ml，立即置入预冷玻璃试管中，管内含EDTA和抑肽酶，混匀，离心（3000r/min，4℃，15 min），分离血浆置于-20℃冰箱中保存待测。 采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定，检测脂联素及瘦素试剂盒均由北京华英生物技术研究所提供。

1.3 治疗患者入选后根据中国急性心肌梗死诊断和治疗指南进行诊治。

1.4 统计学分析采用SPSS11.5统计软件对数据进行分析，组间计数资料的比较采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，检验显著性取α=0.05，双侧检验P＜0.05具有统计学差异。

2 结果

2.1 一般临床特征两组患者在年龄、性别、体质指数（ BMI， 体重/身高2=kg/m2）、高血压病史、吸烟史、早发冠心病家族史、脑血管病史、血脂代谢异常病史、前壁心肌梗死、应用阿司匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB类药物、β受体阻滞剂、他汀类药物、欣维宁治疗等临床特征方面无统计学差异（P均＞0.05）。低脂联素组腹围及心功能Killip≥II高于高脂联素组，有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 临床生化指标低脂联素组在入院即刻血糖及空腹血糖水平明显高于高脂联素组（P＜0.05）。两组患者在Cr、BUN、TG、TC、LDL-C、HDL-C、载脂蛋白A（Apo-A）及载脂蛋白B（Apo-B）无统计学差异（P＞0.05）（表2）。

2.3 超声心动图检查高脂联素组左室射血分数（LVEF）明显高于低脂联素组，有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.4 冠状动脉造影检查两组间在病变支数、梗塞相关血管、应用器械等方面均无统计学差异（P＞0.05），高脂联素组CTFC明显小于低脂联素组，有统计学差异（P＜0.05）（表4）。

2.5 脂联素水平与患者预后两组患者住院期间死亡率无明显差异（P＞0.05），低脂联素组MACE发生率高于高脂联素组（P＜0.05）。两组患者随访期间死亡率无明显差异（P＞0.05），低脂联素组住院期间主要不良心脏事件（MACE）发生率高于高脂联素组（P＜0.05）（表5）。

表2 临床生化指标

表3 超声指标比较

3 讨论

Ouchi N等[1]研究表明，血浆中脂联素水平与心血管病危险因素呈负相关，在肥胖患者中，其水平低于非肥胖患者。本研究中发现，低脂联素组腹围大于高脂联素组，差异有统计学意义（P＜0.05）。有研究发现肥胖与左室扩大有关，增加心力衰竭的发生率[2,3]。Kojima等[4]及Pischon等[5]研究报道低脂联素水平与急性心肌梗死不良预后相关。基础研究证实，在大鼠心衰或缺血再灌注损伤模型中，脂联素可使其获益[6,7]；在脂联素基因敲除大鼠的心梗模型中，脂联素可延缓心梗后心功能不全的进程[8]。Nakamura T等[9]发现，脂联素水平与慢性心力衰竭患者的心功能分级呈正相关。Kimura K等[10]发现，高血浆脂联素水平是急性心肌梗死后心功能不全的预测因子。本研究发现，与低脂联素组相比，高脂联素组LVEF水平明显减低，达统计学差异（P＜0.05）。说明脂联素与心功能具有相关性。在心肌梗死的初期阶段，代偿性地引起心肌肥大，心肌梗死后心肌细胞的凋亡直接导致心力衰竭的进展[11]。Sam F等[12]大鼠研究发现，心肌梗死后心功能不全与心脏梗死部位心肌细胞凋亡程度有关。Shibata R等[8]与Liao Y等[13]研究表明，脂联素过多的分泌可延缓心肌肥大。Tao L等[14]在脂联素基因敲除大鼠的研究中发现，此种大鼠心肌梗死后心肌凋亡程度及梗死范围明显增加。血浆脂联素的水平在血流动力学急性改变时期会迅速反应，并且其水平在心功能改善后3.3 d内下降[9]。

表4 冠脉造影检查比较

表5 患者预后情况比较

脂联素对动脉粥样硬化的保护作用机制可能为：①脂联素可通过抑制激活环磷酸腺苷但没通过激酶A抑制核因子-κB信号通路，从而抑制粘附分子和炎性因子（如E-选择素、血管细胞粘附分子-1、细胞间粘附分子-1、C反应蛋白、肿瘤坏死因子等）表达和活化[15]，进而抑制炎性反应对血管内皮的损伤；②脂联素可阻止单核巨噬细胞粘附于内皮细胞[15]。脂联素通过抑制巨噬细胞表达的A型清道夫受体，抑制巨噬细胞转化为泡沫细胞，并可阻断脂质堆积，从而阻断了粥样硬化病变脂质条纹形成的最初阶段。脂联素还可通过减少各种生长因子的作用来抑制血管中层平滑肌细胞的增生和向内膜下迁移，如脂联素能够特异性地与血小板源性生长因子-BB受体结合，显著抑制平滑肌细胞的增值和迁移[16]；③脂联素能直接刺激血管壁细胞产生一氧化氮（NO）。血管内膜受损时，脂联素在管壁内膜下聚集，其球形结构域可激活内皮型NO合酶（eNOS），产生NO，从而起到保护血管内皮的作用[17]；④抑制氧化型低密度脂蛋白对内皮细胞的增值作用[18]；⑤逆转氧化型低密度脂蛋白对eNOS的抑制作用，减少细胞内超氧化物的产生，调节内皮细胞的功能[19]；⑥脂联素能够减少粘附因子的表达，抑制血小板粘附于损伤的动脉血管壁，而且脂联素能够抑制血小板之间的相互聚集，从而减少血栓性事件的发生[19]。Matsuda等[20]进行了脂联素在血管损伤后新生内膜形成中作用的研究，结果发现在脂联素基因敲除的小鼠中动脉机械性损伤可引起严重的血管内膜增厚及平滑肌增生，而通过腺病毒载体过表达脂联素基因后，新生内膜的形成和血管平滑肌细胞增殖收到了显著抑制，为脂联素的抗动脉粥样硬化作用提供了直接证据。Otsuka等[21]的研究结果表明脂联素水平与冠状动脉复杂病变独立相关。本研究发现，冠状动脉多支病变组脂联素水平低于单支、双支病变组，达统计学差异。证实了脂联素水平与冠状动脉粥样硬化发生、发展及病变程度有关。

尽早充分持续地恢复再灌注作为治疗ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的首选方法，已挽救缺血的心肌，缩小梗死面积，减少左室重构，明显改善病人的心功能，是STEMI患者的病死率和致残率大幅度下降[22,23]。慢血流（SCF）现象是1972年由Tambe等[24]首先对心绞痛患者观察发现的。其发生过的可能机制有：①微血管结构完整性破坏：血管及内皮细胞的完整性破坏可能是再灌注后即刻慢血流现象发生的重要机制；②微血管功能完整性破坏：主要由微血管痉挛所致，可能为冠状动脉缺血再灌注使心脏交感神经兴奋、缺血再灌注损伤是内皮细胞生成一氧化氮减少、三磷酸腺苷的钾通道受抑制、PCI使血栓碎料和血小板脱颗粒释放血栓素A2和5-羟色胺等各个缩血管因子；③血小板激活；④微栓子栓塞；⑤白细胞聚集；⑥氧自由基参与。Erdogan等[25]研究发现，伴有冠状动脉慢血流现象患者的冠状动脉血流储备受损。Sezgin等[26]研究表明，与正常冠脉血流患者相比，冠脉慢血流患者的肱动脉血流介导舒张功能明显减弱，间接地为冠状动脉慢血流与血管内皮功能受损相关性提供了证据。Turhan等[27]报道，冠状动脉慢血流患者的粘附分子水平明显高于正常对照组，提示冠状动脉慢血流的病理生理学基础与血管内皮活性及炎症反应过有关。Tanriverdi H等[28]发现，冠状动脉慢血流患者的颈动脉中层厚度高于正常冠状动脉血流患者。上述研究均表明血管内皮功能不全是冠状动脉慢血流现象的一个潜在因素。Selcuk H等[29]研究发现，冠状动脉慢血流患者的脂联素水平明显低于正常对照组。本研究发现，与高脂联素组相比，低脂联素组校正的TIMI帧计数（CTFC）水平显著升高。低脂联素水平导致抗炎效力减弱，同时血管内皮炎症因子表达增多，直接引起血管内皮功能不全[30]。

脂联素不仅对心肌梗死后心肌具有保护作用，脂联素水平还可以用来预测发生心肌梗死病人的预后。Shioji等[31]研究发现，将接受PCI术的心肌梗死患者根据脂联素浓度分为高低两组，脂联素浓度高的一组MACCE事件（全因死亡、再发心梗、再次血运重建、因充血性心衰入院、脑梗死） 发生率较脂联素低的一组明显降低，并有显著性。也有相反报道，Cavusogu等[32]发现，在稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死患者中，随着脂联素水平的增加，患者全因死亡率、心源性死亡率均增高。Lindberg S[33]等研究，观察STEMI行PCI患者脂联素水平与随访期间的关系发现，高脂联素水平组随访期间全因死亡率明显高于低脂联素水平组。本研究发现，低脂联素组住院期间及随访期间MACE发生率明显高于高脂联素组，全因死亡率并未达到显著差异。其机制目前尚不清楚。各研究结果不一，仍存在争议。Rathmann及Herder的流行病学调查表明[34]，脂联素在机体处于炎症反应时升高，并假设冠心病患者脂联素水平升高以起到抗炎作用，正常炎症反应应答的低危人群，脂联素起保护作用降低心血管病风险，对于伴有低级别炎症反应、血管重构或血管内皮功能不全的高危人群，脂联素水平升高是由于机体反应性代偿或抗炎机制引起。

上述流行病学调查解释脂联素对冠状动脉斑块稳定性的作用，斑块破裂是导致冠脉血栓形成的主要原因，并且是急性冠脉综合征的病理生理基础，Sawada T等[35]研究发现，低脂联素水平是不稳定斑块的强预测因子，与不伴易损斑块患者相比，伴易损斑块患者的脂联素水平较低，差异有统计学意义。斑块不稳定性与脂质核心增加及炎症反应相关，Yasu T等[36]发现，在急性冠脉综合征患者中用血管内超声测量脂质核心所占比例，发现脂联素水平与脂质核心比例呈负相关。说明高脂联素水平反映了已破裂斑块稳定的过程。脂联素对急性心肌梗死行急诊PCI患者的住院期间及随访期间预后有预测价值。

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Predictive value of adiponectin to prognosis in patients with acute myocardial infarction after emergency percutaneous coronary intervention

CHEN Jia-wei*, WANG Yong-liang, LIU Shou-lian, CHEN Yue-ting, WANG Guo-long.*Department of Cardiology, Zhuozhou Municipal Hospital of Hebei Province, Zhuozhou 072750, China.

ObjectiveTo discuss the predictive value of adiponectin to prognosis in patients with acute myocardial infarction (AMI) after emergency percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsThe patients (n=206) with the first time AMI were chosen from July 2010 to Aug. 2011, and divided, according to level of adiponectin, into high adiponectin group and low adiponectin group. The left ventricular end-diastolic inner diameter (LVEDd) and left ventricular ejection fraction (LVEF) were calculated. The severity of coronary artery lesion and coronary flow were reviewed after coronary angiography (CAG). All patients were followed up averagely for 6 m for observing mortality and incidence of major adverse cardiovascular events (MACE).Results①The levels of hospitalized immediate plasma glucose and fasting plasma glucose were significantly higher in low adiponectin group than those in high adiponectin group (P＜0.05). The corrected TIMI frame count was significantly lower in high adiponectin group than that in low adiponectin group (P＜0.05). ②The hospitalized mortality had no significant difference between 2 group (P＞0.05), and incidence of MACE was higher in low adiponectin group than that in high adiponectin group (P＜0.05).ConclusionAdiponectin has the predictive value to prognosis in patients with AMI after emergency PCI during hospitalization and follow-up period.

Adiponectin; Acute myocardial infarction; Major adverse cardiovascular events

R541.4

A

1674-4055(2015)01-0121-05

2014-10-15）

（责任编辑：张灵）

072750 涿州,河北省涿州市医院心内科(陈佳纬,刘守莲,陈月婷,王国龙);首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心(王永亮)

10.3969/j.1674-4055.2015.01.38