朱鼎粤，朱继金，温汉春，叶永唯，尹明景，黄皓章

· 论著 ·

GRACE评分对急性冠脉综合征患者心源性死亡风险的预测价值

朱鼎粤，朱继金，温汉春，叶永唯，尹明景，黄皓章

目的探讨GRACE评分对急性冠脉综合征（ACS）患者住院期间心源性死亡风险的预测价值。方法回顾性纳入2009年1月至2010年12月住院治疗的ACS患者160例，住院期间（28 d内）发生心源性死亡患者60例（死亡组），同期住院存活患者100例（对照组）。收集患者入院基线时资料，并进行GRACE评分。采用ROC曲线计算GRACE评分对预测心源性死亡敏感性和特异性。结果死亡组患者的GRACE评分为（179.00±39.74）分，而对照组为（128.93±30.88）分，两组相比具有统计学差异（P＜0.01）。两组患者GRACE评分危险分层构成中，死亡组高危层比率明显高于对照组，而中低危层低于对照组，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。对于ACS患者，GRACE评分在158分时，对应ROC曲线下面积最大为0.821（95%CI：0.743～0.899，P＜0.01），预测在院期间心源性死亡的敏感性为0.75，特异度0.85。结论GRACE危险评分方法可以用于评估ACS患者住院期间心源性死亡风险；当GRACE评分在158分时，预测住院发生心源性死亡的敏感性和特异性均较好。

GRACE评分；急性冠脉综合征；心源性死亡；风险预测

急性冠脉综合征（ACS）患者由于危险因素不同，发生严重心血管事件（猝死、心力衰竭等）概率也不尽相同。在临床工作中ACS患者的治疗策略优化需要参照简单、快捷又相对可靠的危险评估体系进行危险分层进而决定治疗方案[1-3]。近年来，临床上已有不少评估系统用于ACS危险分层和决策，但国内对ACS患者使用GRACE评分的情况并不普遍。本研究通过GRACE评分系统对广西医科大学心血管研究所的ACS住院患者进行回顾性分析，探讨GRACE评分系统对ACS患者住院期间发生心源性死亡的预测价值，以期为患者优化治疗策略提供线索。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性纳入2009年1月至2010年12月于广西医科大学第一附属医院心血管病研究所住院ACS患者160例，其中住院期间（28 d内）发生心源性死亡患者60例（死亡组），同期住院存活患者100例（对照组）。入选标准：入院诊断均符合我国2007年不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南及2010年ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南诊断标准，包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）[4,5]。心源性死亡标准：主要是由于心肌缺血造成患者心跳停止先于其他功能的丧失而死亡，包括心脏骤停，主要表现为：①突然的意识丧失或抽搐、可伴有惊厥；②大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失；③听诊心音消失；④叹息样呼吸或呼吸停止伴发绀；⑤瞳孔散大，黏膜皮肤发绀。排除非心源性死亡患者、冠心病以外的其他器质性心脏病及呼吸系统、肾脏疾病、中枢神经系统疾病、代谢障碍、药物、酗酒、出血、过敏、中毒、自杀等疾病所致死亡者。

1.2 方法

1.2.1 患者基线资料采集记录患者年龄，监测心率（美国世纪3000十二导动态心电仪）、动态血压（美国伟伦ABPM6100动态血压仪），评价心功能Killip分级。就诊当时、1、3、6、12、24、48 h分别进行心电图检测，明确是否有ST段下移或抬高。就诊时和6 h抽血检测心肌酶（CK/CKMB）、次日清晨、24、48 h查心肌标志物（肌钙蛋白I和肌红蛋白），心肌酶与心肌标志物检测方法为快速检测法，使用相应的配套生化检测试剂（美国德灵公司，型号Dimension Xpand）。急查或检测次日清晨血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）等肾功能指标，测定血糖（德国罗康全活力型血糖检测仪）、血脂（南京丰达医疗仪器有限公司生产的快速血脂检测仪）等指标。

1.2.2 一般治疗策略所有患者入院后立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，伴有严重低氧血症者，面罩加压给氧或气管插管并机械通气，给予镇痛治疗。急性期行静脉溶栓治疗，同时结合患者情况给予抗血小板治疗：嚼服肠溶阿司匹林300 mg，继以100 mg qd长期维持。阿司匹林禁忌者可给予氯吡格雷。同时采用肝素抗凝治疗，并给予硝酸酯类或β受体阻滞剂等行抗心肌缺血或其它治疗。

1.2.3 经皮冠状动脉介入治疗根据ST段抬高ACS和非ST段抬高的ACS诊断和治疗指南结合患者实际情况采取急诊或择期冠状动脉造影检查及介入治疗，罪犯相关血管（IRA）根据心电图异常、狭窄最严重处和（或）冠状动脉内血栓的病变和局部室壁运动异常确定，经皮冠状动脉介入治疗及支架置入根据病情和血管情况决定。

1.3 GRACE危险评分系统所有患者根据年龄、心率、收缩压、肌酐与Killp分级等进行GRACE评分，具体评分标准见表1[6]，积分＜108分为低危，109～140为中危，≥140分为高危。

1.4 统计学分析应用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，两组均数比较采用成组t检验。描绘GRACE积分评估心源性死亡事件的ROC曲线，评估对事件预测的特异性与敏感性。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时基线资料比较本研究中发生心源性死亡ACS患者60例，其中男性42例，女性18例，平均年龄（72.75±9.73）岁；同期入院存活ACS患者100例中男性69例，女性31例，平均年龄（67.15±8.63）岁，两组患者入院时基线资料如表2。死亡组患者年龄、心率、Cr、CK-MB水平、合并高血压病、糖尿病、吸烟史、冠心病家族史、STEMI、Killip 分级Ⅲ级、Ⅳ级发生率高于对照组，而收缩压、不稳定型心绞痛、NSTMI、冠脉支架置入、Killip分级Ⅰ级、Ⅱ级发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05～0.01）。

2.2 两组患者的GRACE评分值与GRACE危险分层构成死亡组GRACE评分为（179.00±39.74）分，对照组GRACE评分为（128.93±30.88），两组差异有显著统计学意义（P＜0.01）。两组患者GRACE评分危险分层构成中，死亡组高危层比率明显高于对照组，而中低危层低于对照组，差异有显著统计学意义（P＜0.01）（表1）。

2.3 GRACE评分系统对ACS患者心源性死亡风险预测的ROC曲线图GRACE评分对ACS患者心源性死亡风险预测的ROC曲线见图1，兼顾灵敏度及特异度，取GRACE评分在158分作为截点时，对应ROC曲线下面积最大为0.821（95%CI：0.743～0.899，P＜0.01），此时预测住院发生心源性死亡的敏感性为0.75，特异度为0.85。

3 讨论

近年来对ACS风险评估的方案不少，但由于源自不同的研究对象和区域，标准方法或简或繁、结论难以统一[7,8]。不论何种危险评估方法，随着ACS危险因素积分增加，不良事件和死亡风险的发生率明显增高，临床上建议对高危患者实行紧急血运重建手术，以恢复心肌血流灌注，降低死亡率。GRACE是一项前瞻性、国际、多中心急性冠状动脉事件的注册研究, GRACE评分是以大量病例1年终点事件的随访结果为依据,从真实的临床病例中总结的危险因素进行量化和评分，并根据不同的分值水平与死亡率进行相关分析，最后发现年龄、血压、心率、心功能Killip分级、心脏停搏发生情况、肾功能、心电图ST移位、血清心肌标志物等与死亡风险相关，患者的风险可以量化[1]。这种评估的方法且被《ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南》和国内指南推荐使用。该指南建议对高危不稳定的患者进行早期介入治疗，而稳定以及低危的患者需要在保守治疗的同时进行危险评分[2-5]。

GRACE虽为全球性的前瞻性、多中心、大规模的研究，后期的扩展研究国内亦有部分单位参与，但该评分系统是否适合广西部分地区人群的仍然值得探索。本研究发现广西部分地区发生心源性死亡ACS患者比同期未发生心源性死亡ACS患者GRACE分值明显增高，死亡组GRACE评分为（179.00±39.74）分，对照组GRACE评分为（128.93±30.88）分，两组比较，差异有显著性意义（P＜0.01）。通过绘制对ACS心源性死亡患者的GRACE评分值下的ROC曲线，提示GRACE评分值为158分时，灵敏度0.75，特异度0.85，这时ROC面积最大，AUC为0.821（95%CI：0.743～0.899，P＜0.01）。提示这个分值为ACS心脏死亡患者最佳预测分值，同时与GRACE研究的评分以140分危高危组分值相符，本研究提示如果ACS患者GRACE评分达到158分或以上的分值时，强烈提示患者发生猝死等严重心血管事件的风险很高，应该积极开展血运重建，特别是急诊PCI，也说明GRACE评分系统同样适用该地区ACS患者的诊疗策略的评估。

表1 GRACE危险评分系统

表2 两组患者一般情况比较

图1 GRACE评分对ACS患者心源性死亡风险预测的ROC曲线

本研究GRACE评分系统主要由患者年龄、心率、心功能Killip评分、血清肌酐和心肌标志物浓度等因素决定，提示随着患者年龄增大，心率增加，心功能越差，将增加冠心病患者死亡危险危险。其主要原因在于当静息心率增加时，冠状动脉狭窄程度及心肌缺血和坏死程度相关；同时，心率增加，交感神经兴奋性增加，心肌耗氧量增加，室颤阈值降低，易发生室颤等，发生死亡风险可能就越大。多项大规模临床研究也表明，肾功能受损者以老年和女性为多，入院期间和6月的死亡和心肌梗死危险率明显增加，是NSTEACS患者6月发生全因死亡及非致死性心肌梗死的独立危险因素[9-11]，本研究中死亡组血清肌酐水平也明显高于生存组，可能与肾功能患者本身冠脉病变重、心脏功能受损和耐受性差有关。

综上所述，GRACE危险评分方法可以用于评估ACS患者住院心性死亡风险，当患者GRACE危险评分在158分时，预测住院发生心性死亡的敏感性和特异性均较好。但由于本研究仅针对住院ACS患者心源性死亡风险进行评估，未能长期随访及同期与其他危险分层系统进行对比研究；且本研究样本偏小，所提示的数据具有一定局限性，因此需要更多的研究有待进一步进行验证。

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Predictive value of GRACE scores to risk of cardiac death in patients with acute coronary syndrome

ZHU Ding-yue*, ZHU Ji-jin, WEN Han-chun, YE Yong-wei, YIN Ming-jing, HUANG Hao-zhang.*Department of Cardiology, People's Hospital of Lianxian County, Jiangsu Province, Lianxian 223400, China.

ObjectiveTo study the predictive value of GRACE scores to the risk of cardiac death in patients with acute coronary syndrome (ACS) during hospitalization.MethodsACS patients (n=160) were chosen from Jan. 2009 to Dec. 2010 and divided into death group (n=60) and control group (n=100) during hospitalization (within 28 d). The baseline data was collected from the patients and given GRACE scoring. The sensitivity and specificity of GRACE scores for predicting cardiac death was calculated by using ROC curve.ResultsGRACE scores were (179.00±39.74) in death group and (128.93±30.88) in control group (P＜0.01). In GRACE score risk stratification structure, the percentage of high-risk stratification was higher and that of middle-lower stratification was lower in death group than those in control group (P＜0.01). For ACS patients, when GRACE scores were 158, the largest area under corresponding ROC curve was 0.821 (95%CI: 0.743～0.899, P＜0.01), and the sensitivity was 0.75 and specificity was 0.85 for prediciting cardiac death during hospitalization.ConclusionGRACE scoring system can be applied for reviewing cardiac death risk in ACS patients during hospitalization. When scores are 158, the sensitivity and specificity are higher in predicting cardiac death during hospitalization.

GRACE risk score; Acute coronary syndrome; Cardiac death; Risk prediction

R541.4

A

1674-4055(2015)01-0027-04

2014-05-10）

（责任编辑：田国祥）

广西省卫生厅重点科研项目(2010010)

223400 涟县,江苏省涟县人民医院心内科(朱鼎粤);广西医科大学第一附属医院急诊科(朱继金,温汉春,叶永唯,尹明景,黄皓章)

朱继金,E-mail:zhujijin63@vip.sina.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.08