刘磊，姚建民，赵向东，崔振田，刘静

· 论著 ·

康斯特停搏液对重症心脏瓣膜病患者手术中心肌保护的效果

刘磊，姚建民，赵向东，崔振田，刘静

目的比较康斯特停搏液和冷含血停搏液在重症心脏瓣膜病患者手术中对心肌保护的效果。方法选取2012年3月至2014年3月在北京军区总医院心血管外科收治的46例重症心脏瓣膜病患者，均接受体外循环支持下心脏瓣膜直视手术，所有患者均无风湿活动及凝血功能障碍。将患者随机分为观察组和对照组，每组各23例。观察组术中给予康斯特停搏液，对照组给予冷含血停搏液。记录两组患者体外循环时间、主动脉阻断时间、心脏自动复跳率、术后心律失常发生率、血管活性药物用量、呼吸机辅助时间、监护室停留时间。分别于术前和术后4 h、12 h及24 h检测患者肌酸激酶同工酶和血清肌钙蛋白I的含量。结果术中两组患者体外循环时间、主动脉阻断时间、术后心律失常发生率、呼吸机辅助时间和监护室停留时间比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。与对照组比较，观察组心脏自动复跳率升高（54.17% vs. 79.17%），术后24 h多巴胺用量减少[（6.6±2.3）μg/（kg·min） vs. （5.2±2.1）μg/（kg·min）]，差异有统计学意义（P均＜0.05）。与对照组比较，观察组术后肌酸激酶同工酶4 h[（49.7±11.8）IU/L vs. （24.5±2.0）IU/L]、12 h[（83.9±18.3）IU/L vs. （31.1±2.6）IU/L]、24 h[（62.4 ±12.5）IU/L vs. （32.4 ±3.3）IU/L]下降，差异有统计学意义（P均＜0.05）。与对照组比较，观察组术后心肌肌钙蛋白I水平4 h[（1.20±0.13）μg/L vs. （0.21±0.04）μg/L]、12 h[（2.35 ±0.64）μg/L vs.（1.22±0.59）μg/L]、24 h[（1.75 ±0.24）μg/L vs. （0.76±0.41）μg/L]下降，差异有统计学意义（P均＜0.05）。结论康斯特停搏液对重症心脏瓣膜病患者术中心肌保护作用优于冷含血停搏液。

重症心脏瓣膜病；康斯特停搏液；冷含血停搏液；心肌保护

心脏瓣膜病是一种影响全身各系统的疾病，尽管治疗技术不断提高，对于重症心脏瓣膜病患者，手术风险依然很大，死亡率较高。目前手术治疗仍是心脏瓣膜病治疗的主要方法，术中心肌保护对于手术的成功尤为重要，特别对于重症心脏瓣膜病患者。目前用于术中心肌保护的停搏液主要有St.Thomas液、冷含血停搏液和康斯特停搏液（the histidine-tryptophan-ketoglutarate solution，HTK液），前两种停搏液临床应用较多，HTK液应用较少。现将我院收治的重症心脏瓣膜病患者术中应用HTK液与冷含血停搏液对心肌的保护作用报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组选取2012年3月至2014年3月间北京军区总医院心血管外科收治的46例重症心脏瓣膜病患者，均接受体外循环支持下心脏瓣膜直视手术，所有患者均无风湿活动及凝血功能障碍。将46例手术患者随机分为观察组和对照组，每组各23例。观察组术中给予康斯特停搏液，对照组给予冷含血停搏液，符合下列两条或两条以上标准即诊断为重症心脏瓣膜病：①双瓣膜置换术；②瓣膜置换手术同期行冠状动脉搭桥术；③重度肺动脉高压；④再次瓣膜手术或急诊瓣膜手术；⑤心功能Ⅳ级；⑥心胸比≥0.70；⑦左心室舒张末期内径≥70 mm；⑧心房颤动；⑨左心室肥厚、双心室肥厚；⑩肝、肾功能损害[1,2]。排除标准：单纯行主动脉瓣或二尖瓣置换手术，心功能良好。

1.2 方法所有患者均采用德国Storert体外循环机，北京Medos膜肺。预充液血定安1000 ml、复方林格氏液600 ml，术中根据血气及电解质检测结果加入5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙、10%硫酸镁，必要时加入红细胞悬液2～4 u，体外循环（CPB）中维持血细胞比容（Hct）20%～25%，胶体渗透压（COP）10～12 mmHg（1mmHg=0.133kPa），凝血酶原时间（ACT）在480 s以上。停CPB后均实施超滤至Hct＞30%，COP 16～18 mmHg，术毕按1～1.2∶1鱼精蛋白中和肝素。

心肌停搏液的灌注方法：两组均于肝素化后建立体外循环，转流降温至预定温度，阻断升主动脉及上、下腔静脉，切开右心房。所有患者均在阻断升主动脉后经主动脉根部或冠状动脉开口灌注，对照组每25～30 min灌注冷含血停搏液，首次剂量20 ml/kg，再次灌注剂量10 ml/kg，氯化钾浓度为初次灌注的50%，观察组采用康斯特停搏液按照30 ml/kg，8～10 min灌注完毕。阻断时间超过3h复灌，冠状窦回流的灌注液吸引器吸走。

1.3 观察指标患者在术前，术后4 h、12 h、24 h抽取周围静脉血，离心取血清，应用生化分析仪检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）和血清肌钙蛋白I（cTnI）的含量。记录术中体外循环时间，主动脉阻断时间，心脏自动复跳率，心律失常发生率，术后呼吸机辅助时间，监护室停留时间，血管活性药物（多巴胺）使用量。

1.4 统计学方法所有数据均应用SPSS 16.0统计软件处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前一般资料术前两组患者性别、年龄和体重以及左室舒张末期内径、左室射血分数和心胸比例等方面比较，无统计学差异（P均＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者术中术后临床指标比较术中两组患者体外循环时间、主动脉阻断时间、术后心律失常发生率、呼吸机辅助时间和监护室停留时间比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。与对照组比较，观察组心脏自动复跳率升高（54.17% vs. 79.17%），术后24 h多巴胺用量减少[（6.6±2.3）μg/（kg·min） vs. （5.2±2.1）μg/（kg·min）]，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表1 两组患者术前一般资料的比较

表2 两组患者术中术后临床指标观察

2.3 两组患者术前术后肌酸激酶同工酶和心肌肌钙蛋白I比较与对照组比较，观察组肌酸激酶同工酶于术后4 h[（49.7±11.8）IU/L vs. （24.5 ±2.0）IU/L]、12 h[（83.9±18.3）IU/L vs. （31.1 ±2.6）IU/L]、24 h[（62.4±12.5）IU/L vs. （32.4 ±3.3）IU/L]下降，差异有统计学意义（P均＜0.05）。与对照组比较，观察组心肌肌钙蛋白I于术后4 h[（1.20±0.13）μg/L vs. （0.21 ±0.04）μg/L]、12 h[（2.35 ±0.64）μg/L vs.（1.22±0.59）μg/L]、24h[（1.75 ±0.24）μg/L vs. （0.76±0.41）μg/L]水平下降，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表3、表4。

表3 两组患者术前术后肌酸激酶同工酶（IU/L）比较

表4 两组患者术前术后心肌肌钙蛋白I（μg/L）比较

3 讨论

重症心脏瓣膜病病变复杂，病情危重，病程较长，围手术期并发症较多，死亡率较高。目前关于术中心肌保护的研究日益增多，而心脏停博液在心肌保护中起关键作用。目前，临床应用较多的心脏停博液主要有St.Thomas液，冷含血停搏液和康斯特停搏液。

St.Thomas液为高钾离子的停搏液，因配制简单，效果可靠，价格适中，在临床应用广泛；缺点是需要反复灌注，不仅延长了体外循环及心肌缺血时间，而且影响手术进程，加重患者心肌细胞的损伤[3]。另外，高浓度钾离子也会损伤冠状动脉的内皮细胞[4]。

临床常规采用冷含血停搏液（血液∶晶体液=4∶1）。冷含血停搏液因其良好的心肌保护效果被广泛应用，但含有炎性介质和白细胞，加重心肌细胞的损害[5]。细胞外液高浓度钾离子导致心肌细胞钙超载及能量储备的消耗，产生心肌顿抑和心肌缺血再灌注损伤，造成心肌局灶性坏死和冠状动脉内皮细胞损伤[6]。另一方面，冷含血停搏液须每20～30 min灌注一次，影响手术视野的良好暴露，不能提供安静、清晰、无血的手术视野，对于复杂心脏手术，其临床应用受到了一定的限制[7]。

康斯特停搏液是目前欧美国家临床应用最广泛的心脏停搏液及器官保存液[8]。它最显著的特点是低钠微钙停搏和强大的抗酸能力，低钠微钙是导致心脏停搏的主要因素，机制为冠状动脉内灌入大量康斯特停搏液，细胞外液钠离子下降，心肌细胞内外离子平衡，钠离子电流无法形成，致动作电位无法产生，使心脏在较低的钾离子浓度下停搏在舒张期[9]。康斯特停搏液以细胞内液成分为基础，增加了组氨酸、色氨酸、甘露醇等，可减缓内皮渗透性的增高，减轻细胞坏死及水肿，抑制白细胞粘附，保护微循环，减少ATP消耗，增加组织对缺血的耐受性[10]。Ohkado等[11]研究表明康斯特停搏液能促进缺血期葡萄糖的无氧酵解，利于ATP的产生与储存，延长对心肌的保护时间。

与对照组比较，观察组术后4 h、12 h、24 h肌酸激酶同工酶下降。与对照组比较，观察组术后4 h、12 h、24 h心肌肌钙蛋白I水平下降。提示，与冷含血停搏液相比，康斯特停搏液在主动脉开放后心肌缺血再灌注损伤较小。

康斯特停搏液对于重症心脏瓣膜病手术是一种较为理想的心脏停搏液，单次灌注康斯特停搏液，可以有效保护心肌180 min，并且安全可靠，值得临床推广应用。但康斯特停搏液一次灌注量较大，费用较高，过度稀释血液可以引起低钠血症[12]，在一定程度上影响其临床广泛应用。

[1] 朱家麟. 关于危重心脏瓣膜病标准的探讨[J]. 中华外科杂志,1999,32(3):323-4.

[2] 吴毓优,刘苏. 重症心脏瓣膜病的外科治疗[J]. 海南医学,2011,22(18):69-71.

[3] Castaneda AR,Jonas RA,Mayer JE,et al. Myocardial preservation in the immature heart.Cardiac Surgery of the neonate and infant[J]. Philadelphia :WB Sauuders,1994:41-54.

[4] Ibrahim MF,Venn GE,Young CP,et al. A clinical comparative study between crystalloid and blood-based St Thomasphospital cardioplegic solution[J]. Eur J Cardiothorac Surg,1999,15(1):75-83.

[5] 王国军,游昕,何绍明,等. 晶体停搏液与氧合血停搏液结合应用于重症心脏病手术心肌保护的临床观察[J]. 临床军医杂志,2012,40(1):74-5.

[6] Parolari A,Rubini P,Cannata A,et al. Endothelial damage during myocardial preservation and storage[J]. Ann Thorac Surg,2002,73(2):682-90.

[7] 胡许平,欧册华,苏松. 心脏停搏液的研究进展[J]. 西南军医,2013,15(5):534-6.

[8] Loganathan S,Radovits T,Hirschberg K,et al. Effects of Custodiol-N,a novel organ preservation solution, on ischemia/reperfusion injury[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2010,139(4):1048-56.

[9] Savini C,Camurri N,Castelli A,et al. Myocardial protection using HTK solution in minimally invasive mitral valve surgery[J]. Heart Surg Forum,2005,8(1):E25-7.

[10] Li JA,Liu YL,Liu JP,et al. Pulmonary artery perfusionwith HTK solution prevents lung injury in infants after cardiopulmonary bypass[J]. Chin Med J(Engl),2010,123(19):2645-50.

[11] Ohkado A,Cao-Danh H,Sommers KE,et al. Evaluation of highly buffered low-calcium solution for long-term preservationof the heart. Comparison with University of Wisconsin solution[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1994,108(4):762-71.

[12] Gregor L,Bernhard Z,Christoph S,et al. Acute hyponatremia after cardioplegia by histidine-tryptophane-ketoglutarate-a retrospective study[J]. J Cardiothoracic Surg,2012,7:52.

Effect of Kangsite Cardioplegic Solution in myocardial protection during surgery in patients with severe valvular heart disease

LIU Lei*, YAO Jian-min, ZHAO Xiang-dong, CUI Zhen-tian, LIU Jing.*Institute of Cardiovascular Diseases, Clinical College of General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command and Anhui Medical University, Beijing 100700, China.

ObjectiveTo compare the effects of Kangsite Cardioplegic Solution (histidine-triptophanketoglutalate solution, HTK Solution) and Lenghanxue Cardioplegic Solution in myocardial protection during surgery in patients with severe valvular heart disease.MethodsThe patients (n=46) undergone open-heart surgery supported by cardiopulmonary bypass (CPB) and without active rheumatism and coagulation disorders were chosen from Mar. 2012 to Mar. 2014. All patients were divided into observation group and control group (each n=23), and observation group was given HTK Solution and control group, Lenghanxue Cardioplegic Solution. CPB time, aorta cross-clamping time, autorebeat rate, incidence of post-surgery arrhythmia, dosage of vasoactive drug, duration of mechanical ventilation time and ICU monitoring time were recorded in 2 groups. The levels of creatine kinase MB (CK-MB) and serum cardiac troponin T (cTnT) were detected respectively at different time points (before surgery, and 4 h, 12 h and 24 h after surgery).ResultsThe difference in CPB time, aorta cross-clamping time, incidence of post-surgery arrhythmia, duration of mechanical ventilation time and ICU monitoring time had no statistical significance between 2 groups during surgery (all P＞0.05). Compared with control group, auto-rebeat rate increased (54.17% vs. 79.17%) and dosage of dopamine decreased after surgery for 24 h [(6.6±2.3) μg/(kg·min) vs. (5.2±2.1) μg/(kg·min), all P＜0.05] in observation group. Compared with control group, the level of CK-MB decreased after 4 h [(49.7±11.8) IU/L vs. (24.5±2.0) IU/L], 12 h [(83.9±18.3) IU/L vs. (31.1±2.6) IU/L] and 24 h [(62.4±12.5) IU/L vs. (32.4 ±3.3) IU/L, all P＜0.05] in observation group. Compared with control group, the level of cTnT decreased after surgery for 4 h [(1.20±0.13) μg/L vs. (0.21±0.04) μg/L], 12 h [(2.35 ±0.64) μg/L vs. (1.22±0.59) μg/L] and 24 h [(1.75 ±0.24) μg/L vs. (0.76±0.41) μg/L, all P＜0.05] in observation group.ConclusionThe protective effect of HTK Solution on heart function is better than that of Lenghanxue Cardioplegic Solution during surgery in patients with severe valvular heart disease.

Severe valvular heart disease; Kangsite Cardioplegic Solution; Lenghanxue Cardioplegic Solution; Myocardial protection

R654.2

A

1674-4055(2015)01-0054-03

2014-10-09）

（责任编辑：姚雪莉）

230032 合肥,安徽医科大学 北京军区总医院临床学院心血管病研究所一区

姚建民,E-mail:jimyao@vip.sina.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.17