赵小平，朱正炎，张红卫，曹冠红，啜玉娟，刘小娟

· 论著 ·

动态心电图的心电轴分析

赵小平，朱正炎，张红卫，曹冠红，啜玉娟，刘小娟

目的探讨动态心电图中心电轴变化规律及影响因素。方法入选窦性额面QRS电轴偏移的患者313例，根据电轴偏移情况分为三组，其中电轴左偏组205例，电轴右偏组97例，无人区电轴组11例。观察电轴偏移程度、动态变化情况及与心率的关系。结果三组电轴偏移受试者的性别构成比无统计学差异（P＞0.05）；电轴左偏组及无人区电轴组受试者年龄均显著大于电轴右偏组（P＜0.01）；无人区电轴组受试者合并疾病的比例显著高于电轴左偏组（P＜0.05）和电轴右偏组者（P＜0.01）；电轴左偏组合并疾病的比例显著高于电轴右偏者（P＜0.01）；三组受试者，均有较大比例电轴不固定而呈动态变化，组间比较存在统计学差异（P＜0.01）；电轴的动态变化多数受试者与心率相关，且随心率增快电轴偏移程度增加，组间比较有统计学差异（P＜0.05）。结论电轴偏移较大比例呈动态变化及频率依赖性。随年龄增长电轴向左和/或无人区偏移，随心率增快电轴偏移程度增加。无人区电轴最具病理意义。

动态心电图；心电轴；年龄趋势；频率依赖性

国内外QRS波群心电轴规定的正常限值，均指静态平卧位时电轴。以往心电轴方面的各种研究主要是基于静息心电图，运动试验中的心电轴研究鲜见，有关心电轴的动态心电图方面的研究未见报道。动态心电图是临床无创心电最常用的检查方法，记录过程中随患者不同的日常生活状态、运动、睡眠等而呈坐、立、卧等多角度、多体位变化，并伴随一系列生理、心理变化。本研究对24 h动态心电图的电轴偏移情况进行了观察，并探寻其变化特点及影响因素，为进一步研究制定动态心电图的电轴分类标准提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2013年1月至12月在北京市顺义区医院行12导联动态心电图检查的患者5000例。在排除心房纤颤、心房扑动、急性心肌梗死和陈旧下壁心肌梗死，预激综合征、不确定电轴、左束支传导阻滞患者后，将其中窦性额面QRS电轴偏移的313例患者列为进一步研究对象，并根据电轴偏移情况分为三组，电轴左偏组205例，电轴右偏组97例，无人区电轴组11例。

1.2 方法

1.2.1 动态心电图监测使用美国DMS 12导联动态心电监测仪记录患者24 h动态心电图。使用动态心电分析系统，对电轴行人工判定和分类，观察电轴偏移程度、动态变化情况及与心率的关系。

1.2.2 电轴偏移分类采用国际标准，电轴正常：+90°～-30°；电轴左偏：-30°～-90°；电轴右偏：+90°～+180°；无人区电轴：-90°～±180°。

1.2.3 电轴偏移判定方法据Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ导联QRS波群的形态和振幅组合即主波极向向上或向下及是否呈等电位进行目测[1]。

1.2.3.1 目测依据额面六轴系统中，当电轴平行于某导联正侧时，该导联正向R波振幅最高；当平行于某导联负侧时，则该导负向S波最深；当垂直于某导联，则在该导联呈等电位（即QRS波群的正向与负向波振幅相等而呈RS型）。

1.2.3.2 具体判定方法如下所示：

0°：Ⅰ、Ⅱ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下。

30°：Ⅰ、Ⅱ导联主波向上，Ⅲ导联呈等电位。

60°：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联主波均向上。

90°：Ⅰ导联呈等电位，Ⅱ、Ⅲ导联主波向上。

120°：Ⅰ导联主波向下，Ⅱ、Ⅲ导联主波向上。

150°：Ⅰ导联主波向下，Ⅱ导联呈等电位，Ⅲ导联主波向上。

±180°：Ⅰ、Ⅱ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上。

-150°:Ⅰ、Ⅱ导联主波向下，Ⅲ导联呈等电位。

-120°：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联主波均向下。

-90°：Ⅰ导联呈等电位，Ⅱ、Ⅲ导联主波均向下。

-60°：Ⅰ导联主波向上，Ⅱ、Ⅲ导联主波均向下。

-30°:Ⅰ导联主波向上，Ⅱ导联呈等电位，Ⅲ导联主波向下。

1.3 统计学处理使用SPSS14.0统计软件包进行数据统计，计量资料以均数±标准差表示，三组均数比较用方差分析，组间比较采用q检验，两组计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组电轴偏移受试者基线资料比较三组患者性别比例、年龄、合并间隔肥厚心肌病、高血压性心脏病、先天性心脏病、肺心病、病态窦房结综合征、右室肥厚、左后分支阻滞比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。与电轴右偏组比较，电轴左偏组和无人区电轴组高血压病、冠心病、左房扩大、左室肥厚和(或)扩大、左前分支阻滞比例增加，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。

2.2 电轴偏移的变化情况三组呈动态变化以及固定无变化受试者的比率无统计学差异（P均＞0.05）。

2.3 呈动态变化的偏移电轴与心率间的关系三组呈动态变化偏移电轴患者，电轴左偏组、右偏组或无人区电轴组电轴偏移程度随心率加快而增加比例为86.2%，85.9%，88.9%，呈明显的频率依赖性，且随着心率增快电轴偏移程度增加（表3）。

2.4 电轴偏移的动态变化范围及程度部分偏移电轴的动态变化幅度较大，可从正常电轴向左偏移或向右偏移，也可从电轴左偏或右偏向无人区偏移。其中，电轴正常至电轴左偏146例（84%，146/174），电轴在左偏范围内动态变化28例（16%，28/174）；电轴正常至电轴右偏13例（18%，13/71），由边界90°至电轴右偏45例（64%，45/71），电轴在右偏范围内动态变化13例（18%，13/71）；电轴左偏至无人区电轴7例（78%，7/9），电轴右偏至无人区电轴1例（11%，1/9），无人区电轴内动态变化1例（11%，1/9）。左移最大范围-90°，右移最大范围60°。

表1 三组电轴偏移受试者临床资料

表2 三组电轴偏移受试者电轴变化情况（n，%）

表3 电轴呈动态变化受试者的电轴与心率间的关系

3 讨论

心电轴是指心室除极的平均综合向量在额面上的主导方向，即QRS电轴。已知的影响电轴方向的主要因素：①体型及心脏在胸腔中的位置：矮胖及妊娠者，电轴趋于左偏，瘦长者趋于右偏；②年龄及左右心室重量比：婴幼儿及右室肥厚者，右室比重占优势，电轴常右偏，老年人及左室肥厚者电轴常左偏；③束支传导的功能状态：左前分支阻滞时电轴左偏，左后分支阻滞时电轴右偏。许文胜等[2]研究中，各年龄组心电轴均表现为较大范围波动，随年龄增长正常人QRS电轴逐渐由右向左偏移，呈现明显的年龄趋势。吴杰等[3]研究中，正常人额面QRS电轴随年龄增长逐渐向左（上）偏移，呈现明显的年龄趋势。王志秀等[4]研究提示：无人区电轴组室壁运动异常及心力衰竭发生率显著高于电轴左偏和右偏组。以上研究与本研究中电轴左偏患者的年龄显著大于电轴右偏者，无人区电轴更多见于器质性心脏病的结果大致相同。在关于体位改变对电轴的影响中，高春圃[5]研究显示：由卧位→坐位改变时，21.05%电轴无变移，30.26%向左变移，48.68%向右变移；由坐位→立位改变时，28.95%电轴无变移，15.79%向左变移，55.26%向右变移；由卧位→立位改变时，14.47%电轴无变移，18.42%向左变移，67.11%向右变移，而三种体位电轴改变的男女间无显著性差异。戴伟川等[6]研究中，随运动试验负荷增大，电轴右偏有逐渐增大趋势，随运动终止又逐渐恢复至运动前水平。本研究中动态心电图全程24 h期间，包括电轴左偏、右偏及无人区电轴，81.2%的患者电轴不固定而呈动态变化，与上述研究有相似之处。本研究又进一步揭示了无论电轴左偏、右偏或无人区电轴，动态变化的电轴均与心率相关，且随心率增快电轴偏移程度增大，呈明显频率依赖性，这是以往研究未曾涉及的方面。

心电轴表现的是心脏电活动全程的总趋势、方向和强度，通常认为正常人电轴随年龄增长向左偏移是由于脂肪的增加引起膈肌上抬，使心脏偏向水平位置所致，而随年龄增长，冠心病、高血压心脏病、心肌病、室内传导障碍、肺心病等发病率增加，可致左室肥大或其他病理改变，心室除极综合向量发生改变，表现为电轴左偏或无人区电轴。

如前述高春圃的研究中体位改变可引起不同方向的电轴偏移；戴伟川等的研究提示运动试验过程中可引起电轴右偏的不同变化。运动试验包含了体位由平卧→直立的改变和心率增加的变化，动态心电图记录过程中，随昼夜节律可出现不同的体位，随运动、生理、心理及情绪等呈多变心率。动态心电图中电轴随心率呈动态变化的机制：考虑是由于体位和呼吸运动时膈肌升降致心脏位置相应移动所致。呼吸频率及幅度随心率变化而变化，呼吸幅度不同，膈肌升降水平不一；不同体位改变同样可致膈肌升降水平不一，结果使心脏在平卧平静基础上或趋垂直位或趋水平位或发生钟向转位致电轴偏移。

综上，动态心电图中的电轴偏移呈频率依赖性，随心率增快偏移程度增加，无人区电轴更多见于器质性心脏病。分析电轴偏移的意义时，必须结合心电图的其他改变及年龄和临床资料综合判断。比如电轴右偏，健康青年中可达16.6%[7]，要综合其aVR导联R波振幅，V1导联R/S比值，V5、V6导联S波深度，有无左后分支阻滞等其他右室优势相关值，必要时超声排除右室肥大。

心电图的指标中QT间期是与心率相关的，正如根据心率校正后的QTc，寻求动态心电图中电轴与心率间的变量规律和定量数值，求出随心率变化的电轴计算方法，建立心率校正的电轴分类标准，还有待进一步研究。

[1] 郭继鸿. 心电图学[M]. 北京,人民卫生出版社,2007:83.

[2] 许文胜,要金芳,马慧莉,等. 不同年龄健康国人心电图QRS平均电轴研究[J]. 河北医药,2007,29(10):106-1.

[3] 吴杰,徐春芳,陆再英. 正常人额面QRS电轴的年龄趋势以及对肢体导联QRS波振幅的影响[J]. 中华心律失常学杂志,2006,10(3):212-4.

[4] 王志秀,陈丽芹,范宫莲. 心电轴正常235例临床分析[J]. 贵州医药,2011,35(2):174-5.

[5] 高春圃. 三种体位对额面QRS心电轴的影响及其相关和回归分析[J]. 浙江大学学报,1986,20(1):76-8.

[6] 戴伟川,李碧霞,尹国朝,等. 飞行人员运动试验心电轴偏移特点研究[J]. 中国疗养医学,2006,15(6):406-8.

[7] 江雪玲,潘大明. 健康青年右心室优势心电图分析[J]. 心电学杂志,2006,25(3):139-41.

Cardiac electric axis of dynamic electrocardiogram

ZHAO Xiao-ping*, ZHU Zheng-yan, ZHANG Hong-wei, CAO Guan-hong, CHUO Yu-juan, LIU Xiao-juan.*Beijing Shunyi District Hospital, Beijing 101300, China.

ObjectiveTo discuss the change laws and influencing factors of cardiac electric axis in dynamic electrocardiogram (DCG).MethodsThe patients (n=313) with sinus frontal QRS axis offset were chosen and divided into 3 groups according to axis offset status: group 1 (with left axis deviation, n=205), group 2 (with right axis deviation, n=97) and group 3 (with axis of no man's land, n=11). The degree and dynamic changes of axis offset, and correlation between these changes and heart rate (HR) were observed.ResultsThe sex constituent ratio has no statistical difference in 3 groups (P＞0.05), and age was significantly higher in group 1 and group 3 than that in group 2 (P＜0.01). The percentage of patients with complications was significantly higher in group 3 than that in group 1 (P＜0.05) and group 2 (P＜0.01), and that was significantly higher in group 1 than that in group 2 (P＜0.01). In 3 groups, a large percentage of patients had dynamic axis changes due to offset, and there was statistical difference in comparison among 3 groups (P＜0.01). The dynamic axis changes was correlated to HR, and exacerbated as HR increased, and there was statistical difference in comparison among 3 groups (P＜0.05).ConclusionThe axis offset is correlated to aging, and a large percentage of patients has dynamic axis changes and frequency dependence. As age increases, axis will deviate to the left and/or no man's land, and deviation degree will exacerbate as HR increases. The axis of no man's land has the highest pathological significance.

Dynamic electrocardiogram; Cardiac electric axis; Age trend; Frequency dependence

R540.41

A

1674-4055(2015)01-0097-03

2014-05-26）

（责任编辑：田国祥）

101300 北京,北京市顺义区医院动态心电图室

赵小平,E-mail:xiaoping3131@sohu.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.30