马国栋，沈爱东

· 论著 ·

血浆NT-proBNP对高龄收缩性心力衰竭急性失代偿期患者预后判断价值

马国栋，沈爱东

目的探讨血浆N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）对高龄收缩功能不全性心力衰竭（SHF）急性失代偿期患者预后判断价值。方法纳入128例SHF急性失代偿期高龄患者，根据NT-proBNP数值四分位数法分成四组，为Q1～Q4组，每组32例，随访6月。依据预后结局不同分为：对照组（70例），未再入院；研究组（58例），再入院或死亡。比较组间左室射血分数（LVEF）、左室缩短率（LVFS）、左室收缩末期容量指数（LVESVI）、6分钟步行距离及再入院率与死亡率的差异。应用受试者工作曲线（ROC）分析NT-proBNP对预后的最佳预测值。结果Q1～Q4组的LVESVI、再入院率及死亡率顺序依次为：Q4最高、Q3次之、Q1最低（P＜0.05），而LVEF、LVFS及6分钟步行距离水平顺序依次为：Q1最高、Q2次之、Q4最低（P＜0.05）。随访6月时，与对照组比较，研究组患者NT-proBNP及LVESVI显著增高（P＜0.05），而LVEF、LVFS及6分钟步行距离则降低（P＜0.05）。ROC曲线显示NT-proBNP对患者短期发生死亡的曲线下面积（AUC）为0.826，血浆NT-proBNP≤205 ng/L死亡率高于NT-proBNP＞205 ng/L。结论NT-proBNP能独立评估SHF急性失代偿期高龄患者的病情及近期预后结局。

N末端脑钠肽前体；收缩性心力衰竭；急性失代偿期；高龄

收缩功能不全性心力衰竭（systolic heart failure，SHF）是心力衰竭的常见临床类型，以左心室射血分数降低和左心室扩大为临床主要标志[1]。当SHF患者处于急性失代偿期时，其住院死亡率更高。近年来研究表明，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）是反映心室功能不良敏感而特异性指标，对SHF诊断判定有重要意义，因而临床上已应用NT-proBNP作为SHF的诊断生化标志物[2,3]。目前应用NT-proBNP来判断高龄SHF患者预后的研究较少见，本研究通过SHF患者血浆NT-proBNP与近期心脏事件的关系，探讨NT-proBNP对高龄SHF患者近期预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象入选2012年1月至2013年12月首都医科大学附属北京友谊医院心内科就诊的SHF急性失代偿期高龄患者128例，男性76例，女性52例，平均（79.3±3.7）岁。其中合并冠心病61例、高血压病45例、扩张型心肌病26例、已手术或无需手术治疗的瓣膜性心脏病16例。入选标准：①患者SHF诊断标准参照《ACC/AHA成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》[4]；②根据世界卫生组织（WHO）对老年人的划分，将高龄定义为≥75岁；③SHF急性失代偿期定义为SHF患者因各种原因突然出现临床症状急性加重，伴有急性肺水肿等表现。排除标准：①1月内罹患急性心肌梗死、心包填塞、肥厚型心肌病；②2周内罹患急性肺动脉栓塞；③伴有严重糖尿病并发症、肝肾功能衰竭等疾病。

1.2 分组分析所有高龄患者的NT-proBNP数据，应用四分位数法分成四组，为Q1～Q4组，每组32例。四组患者在年龄、性别比、吸烟比例、体质指数及既往内科疾病史等临床因素无统计学差异（P＞0.05）。根据随访6月时间患者预后结局不同分为两组，分别为：对照组，70例，随访期间未再入院患者，其中男性41例，女性29例，平均年龄（79.1±4.2）岁；研究组，58例，再入院或随访期间死亡患者，其中男性35例，女性23例，平均年龄（80.5±2.5）岁。两组患者在年龄、性别比、吸烟比例、体质指数及既往内科疾病史等临床因素无统计学差异（P＞0.05）。

1.3 NT-proBNP测定方法受试者于入院次日清晨空腹抽取肘静脉血2 ml，置于含有依地酸二钠（ENTA-Na2）的抗凝试管中，2 h内离心（3000 r/min）分离血浆，样本置-20℃保存，2 d内用Elecsys2010型自动酶标仪和ELISA试剂盒（美国Roch公司）检测血浆NT-proBNP浓度，每次测定的标准曲线上NTproBNP浓度与吸光度的相关系数一直在0.996～1.000范围内，质控参数测定批内误差＜3%，批间误差＜6%。

1.4 超声检测指标测定研究对象均由有经验的同一位超声医师采用GE vivid7型彩色多普勒超声诊断仪（探头频率为10mHz）测四组患者的左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（LVFS）、左室收缩末期容量指数（LVESVI）。

1.5 随访结果随访6月时间，随访间隔为1个月，记录心脏事件发生情况以及收缩压（SBP）、心率（HR）、空腹血糖（FBG）及6分钟步行距离（6MWT）等具体数据。心脏事件定义：因心力衰竭再住院以及心源性死亡。

1.6 统计学处理使用SPSS 17.0软件进行统计检验，计量资料数值以（x ±s）表示，Q1～Q4组比较采取ANOVA检验，两组间比较采用SNK检验；随访结局分组比较采取成组t检验。计数资料采用百分率的形式表示，采取χ2检验方式检验。用受试者工作曲线（ROC曲线）的AUC面积确定NT-proBNP对死亡率的最佳预测值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 Q1～Q4组的疗效及预后指标的比较

表2 不同随访结局两组患者疗效及预后指标的比较

2.1 Q1～Q4组的临床疗效及预后指标的比较Q1～Q4组的LVESVI、再入院率及死亡率顺序为：Q4最高、Q3及Q2次之、Q1最低，四组间比较均有统计学差异（P＜0.05），而LVEF、 LVFS及6分钟步行距离水平顺序为：Q1最高、Q2及Q3次之、Q4最低，四组间比较均有统计学差异（P＜0.05）（表1）。

2.2 随访结局两组的临床疗效指标的比较随访6月时，与对照组相比，研究组的NT-proBNP及LVESVI明显增高，而LVEF、LVFS及6分钟步行距离则降低，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 NT-proBNP预测短期发生死亡的准确度NT-proBNP预测高龄收缩性心力衰竭急性失代偿患者随访6月内死亡率的ROC曲线下面积（AUC）为0.826（SE=0.067，P=0.001，95%CI：0.655～0.960）（图1）。当NT-proBNP选定205 ng/L为切点，即将NT-proBNP血浆浓度设定为205 ng/L作为危险分层界值，应用Log-Rank检验，结果示：NT-proBNP＞205 ng/L比≤205 ng/L患者的随访6月内死亡率高（P=0.026）（图2）。

图1 NT-proBNP预测高龄收缩性心力衰竭急性失代偿患者6月内死亡率的ROC曲线

图2 高龄收缩性心力衰竭急性失代偿患者6月内生存曲线

3 讨论

慢性收缩性心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，在我国发病率高，总体预后差，5年内病死率、心血管事件发生率及再入院率等均很高，尤其是急性失代偿期患者的病死率可达50%[1,5]。临床已证实，早期诊断、尽早治疗可明显改善SHF患者的预后[6]。因此，临床工作中需要能早期识别影响SHF心力衰竭预后的指标，目前研究已初步认可BNP或NT-proBNP作为SHF心力衰竭患者预后的重要标志物[7]。而由于与BNP比较，NT-proBNP分子链更长和血浆中浓度更高，NT-proBNP的半衰期比BNP长，故检测血浆NT-proBNP比BNP更容易且稳定，敏感性和特异性更高，因而有许多研究认为，NT-proBNP比BNP更能反映心室功能不全的情况，对心力衰竭预后的预测价值比BNP高。鉴于此本研究选取NT-proBNP为研究指标来了解与SHF心力衰竭患者预后的关系。

目前NT-proBNP作为心力衰竭的生化标志物在慢性收缩功能不全性心力衰竭长期预后中的价值已得到了众多研究的肯定，目前认为高龄患者的心脏疾患病程普遍较长，心肌细胞凋亡、心肌重塑引起心室结构和功能的改变也较年轻人严重，神经激素—细胞因子系统的激活对心室重塑和心肌损伤的影响也高明显，这些因素均可能为高龄患者NT-proBNP水平增高的主要原因。目前NT-proBNP对急性失代偿的SHF的预后，尚缺乏有研究报道。因而本研究即以此入手进行研究，回顾分析了住院急性失代偿期SHF患者的预后与血浆NT-proBNP水平间的相关性。

结果显示，依据NT-proBNP浓度进行分组后，NT-proBNP浓度最高的Q4组的再入院率及死亡率均高于其他3组，依次为Q4、Q3、Q2、Q1，表明NT-proBNP浓度越高，患者的预后结局越差；同时Q4组的LVEF、 LVFS及6MWT水平最低，且LVESVI最高，这显示NT-proBNP浓度与患者的临床疗效指标具有相关性。在短期随访结局的差异分组后，研究组的NT-proBNP显著高于对照组，而各种临床疗效指标均较对照组差，这也证实NT-proBNP浓度与短期随访结局存在相关性。本研究中根据ROC曲线，确定NT-proBNP最佳预测切点为205 ng/L，NT-proBNP高于205 ng/L较低于210 ng/L的随访死亡率高。本研究纳入病例较少，结果仍需大规模临床试验来验证。

[1] Januzzi JL Jr,Camargo CA,Anwaruddin S,et al. The N-terminal pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department(PRIDE) study[J]. Am J Cardiol,2005,95(8):948-54.

[2] 赵丽,吴学思,韩智红,等. B型钠利尿肽检测对心力衰竭患者的临床评估[J]. 中华心血管病杂志,2004,32(1):51-2.

[3] 王融,王学磊. 脑钠肽对急性失代偿性心力衰竭的影响[J]. 中国循证心血管医学杂志,2014,6(5):603-5．

[4] Hunt SA,Abraham WT,Chin MH,et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult[J]. Circulation,2005,112:e154-e235.

[5] 汪芳,李卫,黄洁,等. 血浆N末端原脑利钠肽水平对慢性心力衰竭患者长期预后的预测价值[J]. 中华心血管病杂志,2006,34(1):28-9.

[6] Alehag EU,Tedt G,Levin LA,et al. Risk of cardiovascular death in elderly patients with possible heart failure B-type natriuretie peptides(BNP) and the aminoterminal fragment of proBNP (N-terminal proBNP) as prognostic indicators in a 6-year follow-up of a primary care population[J]. Inter J Cardiol,2005,100(2):125-33.

[7] 胡咏梅,赵思勤,李秋,等. 慢性心力衰竭患者血浆脑利钠肽和内皮素-1水平与血流动力学的相关性[J]. 临床心血管病杂志,2006,22(11):672-4.

Predictive value of plasma NT-proBNP to prognosis in elderly patients with acute decompensated systolic heart failure

MA Guo-dong*, SHEN Ai-dong.*Department of Cardiology, Beijing Friendship Hospital of Capital University of Medical Sciences, Beijing 100050, China.

ObjectiveTo investigate the predictive value of plasma N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP) to prognosis in elderly patients with acute decompensated systolic heart failure (ADSHF).MethodsADSHF patients (n=128) were chosen and divided into 4 groups (Q1 group to Q4 group, each n=32). After followed up for 6 m and according to prognosis, the patients were divided into control group (n=70, non-readmission) and research group (n=58, readmission or death). The difference in left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular fraction shortening (LVFS), left ventricular end-systolic volume index (LVESVI), 6-minute walk test (6MWT), readmission rate and mortality were compared among all groups. The best predictive value of NT-proBNP to prognosis was analyzed by using receiver operating curve (ROC).ResultsLVESVI, readmission rate and mortality were in a descending order from Q4 group, Q3 group to Q1 group (P＜0.05), and LVEF, LVFS and 6MWT were in a descending order from Q1 group, Q2 group to Q4 group (P＜0.05). After follow-up for 6 m, NT-proBNP and LVESVI increased significantly (P＜0.05), and LVEF, LVFS and 6MWT decreased (P＜0.05) in research group compared with control group. ROC analysis showed that area under curve (AUC) of short-term mortality predicted by NT-proBNP was 0.826. The mortality of patients with NT-proBNP≤205 ng/L was higher than those with NT-proBNP＞205 ng/L.ConclusionNT-proBNP can independently review the severity and short-term prognosis in patients with ADSHF.

N-terminal pro brain natriuretic peptide; Systolic heart failure; Acute decompensated periode; Elderly patients

R541.61

A

1674-4055(2015)01-0113-03

2014-07-15）

（责任编辑：田国祥）

100050 北京,首都医科大学附属北京友谊医院心内科

沈爱东,E-mail:13910592847@139.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.35