韦 曲 广西都安县人民医院药剂科 530700

基层医院临床药师46例会诊病例分析

韦 曲 广西都安县人民医院药剂科 530700

目的：对基层医院临床药师的院内会诊病例进行有效总结，分析基层医院临床药师会诊工作的实施模式以及应用效果。方法：选取2010年7月－2014年7月本院46例临床药师院内会诊病例，对其临床资料开展回顾性分析，总结院内会诊主要方法，探讨会诊工作效果。结果：本院约73.6%的临床科室均对外发出会诊请求，会诊效果多属于好转，会诊原因大部分是因为抗感染治疗未取得明显疗效，会诊建议多包括对抗菌药物进行更换或者合理控制药物使用剂量，进一步规范用药方法等。结论：临床药师能够在院内会诊工作中发挥重要作用，协助临床科室进行诊断以及治疗，会诊过程中仍然存在不少问题，因此必须要不断完善会诊模式和方法，提高会诊工作质量。

基层医院 临床药师 院内会诊

根据《医疗机构药事管理规定》相关内容，医院必须要设立临床药师，并对临床药师的职责进行明确，要想针对医院临床用药进行合理指导，就必须要科学实施临床药师会诊[1］。近几年来，我国对于临床药学的关注度越来越高，临床药师对于院内会诊的贡献也越来越大，且在科室用药会诊中的作用日益增强。本文通过对近几年本院临床药师46例会诊病例的临床资料进行回顾性分析，希望能为基层医院临床药师会诊工作有效性的提高提供有价值的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年7月－2014年7月本院46例临床药师院内会诊病例作为本次观察对象，46例患者中男26例，女20例，年龄4～82岁，其中年龄超过60岁的占27%。

1.2 会诊效果评价 本文主要参考《抗菌药物临床应用指导原则》对会诊效果进行科学判定，通过检查患者的血常规、检测患者体温状况、对患者实施细菌培养以及影像学检查等途径，对患者的伤口愈合效果进行评价，将会诊效果划分为好转、不明显、死亡以及放弃治疗四个类别[2］。

2 结果

2.1 科室会诊情况分析 本文中一共有14个专业科室进行会诊申请的邀发，邀发科室占本院总专业科室的73.6%。不同科室的会诊情况见表1。

表1 科室会诊情况分析

2.2 会诊原因及建议分析 46例会诊病例中因为感染参加会诊44例，1例属于用药过敏会诊，还有1例患者在采用抗生素进行治疗后出现腹泻症状并参加会诊，临床药师综合分析患者临床生命体征，对其进行药物试验，提出有效的临床建议。具体情况见表2。

表2 会诊原因及会诊建议分析

3 讨论

46例院内会诊病例出现病情好转的有28例，占总人数的60.9%，由此可知，临床药师能针对抗感染治疗工作充分发挥本职特长，协助医生开展治疗工作，完善治疗方案，具有十分积极的影响。本文对象中治疗效果不明显的有10例，占总人数的21.7%，究其原因，主要是因为患者经济原因以及一些家庭因素导致的。46例病例中出现死亡2例，占总人数4.3%，其中1例为内四科患者，其HIV检查显示为阳性，另1例属于内五科患者，主要是因为接受化疗后导致免疫力下降，毛霉菌导致患者败血症，最终死亡。综上所述，临床药师对于抗感染治疗能够发挥一定作用，但影响力不足，可能因为介入不及时或者事前用药干预不到位造成。

本文46例会诊病例中，44例患者接受抗感染治疗后未取得明显效果。44例患者中，83.0%的患者出现反复发热、WBC高等临床症状，这些患者均接受临床药师的会诊，因为细菌以及真菌培养阳性率相对较低，此类患者大部分接受过广谱抗生素治疗，部分患者使用过第三代头孢菌素，还有患者采用复合酶抑制剂实施临床治疗，没有使用药物进行治疗的患者很少，大部分没有良好的病原学支持，需要依靠个人经验开展治疗工作，临床药师可以充分利用药学相关知识以及专业技能，综合分析药物药动、药效学相关知识，科学选用有效药物，对药物使用剂量进行合理调整，规范用药方法。其次，因为微生物检查结果显示为阳性，临床药师必须要充分发挥自己的专业技能，科学调整药物使用量。临床治疗医生一般工作都比较繁忙，他们对于微生物学分类以及药物敏感性试验、抗菌药物的了解不够全面，认识不够深入，临床药师能够提出相关专业意见，协助其进行药敏结果研究分析，完善药物治疗方案。

临床药师会诊病例中，需要综合分析可能引发疾病的病菌，研究抗菌药物的抗菌谱，大部分需要同时使用两种抗菌药物进行治疗，真菌感染患者数量较多，需要通过抗真菌药物实施临床治疗。

综合分析药敏试验结果，适当更换抗菌药物，临床药师应深入研究用药情况，了解患者过去的用药效果，全面分析药物的主要功效以及药动力学特点，主动与临床医师进行沟通交流，科学掌握患者真实病情，为临床医师的诊断治疗提出相关改进建议，共同促进临床治疗方案的完善，提高临床疗效[3］。例如，1例支气管扩张并发咯血患者进行细菌培养，属于黏液性铜绿假单胞菌，选择哌拉西林钠或者他唑巴坦实施治疗取得的效果较差，药师会诊之后，提出在原来的基础上另外使用阿奇霉毒进行治疗，对铜绿假单胞菌进行有效破坏，并建议调整药物使用剂量，按照4.5g/次、1次/6h使用哌拉西林钠或者他唑巴坦，有效控制感染状况，患者经过12d的治疗，临床症状得到有效缓解并顺利出院。

实时监测患者在使用抗菌药物过程中出现的不良反应，对抗菌药物用法用量进行科学调整。针对外三科1例颅脑损伤患者，采用克林霉素开展临床治疗，用药第3天，患者在临床上出现了全身皮疹反应，经过临床药师会诊后，对皮疹的引发因素进行了讨论，考虑患者的皮疹是由克林霉素的使用造成，药师提出暂停使用该药物的建议，并以头孢呋辛钠代替克林霉素实施治疗，另外加用头孢美唑钠，坚持治疗3d后，患者皮疹现象彻底消失，经过1个月的治疗顺利康复并出院。

针对已经按照疗程使用量用足抗生素的患者，如其体温处于正常范围，未出现WBC高以及伤口愈合不良现象，建议及时通用抗生素[4］。本文对外三科1例患者进行伤口细菌培养，结果培养出中耐药菌，按照8h/次、2.25g/次采用哌拉西林钠或者他唑巴坦开展治疗工作，连续接受10d抗感染治疗，患者血象以及体温没有出现异常，伤口没有出现脓性反应，主管医生未能尽早停用抗生素，导致患者于3d后出现转氨酶增高现象，患者血小板降低，经临床药师会诊，怀疑是因为使用哌拉西林钠或者他唑巴坦造成患者出现不良反应，建议立即停止使用，停用3d后患者逐渐恢复正常。

本文46例会诊病例中，针对部分患者的病情掌握不够全面，造成治疗效果不如人意，例如，内五科1例肿瘤患者经过化疗之后发生感染，并伴随发生低血压、寒战等临床症状，药师会诊怀疑患者出现败血症，建议患者接搜血液细菌培养，选择哌拉西林钠以及他唑巴坦开展抗感染治疗，用药第2天患者病情未得到有效控制，改为采用亚胺培南西司他丁钠以及阿米卡星同时开展治疗，第3天患者治疗无效死亡，第四天血液细菌培养结果显示属于毛霉菌感染。针对该患者，临床药师未能意识到化疗患者的免疫力相对较弱，容易感染真菌，正确的做法应该是采用细菌涂片以及真菌涂片，提高用药的及时性和有效性。

[1]张强，郑继海.临床药师256例会诊病例分析〔J〕.中国现代应用药学，2010，11（12）：87－88.

[2]韩敏珍，严进红，刘红艳.63例临床药师参与全院会诊的分析〔J〕.重庆医学，2012，14（5）：69－70.

[3]吴海燕，张晓曼.药师参与临床会诊病例分析〔J〕.中国医药导报，2011，14（12）：65－66.

[4]李钟勇，何清华.临床药师参与感染性疾病会诊的思路与技巧〔J〕.中国药师，2010，17（8）：147－148.

（编辑杨阳）

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