谭琛，徐威，胡雪红，陈念，石红玲，刘建国，崔俊玉，李俊峡

· 论著 ·

体表心电图V1导联 f 波振幅对射频消融治疗持续性心房颤动有效性的预测价值

谭琛，徐威，胡雪红，陈念，石红玲，刘建国，崔俊玉，李俊峡

目的评价体表心电图V1导联查颤动波（f波）振幅对射频消融治疗持续性心房颤动（简称房颤）疗效的预测作用。方法连续选取北京军区总医院心血管疾病研究所2010年3月至2013年12月间持续性房颤患者49例。根据随访结果分为两组：未复发组（33例）和复发组（16例）。根据射频消融术中肺静脉隔离后是否转为房扑（包括左房房扑或右房房扑）分为转为房扑组（10例）和未转为房扑组（39例）。测量接受导管射频消融术治疗持续性房颤患者体表心电图V1导联f波的最大振幅和平均振幅。比较两组患者f波最大振幅和平均振幅，并评价其对房颤复发和转为房扑的预测价值。结果与未复发组比较，复发组V1f波最大振幅[（0.150±0.519）mV vs. （0.094±0.480）mV]和平均振幅[（0.125±0.50）mV vs. （0.077±0.032）mV]降低，差异有显著统计学意义（P均＜0.01）。V1导联f波最大振幅及平均振幅的ROC曲线显示曲线下面积分别为0.77（P=0.002）和0.80（P=0.001）。预测术后复发的V1导联f波最大振幅的界值为0.115 mV，敏感性和特异性分别为75.8%和68.7%；平均振幅为0.094 mV，敏感性和特异性分别为78.8%和68.7%。与转为房扑组比较，未转为房扑组V1f波平均振幅[（0.139±0.052）mV vs. （0.102± 0.047）mV]降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。V1导联f波平均振幅的ROC曲线显示曲线下面积为0.71（P＜0.05）。术中转为房扑平均振幅的界值为0.109 mV，敏感性和特异性分别为60%和61.5%。结论持续性房颤V1导联f波的振幅大小与射频消融术后的复发相关，振幅高者复发的可能性低。

持续性心房颤动；体表心电图，颤动波振幅，导管射频消融，复发

心房颤动（房颤）是临床上最常见的快速性心律失常。近年来经导管射频消融治疗持续性房颤日渐增加，但复发率仍较高，因此正确的选择患者对于提高成功率，减少复发率及并发症是非常重要的。体表心电图中房颤时f波的振幅提示心房中可激动心肌数量的多少，先前的研究[1]显示f波振幅与心房的大小，心耳的功能相关。本文拟对f波振幅与持续性房颤导管消融术后复发率的相关性进行分析，并评估其对复发率的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组连续选取北京军区总医院心血管疾病研究所2010年3月至2013年12月间持续性房颤患者49例。持续性房颤定义：持续7 d以上未能自行转复的房颤。同时收集患者的一般临床资料，包括性别、年龄、病史、合并疾病、以及实验室检查结果，主要包括左右心房大小、左室舒张末内径、左室射血分数。根据随访有无复发分为两组：未复发组（33例）和复发组（16例）。根据射频消融术中肺静脉隔离后是否转为房扑（包括左房房扑或右房房扑）分为转为房扑组（10例）和未转为房扑组（39例）。

1.2 f波的测量方法所有患者术前f波的测量通过EP3.7.0多导生理记录进行。测量时将增益增加至0.1 mV/mm以减少测量误差。选择体表心电图稳定时有较长的RR间歇期或缓慢心室率时进行。选择f波尽量避免QRS T波的影响，并以CS56的A波为基准，前后共120 ms范围内f波峰值至谷值的距离为f波的振幅，如图1所示。每例患者需测量V1导联f波的最大振幅和平均振幅。为使结果可靠性最大化，本研究选取不同时间段（相隔至少2 min）的三组f波（每组10个）作为测量目标。1例测量者先后2次对最初10例患者共300个f波进行测量，比较其测量方法和结果的稳定性；同时将其结果与另一测量者的结果比对，明确其测量方法和结果的准确性。

图1 测量f波振幅方法示意图

1.3 射频消融策略患者以三维标测系统（CARTO）指导下环肺静脉前庭线性消融为基础；根据情况进一步行上腔静脉电隔离；心房碎裂电位消融；和/或心房线性消融，包括左房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线。

1.3.1 术前准备术前进行左房及肺静脉64排螺旋CT扫描及经食管心脏超声检查，排除左房血栓。术前3 d给予低分子肝素抗凝。

1.3.2 环肺静脉前庭线性消融术经左锁骨下静脉放置10极标测电极至冠状静脉窦，经股静脉行房间隔穿刺后，在肝素化状态下送入冷盐水灌注左房消融电极，在三维电解剖标测系统CARTO指导下，建立左心房的电解剖模型。并将左心房模型与术前存储于CARTO系统中的左房肺静脉CT影像进行整合（Merge），评价建立左心房模型的准确程度。根据电位、三维电解剖模型及X影像确定各肺静脉口的位置，行线性消融，条件为45℃×30～35W（后壁30W，其余位置35W），灌注流量17 ml/min。

1.3.3 上腔静脉电隔离术行上腔静脉造影，在三维电解剖标测系统CARTO指导下，建立上腔静脉及右心房上部模型，根据该模型及电位进行消融，避免于窦房结区附近消融。

1.3.4 碎裂电位消融持续性房颤患者在肺静脉电隔离术后房颤仍未终止，可行碎裂电位消融。碎裂电位定义[2]：心房局部电位为多组分，和/或基线部分连续的电活动，或心房电位周长≤120 ms。

1.3.5 心房线性消融术中房颤转为典型房扑者，行三尖瓣峡部线性消融。为左房房扑者行左房顶部线，二尖瓣峡部线性消融。

1.3.6 消融终点消融完成后，将环状电极LASSO分别置入各肺静脉或上腔静脉，观察静脉电位的情况，行冠状窦远端起搏或左心耳起搏，判断肺静脉后上腔静脉是否实现电隔离。给予ATP 20 mg静脉推注，观察肺静脉电位传导有无恢复，如有漏点，则进行补点消融，直至达到完全电隔离。行线性消融者，于消融线两侧起搏验证消融线的阻滞情况。消融过程中，静脉给予芬太尼、咪唑安定等镇静、止痛药物。

1.4 术后用药及随访术后给予胺碘酮或普罗帕酮共3个月；口服华法令或达必加群酯3个月。口服质子泵抑制剂4～6周。术后1、3、6个月到门诊随访，询问症状，常规检查心电图及24 h动态心电图。此后有症状时随时行心电图检查。按下列分类标准判断治疗结果：（1）未复发：术后3个月后不用抗心律失常药，未记录到持续30 s以上的房颤、房扑或房速；（2）复发：术后3个月后仍有心电图或Holter显示有意义的房性心律失常。

1.5 统计学方法应用SPSS 20软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用独立样本t检验。Logistic回归分析房颤复发是否与f波振幅相关。ROC曲线确定f波振幅预测术后复发的界值及预测是否转为房扑的界值。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点49例患者平均年龄（51.5±1.56）岁，其中男性占65.3%，合并疾病主要以高血压与冠心病居多，分别为61.2%和22.4%。平均随访时间（18.7±10.9）个月，复发率为32.7%。具体数值（表1）。

2.2 V1导联f波振幅测量的准确性同一测量者两次测量f波最大振幅与平均振幅结果的相关系数（r）分别为0.92和0.94（P均＜0.001）；两名不同测量者测量f波最大振幅与平均振幅结果的相关系数（r）分别为0.89（P＜0.005）和0.92（P＜0.001）。

2.3 两组患者V1导联f波最大振幅与平均振幅与未复发组比较，复发组V1f波最大振幅[（0.150± 0.519）mV vs. （0.094±0.480）mV]降低，平均振幅[（0.125±0.50）mV vs. （0.077±0.032）mV]降低，差异有显著统计学意义（P均＜0.01）（表2）。

表1 患者临床特征及转归

表2 复发组和未复发组V1导联f波振幅比较

2.4 持续性房颤射频消融术后复发的危险因素分析应用Logistic二元回归分析校正心房大小、左室射血分数及房颤持续时间可能产生的偏倚后，显示V1导联f波的最大振幅（OR=1.344，P=0.023）与平均振幅（OR=2.013，P=0.003）是持续性房颤射频消融术后复发的危险因素。

2.5 V1导联f波振幅对复发的预测V1导联f波最大振幅及平均振幅的ROC曲线显示曲线下面积分别为0.77（P=0.002）和0.80（P=0.001）。预测术后复发的V1导联f波最大振幅的界值为0.115 mV，敏感性和特异性分别为75.8%和68.7%；平均振幅为0.094 mV，敏感性和特异性分别为78.8%和68.7%（图2）。

图2 V1导联f波最大振幅及平均振幅对房颤射频消融术复发预测价值的ROC曲线

2.6 转为房扑组和未转为房扑组V1导联f波振幅比较与转为房扑组比较，未转为房扑组V1f波平均振幅[（0.139±0.052）mV vs. （0.102±0.047）mV]降低，差异有统计学意义（P＜0.05），最大振幅无统计学差异（P＞0.05）（表3）。

2.7 持续性房颤射频消融术中转为房扑的危险因素应用Logistic二元回归分析显示，V1导联f波的平均振幅（OR=1.112，P=0.053），提示可能是持续性房颤射频消融术中转为房扑的危险因素，结果仍需加大样本量进一步验证。

2.8 V1导联f波平均振幅对转为房扑的预测V1导联f波平均振幅的ROC曲线显示曲线下面积为0.71（P＜0.05）。术中转为房扑平均振幅的界值为0.109 mV，敏感性和特异性分别为60%和61.5%（图3）。

3 讨论

本研究发现：①持续性房颤的复发与体表心电图V1导联的f波振幅相关；②V1导联f波的最大振幅与平均振幅可预测持续性房颤的复发，界值分别为0.115 mV和0.094 mV，敏感性与特异性分别为75.8%、68.7%及78.8%、68.7%；③V1导联f波的平均振幅还与术中是否转为房扑（需要行线性消融）相关，诊断界值为0.109 mV，敏感性和特异性分别为60%和61.5%；④V1导联的f波与房颤持续时间相关，持续时间越长f波振幅越小。

本研究发现V1导联f波的振幅与持续性房颤射频消融后复发率相关，即振幅越高术后复发的几率越低，这与先前的研究[3,4]一致。Yamamoto等[1]的研究结果显示V1导联f波的振幅与房颤持续的时间相关，本研究得出与之相近的结果，但未发现与心房大小相关。f波的高低反应可激动心房肌细胞数量的多少，多项研究[5-7]均显示房颤本身可进一步促使心房发生电重构及组织重构，房颤持续时间越长，出现心房肌纤维化的可能越大，心房肌细胞电生理特性改变越大，左右心房可激动心肌细胞的数量越少，在体表心电图上V1导联f波的振幅越低。心房组织重构与电重构使心房可能出现更多的缓慢传导区，更多小的折返环，即电活动紊乱增加。射频消融术不能完全消融房颤的所有基质，再次出现心律失常的机会明显增加，因此房颤术后更易复发。

有研究[8]根据V1导联f波的振幅以0.1 mV为界值将房颤分为粗颤和细颤。有研究显示粗颤组心内电生理标测可见左房和右房较规律的心房激动，无明显的碎裂电位；而细颤组则发现1处以上的紊乱碎裂的电位。提示体表心电图中V1导联f波的振幅能在一定程度上反应左右心房心律失常类型。本研究结果也显示V1导联f波振幅高者在行肺静脉电隔离后易于转为右房或左房房扑而非房颤，线性消融更容易终止心动过速。

局限性：本研究入选病例偏少，还需进一步扩大研究证实结论。本研究中V1导联f波的振幅通过多导电生理记录仪获得，虽然能够提供临床判断思路，但该结果无法与临床的体表心电图测量结果完美对应，还需寻找更贴近临床的检测方法。本研究的复发通过有症状时的心电图及定期Holter判断，可能漏掉无症状房颤，影响复发的判断。

本研究结果表明持续性房颤V1导联f波的振幅大小与射频消融术后的复发率相关，振幅高者复发率低，且术中转为房扑的可能性大。针对持续性房颤患者术前可根据体表心电图V1导联f波的振幅初步判断手术成功率及术中的有效术式。

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Predictive value of fibrillatory wave amplitude on lead V1 of surface electrocardiography to effectiveness of radiofrequency ablation on persistent atrial fibrillation

TAN Chen*, XU Wei, HU Xue-hong, CHEN Nian, SHI Hong-ling, LIU Jian-guo, CUI Jun-yu, LI Jun-xia.*Institute of Cardiovascular Diseases, General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Beijing 100700, China.

ObjectiveTo review the predictive value of fibrillatory wave (f-wave) amplitude on lead V1 of surface electrocardiography (ECG) to effectiveness of radiofrequency ablation on persistent atrial fibrillation (AF).MethodsThe patients (n=49) were chosen from Mar. 2010 to Dec. 2013 and divided into non-recurrence group (n=33) and recurrence group (n=16) according to results of follow-up, and also divided into atrial flutter (AFL) group (n=10) and non-AFL group (n=39) according to whether AF transferring to AFL after pulmonary vein isolation during radiofrequency ablation. The maximum amplitude and mean amplitude of f-wave on lead V1 of surface ECG were detected and compared among all groups, and predictive value of f-wave to AF recurrence and AFL transferring was reviewed.ResultsCompared with non-recurrence group, the maximum amplitude [(0.150 ±0.519) mV vs. (0.094±0.480) mV] and mean amplitude [(0.125±0.50) mV vs. (0.077±0.032) mV] of f-wave on V1 lead decreased in recurrence group (all P＜0.01). The ROC curves of the maximum amplitude and mean amplitude showed area under curve (AUC) was, respectively, 0.77 (P=0.002) and 0.80 (P=0.001). The cut-off value of the maximum amplitude for predicting recurrence was 0.115 mV and sensitivity was 75.8% and specificity was 68.7%, and mean amplitude was 0.094 mV and sensitivity was 78.8% and specificity was 68.7%. Compared with AFL group, the mean amplitude of f-wave on V1 lead decreased [(0.139±0.052) mV vs. (0.102±0.047) mV] in AFL group (P＜0.05). The ROC curves of mean amplitude showed AUC was 0.71 (P＜0.05). The cut-off value of the mean amplitude for predicting AFL transforming was 0.109 mV, and sensitivity was 60% and specificity was 61.5%.ConclusionThe amplitude of f-wave on V1 lead is correlated to persistent AF recurrence after radiofrequency ablation, and the possibility of recurrence is lower in the patients with higher amplitude.

Persistent atrial fibrillation; Surface electrocardiography; Fibrillatory wave amplitude; Catheter radiofrequency ablation; Recurrence

R541.75

A

1674-4055(2015)01-0087-04

2014-10-13）

（责任编辑：姚雪莉）

100700 北京军区总医院心血管疾病研究所

李俊峡,E-mail:18600090805@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.27