庞兴学，杨清，罗智，纪冬梅，王媛，白莹，樊燕琴，陈晓丽，刘宏

· 论著 ·

冠心病患者冠状动脉病变程度与左心室舒张末压的相关性

庞兴学，杨清，罗智，纪冬梅，王媛，白莹，樊燕琴，陈晓丽，刘宏

目的探讨冠心病患者冠状动脉病变严重程度与左心室舒张功能的关系。方法选择2009年间至2011年12月在北京老年医院心内科住院并行冠状动脉造影的患者359例，根据冠状动脉造影结果，将入选患者分为冠心病组（n=135）和非冠心病组（n=224），所有入选患者在冠状动脉造影时同步用导管法测定左心室舒张末压；根据冠状动脉造影进行冠脉病变SYNTAX积分，并研究SYNTAX积分与左心室舒张末压的相关性。结果左心室舒张末压在冠心病组与非冠心病组差异具有统计学意义[（21.72 ±3.21）mmHg vs. （3.71±0.46）mmHg，P＜0.01]，左心室舒张末压与SYNTAX积分呈显著正相关关系（r=0.89，P＜0.01）。结论冠心病患者左心室舒张功能与冠状动脉病变严重程度呈正相关。

冠状动脉粥样硬化性心脏病；左室舒张末压；相关性

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是导致左心室舒张功能障碍的常见疾病，冠心病早期左心室舒张功能即有减退，但患者在病程早期甚至中期通常无症状，当出现心功能不全的临床症状时，冠状动脉病变已经相当严重。早期识别冠心病及其导致的左心室舒张功能障碍，研究其导致左室舒张功能不全的机制，对早期临床干预左室舒张功能不全提供依据,均具有重要的意义，为此本研究探讨了冠心病早期左心室舒张功能不全与冠状动脉病变的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2009年1月至2011年12月在北京老年医院心内科住院疑似冠心病患者359例。入选标准：①临床诊断疑似冠心病者；②心力衰竭（HF）患者原因不明需排除冠心病者；③非典型胸痛需排除冠心病者；④外科大手术前需排除冠心病者。排除标准：①既往有经皮冠状动脉介入治疗病史；②既往有冠状动脉旁路移植术病史；③有主动脉瓣狭窄或关闭不全；④有主动脉瘤；⑤严重心功能不全，左心室射血分数（LVEF）≤30%；⑥肢体动脉闭塞。入选患者常规术前检查，行冠状动脉造影检查，同时使用导管法测定左室舒张末压（LVDEP）并记录压力数值及波形。所有入组患者均签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉造影采用Judkins法进行冠状动脉造影检查，将所有的冠状动脉造影光盘收集后，请两位资深的冠状动脉介入专家进行冠状动脉狭窄程度的SYNTAX积分评分。造影诊断冠心病标准：至少1支主要冠状动脉或其主要分支的内径狭窄≥50%。根据冠状动脉造影结果将患者分为冠心病组（n=135）及非冠心病组（n=224）。

1.2.2 左室舒张末压测定在造影结束后，换用左室造影导管（猪尾导管）至左心室，调整位置使其压力波形稳定且无刺激引起的室性早搏，记录压力数值并打印压力波形。

1.3 统计学方法采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，非正态分布的多组计量资料之间的显著性用Kruskal-Wallis H检验，计数资料比较采用χ2检验。对左心室舒张期末压与冠脉病变SYNTAX积分采用spearman法进行相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料的比较两组患者性别、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、载脂蛋白A （APO-A）差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症比例存在显著统计学差异（P＜0.01）；两组患者年龄、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血清脂蛋白-α、载脂蛋白B（APO-B）水平差异有统计学意义（P＜0.05），冠心病组LVDEP明显高于非冠心病组（21.7±3.21 vs. 3.7±0.46，P＜0.001）（表1）。

2.2 左室舒张末压与冠脉病变SYNTAX积分的相关性LVDEP与冠状动脉病变程度SYNTAX积分呈正相关关系（r=0.89，P＜0.001，图1）。

3 讨论

表1 两组患者基线资料的比较

图1 左心室舒张期末压与SYNTAX积分的相关性

HF的病因构成随着人们的生活方式的改变而发生了巨大变化，冠心病的发病率快速上升，成为HF的首位病因，导致了罹患HF患者数量急剧增加，与过去常见的收缩功能受损不同，其中绝大多数表现为舒张功能障碍，即射血分数保留性心力衰竭（Heart Failure with Preserved Ejection Fraction，HFpEF），研究显示HFpEF占所有心衰患者的50%左右[1]。HFpEF的病死率与射血分数减低性心力衰竭（Heart Failure with Reduced Ejection Fraction，HFrEF）没有明显差异。加拿大的增强有效心脏治疗反馈研究显示，HFpEF与HFrEF患者1年的存活率分别为22.2%和25.5%[2]。Owan等[3]研究也显示，HFpEF与HFrEF患者1年存活率分别为29%和32%，两者结果一致。

关于HFpEF的病理生理学，有研究认为舒张功能障碍是一种单独的病理生理学综合征[4,5]。舒张功能障碍的主要机制包括间质僵硬度增加、心肌细胞骨架的改变及心肌细胞主动舒张功能受损[6-8]。HFpEF与HFrEF最根本的不同是对于损伤和压力的重构不同，HFrEF表现为心室肌的肥大，伴随着肥大心肌细胞的伸张及细胞外基质的重构，造成心腔扩大。相反，HFpEF经历的是心肌细胞的纤维化，这就导致了心肌僵硬度的增加而不是心腔的扩大。由于间质改变和纤维化而导致心室壁的僵硬度增加的HFpEF患者中，舒张功能不全最常见的机制是心室壁僵硬度增加而导致的心室舒张受限。顺应性下降的主要原因包括细胞外基质成分的改变和（或）细胞骨架蛋白表达的改变。心脏的细胞外基质主要包含胶原的网状结构，其内还含有弹性蛋白、层粘连蛋白和纤连蛋白。其成分的改变对心室的顺应性和功能有重要影响。

在心室壁僵硬度方面，最主要的过程是胶原的交叉结合和同种胶原的转换。有研究还证明了纤维化和细胞外基质的代谢与HFpEF的严重程度相关。Ahmed等[9]阐述了基质金属蛋白酶与其组织抑制药的平衡紊乱可以导致细胞外基质的降解，成为左心室肥大患者舒张功能减退的先兆。胶原代谢的血清学标志物的水平与舒张功能下降的严重程度也相关,并重点强调了基质重构、纤维化与HFpEF的关系[10]。舒张功能障碍还可因舒张期心肌细胞主动舒张的改变而引起。心肌细胞的舒张，依赖于肌浆网对钙离子的摄取导致肌原纤维细丝收缩的中断；心室舒张期细胞内钙离子浓度的恢复，依赖于肌浆网三磷酸腺苷（ATP）同功酶2（SERCA2a）对钙的再摄取功能，从某种程度上讲，是依赖于钠钙交换泵将钙离子泵出细胞外。SERCA2a的功能是通过肌质网膜磷蛋白的磷酸化作用来调控的。在出现心率增快或缺血等其他相关因素并存的情况下，都将导致舒张期钙离子浓度的增加，伴随着患者的肌浆网受磷蛋白与SERCA2a的相互作用而受损，心室壁的僵硬度增加。由于SERCA2a依赖ATP来发挥其功能，当局部心肌缺血时，SERCA2a的功能下降，加速了僵硬度增加。

临床上诊断HF并不容易，过度诊断和漏诊常常发生，HF患者会出现一系列临床症状和体征，如呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，这些症状可能由于淤血所致，但也可能由疲劳、衰弱或体力耐力低下所致，因此，通过这些非特异性症状来鉴别HF存在很多困难，需要鉴别的病种宽泛，排除法诊断代价高昂，这种诊断困境常常导致治疗延迟或错误[11]。HFpEF的临床诊断面临更大的困难。超声心动图在HFpEF的诊断中具有重要作用，欧洲心脏学会超声分会提出3条诊断标准：①具有慢性HF的症状和（或）体征；②左心室收缩功能正常或轻度受损，LVEF45%～50%；③具有舒张功能不全的证据，左心室松弛不良或舒张受限。诊断HFpEF，需要证实心室充盈速度减慢，心肌松弛性减低、僵硬度增加，致舒张早期充盈量减少、心室舒张末压升高或心房平均压升高。临床上常用评价左心室舒张功能的方式：①脉冲多普勒方式，测舒张期二尖瓣口前向血流；②组织多普勒方式，测左心室心肌长轴运动速度。在临床实践中，发现舒张功能轻度或重度减低时，二尖瓣血流频谱较敏感；中度减低时出现“假性正常化”频谱，此时需要用组织多普勒成像来鉴别，可参照标准：①二尖瓣血流E 波与组织多普勒Em的比值（E/Em）＞15；②左心房容积指数＞40.8是诊断DHF的充分依据，正常（23±6），轻度异常（25±8），中度异常（31±8），严重异常（48±12）；③肺静脉血流频谱显示：心房收缩期肺静脉逆向血流持续时间和二尖瓣A波持续时间差值＞30 ms。评价左室舒张功能的金标准是心导管术测定左室舒张压，但因其有创、费时、技术难度高而在临床工作中受到限制[12]。本研究采用在冠状动脉造影的同时行左心导管检查，测定左室舒张末压，探讨冠状动脉病变严重程度（SYNTAX score）与左室舒张末压的关系。

本研究结果显示，左室舒张功能随着冠状动脉病变的加重而减退，二者呈强正相关，提示冠状动脉供血不足可能是导致左室舒张功能不全的启动因素，进而导致心肌细胞主动舒张功能障碍，并进一步导致细胞骨架及心肌细胞间质的改变，最终导致左心室主动松弛能力受损及室壁僵硬度增加，为进一步研究冠心病左心室舒张功能障碍的病理生理机制提供了证据。

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Relationship between severity of coronary lesion and left ventricular end-diastolic pressure in patients with coronary heart disease

PANG Xing-xue*, YANG Qing, LUO Zhi, JI Dong-mei, WANG Yuan, BAI Ying, FAN Yanqin, CHEN Xiao-li, LIU Hong.*Department of Cardiology, Beijing Geriatric Hospital, Beijing 100095, China.

ObjectiveTo investigate the relationship between severity of coronary lesion and left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP) in patients with coronary heart disease (CHD).MethodsCHD patients (n=359) with coronary angiography (CAG) were divided into CHD group (n=135) and non-CHD group (n=224). All patients were given CAG and LVEDP detection at the same time. SYNTAX integrals of coronary lesion were calculated according to CAG outcomes, and correlation between SYNTAX integral and LVEDP was studied.ResultsThe difference in LVEDP had statistical significance between 2 groups [(21.72±3.21) mmHg vs.(3.71±0.46) mmHg, P＜0.01], and LVEDP was greatly correlated to SYNTAX integral (r=0.89, P＜0.01).ConclusionThe left ventricular diastolic function is positively correlated to severity of coronary lesion in CHD patients.

Coronary atherosclerosis; Left ventricular end-diastolic pressure; Relationship

R541.4

A

1674-4055(2015)01-0084-03

201-07-24）

（责任编辑：田国祥）

100095 北京,北京老年医院心内科(庞兴学,罗智,纪冬梅,王媛,白莹,樊燕琴,陈晓丽,刘宏);首都医科大学附属北京安贞医院(杨清)

杨清,E-mail:yq1963884@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.26