华先平，王贤明，谢建，操传斌，钱进，彭俊秋，张振建

· 循证理论与实践 · 论著 ·

肿瘤坏死因子-α基因G-238A多态性与冠状动脉疾病相关性的Meta分析

华先平，王贤明，谢建，操传斌，钱进，彭俊秋，张振建

目的采用Meta分析的方法探讨肿瘤坏死因子-α（TNF-α）基因G-238A多态性与冠状动脉疾病（CAD）风险的相关性。方法检索PubMed、Embase和中国知网数据库，收集探讨TNF-α基因G-238A多态性与CAD风险的相关性的病例-对照研究，检索时限均从建库至2014年5月13日。由两名研究者独立选择筛选文献、提取资料后，使用Comprehensive Meta-Analysis软件进行Meta分析。结果最终10篇文献共11项病例-对照研究。Meta分析结果表明G-238A多态性与CAD风险相关性无统计学意义[A vs. G：OR=1.08，95%CI：0.89～1.30，I2=34.33%；AA vs. GG：OR=1.15，95%CI：0.59～2.25，I2=0%；GA vs. GG：OR=1.14，95%CI：0.88～1.48，I2=54.34%；AA vs. （GG+GA）：OR=1.09，95%CI：0.56～2.14，I2=0%；（GA +AA） vs. GG：OR=1.11，95%CI：0.90～1.38，I2=41.92%]。敏感度分析显示研究结果稳定性较好。亚组分析同样得到了类似结果。未检测到发表偏倚。结论TNF-α基因G-238A多态性与CAD易感性可能无相关性，建议开展高质量研究进一步论证。

肿瘤坏死因子；多态性；冠状动脉疾病；冠心病；Meta分析

肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factoralpha，TNF-α）是在炎症和免疫应答中发挥重要作用的一种炎症介体[1]。在TNF-α的启动子中多个单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）已确定[2]，这些SNP位点具有功能性意义。在TNF-α基因启动子的-308和-238位点的变异均为从鸟嘌呤（G）到腺嘌呤（A），即G-308A（rs1800629）和G-238A（rs361525）多态性[3,4]。已有多项Meta分析表明TNF-α基因G-308A和/或G-238A与许多人类疾病，包括冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）[5-7]存在相关性。1998年，Herrmann等[8]的一项以法国和北爱尔兰人群为对象的病例-对照研究结果表明：TNF-α基因G-308A和G-238A多态性与CAD易感性可能不具有相关性。然而，后续有关这两种多态性的研究结果却是不一致的。2011年Zhang等[7]针对G-308A多态性与CAD相关性开展了Meta分析，但尚无G-238A多态性的Meta分析。因此，本文采用Meta分析的方法探讨G-238A多态性与CAD易感性的关系。

1 资料与方法 本文遵照PRISMA声明[9]进行报告。

1.1 纳入标准根据“PICOS”原则，纳入满足以下条件的研究：①明确诊断为CAD、冠状动脉心脏疾病（CHD）、缺血性心脏病（IHD）、稳定型心绞痛（SAP）、不稳定型心绞痛（UAP）、心肌梗死（MI）、急性冠脉综合征（ACS）、或其它CAD症状的病人；②暴露因素为TNF-α基因G-238A多态性；③对照组来自社区或医院，为健康人群或无CAD症状志愿者；④结局指标为CAD的发病率，无论最终是否死亡；⑤研究类型为病例-对照研究，提供了基因频数分布或优势比（odds ratio，OR）及其95%可信区间（confidence interval，CI）。若不同的研究涉及相同的人群，则选择信息更为全面的研究。排除标准：糖尿病，代谢综合征或牙周疾病等其他全身性疾病。

1.2 文献检索检索PubMed、Embase和中国知网数据库从建库至2014年5月13日中发表的相关研究。英文检索词包括：coronary heart disease、coronary artery disease、ischemic heart disease、angina pectoris、angina、acute coronary syndrome、myocardial infarction、myocardial infarct、polymorphism、variant、tumor necrosis factor、TNF。中文检索词包括：冠状动脉心脏疾病、冠心病、缺血性心脏病、心绞痛、急性冠脉综合征、心肌梗死、多态性、基因变异、肿瘤坏死因子、TNF。同时，手动检索近期的综述和纳入研究的参考文献。

1.3 资料提取由两位研究者独立根据以上纳入标准筛选文献并提取资料。提取内容包括：基本信息、第一作者、出版年份、国家和种族、CAD类型、病例和对照的样本量及基因频数、对照组来源、病例组和对照组的基因分型方法、对照组的哈代温伯格定律（Hardy Weinberg Equilibrium，HWE）的P值。未提供HWE的P值者，采用卡方检验进行计算，以α=0.05为检验水准。分歧通过讨论解决。

1.4 数据分析采用OR及其95%CI作为等位基因型模型（A vs. G）、显性遗传模型[（AG+AA） vs. GG]，共显性模型（AA vs. GG和AG vs. GG）和隐性遗传模型[AA vs. （AG+GG）]的效应量来估计总体相关性。

首先，采用I2检验评估异质性。当I2≤25%时表示无异质性[10]，采用固定效应模型，否则采用随机效应模型。此外，通过亚组分析来调查异质性的来源，及不同种族及是否偏移HWE之间的差异。采用逐一排除研究的方法行敏感性分析[11]。利用漏斗图和Egger’s检测来检验发表偏倚[10]。所有分析均采用Comprehensive Meta-Analysis v2.2软件进行 。

2 结果

2.1 文献检索结果初检出相关文献253篇，经阅读全文后，最终纳入10篇文献共计11项病例-对照研究[8,13-21]，其中中文4篇、英文6篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究基本特征11项病例-对照研究共计CAD患者4222例、对照人群4832例。所有对照组均来源于健康人群，包括探访者、志愿者、献血员，或心血管评估阴性的门诊患者。纳入研究的基本特征见表1。

2.3 Meta分析结果整体人群的结果表明，五种基因模型均显示G-238A多态性与CAD易感性的相关性无显著统计学差异[A vs. G：OR=1.08，95%CI：0.89～1.30，I2=34.33%，图2；AA vs. GG：OR=1.15，95%CI：0.59～2.25，I2=0%；GA vs. GG：OR=1.14，95%CI：0.88～1.48，I2=54.34%；AA vs. （GG+GA）：OR=1.09，95%CI：0.56～2.14，I2=0%；（GA +AA） vs. GG：OR=1.11，95%CI：0.90～1.38，I2=41.92%]。敏感性分析表明总体结果稳定性较好（图3）。

根据种族进行亚组分析结果显示，亚裔和白人的结果与整体人群相似。符合HWE平衡的研究同样显示无统计学意义的相关性。整体和亚组分析的结果见表2。

2.4 发表偏倚漏斗图（图4）和Egger’s检测均表明不存在发表偏倚，Egger’s检测结果见表2。

3 讨论

在世界范围内，CAD一直都是造成人类发病和死亡的主要原因之一。吸烟、糖尿病、高血压、肥胖、家族史、压力、高脂血症和饮酒被认为是CAD传统意义上的危险因素；但是，这些常规因素只能解释50%的风险[22-24]。而遗传因素可能是另一半，许多基因多态性被证明与CAD的发生发展有关[11,23,25-28]。本研究采用Meta分析的方法探讨了TNF-α基因G-238A多态性，并揭示该多态性与CAD风险无相关性。通过亚组分析获得了与整体人群类似的结果，同时，敏感性分析显示整体结果稳健。

表1 纳入研究基本特征

表2 整体及亚组Meta分析结果

图2 基于A vs. G基因模型的Meta分析森林图

图3 基于A vs. G基因模型的敏感性分析森林图

图4 基于A vs. G基因模型的发表偏倚漏斗图

本研究是首项探讨G-238A多态性与CAD风险相关性的Meta分析，共纳入相关文献10篇，涉及病例-对照研究11项。本文还通过亚组分析研究种族和HWE的影响。根据纳入研究的基本特征，仅分析了亚洲人群和高加索人群。亚组分析显示亚洲人、白人和符合HWE的人群均无相关性。考虑到G-238A多态性研究纳入研究较少，亟待进一步研究。

未来还需要多少项关于该多态性的研究，仍是一个问题。因为根据现有证据还无法判断该样本量是否达到要求。此外，G-238A多态性是否与其他人种，诸如非洲人、俄国人、或土耳其人等种族有关联，仍不清楚。同时，该多态性与合并其他疾病如糖尿病、牙周病的CAD患者是否有关联，还需进一步研究。

研究发现，G-238A多态性研究的异质性明显。虽然某些遗传模型和亚组分析显示出无或轻度异质性，但似乎不能完全用种族和HWE解释（表2）。在基因多态性研究的Meta分析中，异质性不容忽视。因为合并结果可能由异质性的影响造成假阳性或假阴性。因此，异质性明显是本Meta分析的限制之一。其次，本Meta分析纳入的研究调查对象多为亚裔或白人，结果可能不适用于其他种族，研究结论的外推性受到限制。第三，针对G-238A多态性的研究的样本量不够，样本量小可能会影响结果。尽管笔者尽最大努力收集相关的研究，但是由于文章不是以英文或中文发表、缺乏利用相关数据库的权限以及语言障碍等因素的影响，可能相关合格研究无法获取。因此，尽管本Meta分析显示无发表偏倚存在，但源于发表的偏倚不容忽视。第四，由于缺乏基因-基因、基因-环境相互作用和调整传统危险因素的相关数据，无法在标化的基础上进一步评估潜在的基因-基因和基因-环境交互作用。再者，基于未经调整的数据得出现有结果可能有偏倚。

总之，当前证据表明TNF-α基因G-238A多态性与CAD的风险无关，且无种族差异。基于当前Meta分析的局限性，建议开展大样本和设计良好的研究，并适时在本Meta分析的基础上更新，以期进一步研究该多态性与CAD风险关系。

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Correlation between G-238A polymorphism of tumor necrosis factor-α and coronary artery disease: a Meta-analysis

HUA Xian-ping*, WANG Xian-ming, XIE Jian, CAO Chuan-bin, QIAN Jin, PENG Junqiu, ZHANG Zhen-jian.*Department of Cardiovascular Diseases, Suizhou Central Hospital of Hubei University of Medicine, Suizhou 441300, China.

ObjectiveTo investigate the correlation between G-238A polymorphism of tumor necrosis factor-α (TNF-α) and risk of coronary artery disease (CAD) by applying Meta-analysis.MethodsThe databases of PubMed, EMbase and CNKI were retrieved for collecting the case-control studies on correlation between G-238A polymorphism of TNF-α and CAD risk from database establishment time to May 13, 2014. After screening literature and extracting data by 2 independent researchers, the data was given a Meta-analysis by using Comprehensive Meta-Analysis software.ResultsThere were finally 11 case-control studies included in 10 literature. The results of Meta-analysis showed that the correlation between G-238A polymorphism and CAD risk had no statistical significance [A vs. G: OR=1.08, 95%CI: 0.89～1.30, I2=34.33%; AA vs. GG: OR=1.15, 95%CI: 0.59～2.25, I2=0%; GA vs. GG: OR=1.14, 95%CI: 0.88～1.48, I2=54.34%; AA vs. (GG+GA): OR=1.09, 95%CI: 0.56～2.14, I2=0%; (GA+AA) vs. GG: OR=1.11, 95%CI: 0.90～1.38, I2=41.92%]. The sensitivity analysis showed that all results were robust, and subgroup analysis had the similar results. No publication bias was detected.ConclusionG-238A polymorphism of TNF-α maybe not correlated to CAD risk. It is suggested to conduct more higher-quality studies for further verification.

Tumor necrosis factor; Polymorphism; Coronary artery disease; Coronary heart disease; Meta-analysis

R543.3

A

1674-4055(2015)01-0023-04

2014-10-15）

（责任编辑：姚雪莉）

441300 随州,湖北医药学院附属随州市中心医院心血管内科二病区(华先平,谢建,操传斌,钱进,彭俊秋,张振建);超声科(王贤明)

张振建,E-mail:zhangzhenjian001@163.com.

10.3969/j.1674-4055.2015.01.07