张 艳，冯 晔，高石磊，刘庆旺

（沧州医学高等专科学校 河北 沧州 061001）

在医院护理工作中，病历书写的合格是衡量医疗质量的一种重要指标[1]。因此，在护理工程中，必须要根据《电子病历基本规范》[2]等文件中的规范及要求，以科学性、实用性为原则开发与设计护理电子病历质量安全监控系统，以加强对病历质量安全管理，从而保证住院患者的安全[3-4]。为了分析该监控系统的设计及在临床护理中的运用价值，我院对该监控系统应用前后的1670例患者进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院于2013年12月～2014年11月收治850例住院患者作为观察组，男472例，女378例，年龄16～78岁，平均为（48.7±6.2）岁，均实施护理电子病历质量安全监控系统管理。另随机选取我院于2012年12月～2013年11月收治820例住院患者作为对照组，男512例，女338例，年龄18～81 岁，平均为（47.6±5.8）岁，均未实施护理电子病历质量安全监控系统管理。两组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可作对比。

1.2 系统设计

监控系统是基于当前使用的护士工作站4.5版设计的，采用的微软SQL 2005数据库，包括三层结构，开发工具为Borland Delphi6.0。该系统主要是由数据交换平台与病历质量管理系统共同组成。其中，1）数据交换平台采用的C/S架构，主要从医院各个信息系统数据库中提取出关于病历检测所需要的数据，并将数据转换后存到病历质量管理系统数据库中。系统的中间数据类型为JDBC中的SQL类型，借助JDBC完成数据源的本地数据类型与JDBC SQL间的映射关系。并以XML为中介读取数据，并将数据进行转换成JDBC SQL类型，然后写入XML文档中，并传输到目的端。并在目的端读取及分析该文件，再将数据转换为本地数据类型，并加入到目标数据库中。2）病历质量管理系统的主程序为B/S架构，只要连接到医院网络的电脑即可使用，并增加了交互性，能有效实现对网络的实时刷新。

1.2.2 数据接口

可结合病历质量管理工作的需要，在进行病历检测过程需要浏览患者的检查、医疗等信息。因此需要通过从HIS、PACS、心电系统及电子病历系统等接口中提取相关数据，并将患者信息通过系统数据交换平台，将数据存储到病历质量管理系统数据库中，方便对病历质量的统计与分析。患者的相关信息主要以患者标识号与本次住院标识为主键进行抽取，如图1所示。

图1 标识符和诊疗业务的关系Fig.1 Identifier and the diagnosis and treatment business relationship

1.2.3 系统功能

该系统融合文字编辑、内嵌表格与图片等的编辑及展示，支持灵活的表格操作，运用下拉拉框形式，能有效提供护理所需要的数据，有利于提高工作效率。而且病历质量管理系统还内置了病历质量检测缺陷条件库（见图2），不仅能自行维护缺陷条件，还能根据不同科室及质控要求制定相应的检测方案，有利于提高检测的效率。该监控系统主要以医嘱变化为起点，当护理人员登陆数据后，系统就会持续在线跟踪，实时进行各项记录完成情况的记录。并以护理操作时间作为轴线，并进行智能分析及判断，并设置警报提示，从而实现对病历质量的智能监控，从而提升护理服务的工作效率及病历书写质量。

1.3 临床应用

1.3.1 操作流程

该系统的工作流程如图3所示。从护理人员将入院患者的姓名接进工作站开始，当护理人员录制入院评估单、护理记录单时，系统就会通过识别、自动收集数据及在线跟踪等，将护理病历书写情况和实时情况对照，并将结果提示给护理人员。如对于手术住院患者，在患者入院2h内就能完成患者一般资料及首次护理记录单的记录。若未能完成，系统就会通过对话框提醒。术后患者转入病区后，当医生开启医嘱及用药后即启动监控系统，若护理人员不能在规定时间内完成，系统就会进行判断及警示。体温单根据“体温、脉搏、呼吸”等参数测量而规定的，并建立质量实时监控，模块，以便做好质量病历管理工作。

图2 缺陷库维护图Fig.2 Library maintenance of defects

图3 监控系统工作流程图Fig.3 Monitoring system work flow chart

1.3.2 质量控制

1）实现实时监控

2.2.2 渗漏损失 滴灌淖尔底部与侧部主要为黏土层，透水性差。根据典型淖尔渗漏量计算结果，结合《水库设计手册》中的渗漏损失估算法及渗漏计算经验数值，考虑到淖尔底部、侧部黏土层分布的不均匀性，淖尔渗漏可参照地质优良型水库，最终确定渗漏损失系数为0.5%（月渗漏量占月平均蓄水量的比例）。2008—2016 年渗漏损失量为593×104～1 465×104m3，灌溉关键期渗漏损失占全年渗漏损失量的36%～46%，渗漏损失是淖尔水损失的次要途径。

系统应对患者从入院到出院的病历书写各个环节进行实时监控，从病历书写的格式、规范性、时限、内容完整性等进行规划化的实时管理，以保证病历的动态信息质量[4]。对护理评估单及记录的设计以选择框及打钩的方式进行操作，系统支持灵活的表格操作，并通过运用下拉框形，把资料库的内容提供给护理人员，并以节点选择的方式录入，能有效避免病历的雷同，有利于提高护理人员的病历书写规范性，有利于减少护理不良事件的发生。

2）建立三级质控管理体系

一级质控管理体系主要由各病区质控员与护士长组成，每组加强运行病历的现场质控，询问与了解患者的病情，以评价病历的及时性、真实性[5]。二级质控管理体系由书写质控委员会负责，每月进行运行病历的抽查，并及时进行问题的反馈及整改三级质控管理由护理部负责，主要对全院的运行病历质量的不定时抽查及每月抽查终末病历质量，并定期组织病历书写质量讲评，以提高护理记录书写质量。

1.4 观察指标

观察与比较在护理工作中应用电子病历质量安全监控系统前后的护理文书质量合格率及不良事件发生情况。

1.5 评分方法

参考《电子病历基本规范》[2]进行病历质量进行评价。每份病历满分为100分，每月从各病区中随机抽取病历10份，其中护理部与书写质量委员会各抽取5份，95分为合格。

1.6 统计学方法

用SPSS22.0软件统计，计数资料用卡方检验，用百分值表示，以p＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 护理文书质量合格率

观察组的护理文书质量合格率为98.59%，显著高于对照组 88.78%，有统计学意义（P<0.05）；见表 1。

表1 实施前后的护理文书质量合格率比较[n/%]Tab.1 Before and after the implementation of nursing documents quality qualified rate is[n/%]

2.2 护理不良事件发生率

观察组的护理不良事件发生率为3.77%，显著低于对照组的 16.46%，有统计学意义（P<0.05），见表 2。

3 讨 论

病历质量管理是确保医疗质量及患者安全的关键。病历质量能有效体现出护理人员对患者病情的观察及疾病转归情况，而能有效反映出医疗机构的护理质量[6]。因此需要加强对运行病历的现场管理及质量控制，以及时对患者病历进行及时反馈及整改。护理电子病历质量安全监控系统主要基于科学性、实用性的原则进行设计及应用。其目的在于满足临床诊疗现场中的信息需求，并为医生的临床决策提供数据、信息支持[7]。本研究中，应用护理电子病历质量安全监控系统后，护理文书质量合格率为98.59%，显著高于对照组88.78%。表明护理电子病历质量安全监控系统的应用，实现了信息采集、传输、保存及维护的网络化管理，使护理人员的工作更加标准化、规范化，有利于提高病历记录的准确性及科学性，且表单化的设计，实时的监控系统能使护理病历更加清晰、整洁，能有效避免及解决手写病历出现的内容不全、字迹不清及涂改等问题。另外，该系统的应用，使护理部能随时抽查及管理病历，一旦发现问题便可及时通知科室整改，从而提高病历管理质量。

电子病历网络环境质控是实现病历质量安全监控的重要方法，但目前在质量管理体制中对电子病历系统的利用及建立公平、有效的质控指标体系还不够完善。因此，还需要进一步提升电子病历质量，充分发挥电子病历质量监控系统在质量控制的作用。建设医院单病种质量实时监控系统，并完善相关知识库，以使质量监控能实时协助与指导临床工作，并提高护理病历的内涵质量，这也是护理电子病历质量控制中的重要方向[8]。目前，本院的信息化建设已从桌面发展到床边，而护理病历质量控制工作也转为电子化，这就要求医院在加强质量控制的同时，还要进一步研究、完善及拓展护理电子病历质量安全监控系统的功能，以促使护理质量的实时监控能更加高效的应用到护理工作中，从而提高医院的整体病历质量管理水平。本研究中，我院的护理不良事件发生率也从应用前的16.46%下降至应用后的3.77%，说明护理电子病历质量安全监控系统的应用，使护理人员在护理工作必须要按时完成护理文书，能有效避免部分护理人员因护理工作量大而延期录入的现象，从而保证护理病历的质量。使医生只需通过系统就能对患者的病情及转归情况进行评估，有利于及时掌握患者的病情及给予及时、有效的治疗措施，从而有利于减少护理不良事件的发生。

表2 护理不良事件发生率的对比[n/%]Tab.2 Comparison of incidence of nursing adverse events[n/%]

4 结 论

综上所述，在临床护理工作设计及应用电子病历[9]质量安全监控系统，有利于提高护理文书质量合格率及护理满意度，还能有效降低护理不良事件发生率，对保证患者住院期间的安全及提升医院的整体医疗水平具有重要的意义，值得推广。

[1]张彬，郑立，杨郁素，等.安全实时监控系统在肿瘤专科护理电子病历质量控制的应用[J].中国伤残医学，2013，24（4）:339-340.ZHANG Bin，ZHENG Li，YANG Yu-su，et al.Real-time monitoring and control system in tumor nurse electronic medical record quality control application[J].China Disabled Medicine，2013，24（4）:339-340.

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