郭晨贤 沈智杰 王肖龙

左回旋支作为急性心肌梗死时梗死相关动脉的心电图特征

郭晨贤 沈智杰 王肖龙

目的 分析左回旋支(left circumflex artery，LCX)作为急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)时梗死相关动脉(infarct-related artery，IRA)的心电图特征。方法 选取AMI时IRA为LCX及右冠(right coronary artery，RCA)的患者94例，对患者的急诊心电图特点进行回顾性分析，分别比较Ⅰ导联及aVL导联、下壁相关导联、胸导联ST段改变情况以及在下壁相关导联都抬高的情况下STⅡ与STⅢ的变化关系。结果 入组患者中IRA为LCX和RCA的分别为30例和64例。①Ⅰ、aVL导联与IRA相关性分析:IRA为LCX的患者，Ⅰ导联ST段压低3例，不变或抬高27例;IRA为RCA的患者Ⅰ导联ST段压低22例，不变或抬高42例，两组比较，差异有统计学意义(P=0.013);IRA为LCX的患者aVL导联ST段压低3例，不变或抬高27例;IRA为RCA的患者aVL导联ST段压低26例，不变或抬高38例，两组比较，差异有统计学意义(P=0.003)。②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联与IRA相关性分析:IRA为LCX的心电图中，下壁导联ST段抬高10例，未抬高20例;IRA为RCA的心电图中，下壁相关导联ST段抬高51例，未抬高13例，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。在下壁导联均抬高样本中，IRA为LCX者，STⅡ≥STⅢ7例，STⅢ＞STⅡ3例;RCA的样本中，STⅡ≥STⅢ15例，STⅢ＞STⅡ36例，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。③胸导联ST段变化与IRA的相关性分析，两组差异无统计学意义。结论 AMI时IRA为LCX的急诊心电图可表现为Ⅰ、aVL导联无明显压低，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联亦可无明显抬高，而当下壁导联抬高且IRA为LCX时，主要表现为STⅡ≥STⅢ。

急性心肌梗死;左回旋支;心电图;冠状动脉造影;梗死相关动脉

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心内科最严重的心脏疾患之一。早期准确地判断AMI的梗死相关动脉(infarct-related artery，IRA)，可及时对患者进行危险分层并制定合理的再灌注方案，减少AMI并发症，降低住院病死率，改善患者远期预后［1］。心电图检查是诊断AMI的重要且基本的方法，可由心电图初步判断出AMI部位及IRA，但常规心电图对AMI的检测灵敏度非常低，特别是IRA为左回旋支(left circumflex artery，LCX)的病变，其心电图表现并不典型［2］。因此，我们对2010年1月至2013年7月在上海中医药大学附属曙光医院心血管科住院的AMI时经急诊冠脉造影明确IRA为LCX及右冠状动脉(right coronary artery，RCA)的患者急诊心电图进行了回顾性分析，以寻找IRA为LCX的心电图特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海中医药大学附属曙光医院2010年1月至2013年7月收治的AMI患者共317例，入院60 min内行冠脉造影检查。因前降支为犯罪血管的病变通常均有胸前导联ST-T段的对应改变，而LCX及RCA解剖学上存在一定的共有灌注区域，可能有相同的ST-T改变，较易混淆，故造影后选择IRA为LCX或RCA的TIMI血流为0～1级患者入组。同时排除可能影响ST段判断的合并前降支严重狭窄或束支阻滞患者。最终入组患者共94例，男80例，女14例，年龄33～87岁。其中IRA为LCX的患者30例，年龄67±27岁;IRA为RCA的患者64例，年龄61±27岁。两组年龄及性别差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准

IRA的确定依据为管腔完全闭塞或部分闭塞的动脉可见血栓影，伴有冠状动脉血流≤Ⅰ级［3］，或狭窄程度≥70%的引起AMI的病变血管。

1.3 纳入标准

有心前区或胸骨后持续性胸痛，30 min＜胸痛时间＜12 h，采集患者急诊心电图。且冠状动脉造影示IRA仅为LCX或RCA的患者。

1.4 心电图观察方法

将心电图记录上有ST段抬高≥0.1 mV、压低≥0.05 mV的心电图视为典型变化的心电图;将正常心电图、ST段无明显改变、T波正常、窦性心动过缓等均归为不典型变化心电图［4］。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理;计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ⅰ、aVL导联ST段改变与IRA的相关性

IRA为LCX的患者Ⅰ导联ST段压低3例，不变或抬高27例;IRA为RCA的患者Ⅰ导联ST段压低22例，不变或抬高42例。IRA为LCX的患者aVL导联ST段压低3例，不变或抬高27例;IRA为RCA的患者aVL导联ST段压低26例，不变或抬高38例，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05和 P＜0.01)。见表1。

表1 急诊心电图Ⅰ导联与aVL导联ST段改变与IRA的关系Tab.1 Correlation between the STIand STaVLwith IRA in emergency ECG

2.2 Ⅱ、Ⅲ和 aVF导联 ST段改变与 IRA的相关性

下壁导联(Ⅱ、Ⅲ和aVF)观察发现IRA为LCX的患者中ST段抬高的10例，未抬高的20例;IRA为RCA的患者中，ST段抬高的有51例，未抬高的13例，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

在下壁导联均抬高心电图中，进一步观察STⅡ与STⅢ的抬高幅度，结果发现:IRA为LCX的患者总共10例，STⅡ≥STⅢ7例，STⅡ＜STⅢ3例;IRA 为RCA的患者总共 51例，STⅡ≥STⅢ15例，STⅡ＜STⅢ36例，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 急诊心电图下壁相关导联ST段抬高与IRA的关系Tab.2 Correlation between the STⅡ，Ⅲ，aVFelevation with IRA in emergency ECG

表3 急诊心电图Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高变化与IRA的关系Tab.3 Correlation between the STⅡ，Ⅲ elevation change with IRA in emergency ECG

2.3 胸导联ST段改变与IRA的相关性

IRA为LCX的患者中V1～V3导联ST段压低22例，不变或抬高8例;IRA为 RCA的患者中V1～V3导联ST段压低44例，不变或抬高20例。IRA为LCX的患者中 V4～V6导联 ST段抬高1例，不变或压低29例;IRA为RCA的患者中V4～V6导联 ST段抬高2例，不变或压低62例。IRA为LCX的患者中 V7～V9导联 ST段抬高1例，不变或压低29例;IRA为RCA的患者中V7～V9导联ST段抬高6例，不变或压低58例。具体V1～V3导联 ST段变化、V4～V6导联 ST段变化及V7～V9导联ST段变化，两组比较差异均无统计学意义。见表4。

表4 急诊心电图V1～V3、V4～V6及V7～V9导联ST段变化与IRA的关系Tab.4 Correlation between the ST V1-V3，V4-V6and V7-V9change with IRA in emergency ECG

3 讨论

心电图检查是诊断AMI的重要而基本的方法，可由心电图初步判断出AMI部位及IRA。但某些情况下常规心电图对AMI诊断敏感性不高，尤其是IRA为LCX时心电图表现常不典型。主要原因可能是当IRA为LCX时，心肌损伤总量多小于其他主要冠脉的解剖分布，特别是前壁AMI［5］。LCX沿左房室沟环形向后室间沟，主要分支有左房支、钝缘支，部分分出后降支，其主要提供左房、窦房结、左室高侧壁、后侧壁、下壁、后壁和室间隔后下1/3的血液供应［6］。因LCX解剖变异度较大且与RCA有共同灌注区域，IRA为LCX的患者临床上少于RCA的患者，容易造成漏诊和误诊，使得患者接受介入治疗明显不如IRA为RCA的患者及时［7］，故本文的研究目的着重于IRA为LCX与RCA的心电图比较。

本研究发现:① 与IRA为RCA时相比，LCX急性堵塞时Ⅰ导联与aVL导联ST段压低不明显。其原因可能是aVL导联面向左室动脉的高侧段，是唯一真正对应于下壁的导联，当RCA堵塞时，在aVL和Ⅰ导联呈现对应性ST段压低性改变，而LCX堵塞时由于后侧壁及心尖段缺血，这两个导联ST段压低可能被抵消或者抬高。②IRA为LCX时出现下壁相关导联ST段抬高不如RCA明显。其原因可能与RCA及LCX的解剖特征有关，RCA主要供应左室下壁、后壁及后室间隔，LCX则主要供应后侧壁及下壁心尖段，LCX堵塞时有较小的心肌累及［8］。③当急性下壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高时，通过比较Ⅱ导联和Ⅲ导联抬高的幅度可以判断IRA，如STⅢ＞STⅡ偏向右冠病变，而 STⅡ≥STⅢ则偏向回旋支病变。由于标准Ⅲ导联方位定向于左室下壁右面，标准Ⅱ导联方位定向于下壁左面，也可定向左下侧壁或左室较上区域，因此Ⅲ导联多易受RCA影响，而LCX多影响Ⅱ导联，故RCA堵塞时常STⅢ＞STⅡ［9］。④ IRA为RCA及LCX时胸前导联ST段变化未见明显差异。单纯急性下壁心肌梗死常引起胸前导联ST段对应压低，但如同时合并侧后壁或右室心梗则可与胸前导联ST段下降相关性降低［10］。IRA为RCA时胸导联 V1～V3ST段可对应压低，而IRA为LCX时，除了V1～V3导联ST段与下壁导联ST段相关的对应压低外，还可因LCX供应左室侧壁可累及侧壁相关导联V4～V6ST段抬高，导致V1～V3导联ST段对应压低，故IRA为RCA及LCX时胸前导联V1～V3ST段压低无明显差异。而V4～V6导联ST段抬高两组差异不明显，可能与样本量少有关。尽管LCX也提供左室后壁的血供，然而研究后壁导联V7～V9ST段抬高同样未显示两组差异，提示右冠解剖优势时同样可表现后壁ST段抬高，故后壁导联V7～V9ST段抬高判断IRA价值有限。

本文结果表明:AMI时IRA为LCX的急诊心电图可表现Ⅰ、aVL导联ST段压低不明显，同时下壁相关导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可不明显抬高。相对而言，其表现较为隐匿，易被忽略，需引起临床关注。Ⅱ、Ⅲ导联的ST段抬高程度可间接预判IRA，其中，IRA为LCX的心电图多表现为STⅡ≥STⅢ。

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The electrocardiogram characteristics of left circumflex artery as infarction related artery in acute myocardial infarction

Guo Chen-xian1，Shen Zhi-jie2，Wang Xiao-long2(1.Department of Cardiology，Wujin Hospital of Chinese Traditional Medicine，Changzhou Jiangsu 213161;2.Department of Cardiology，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Chinese Traditional Medicine，Shanghai 201203，China)

Objective To analyze the electrocardiogram characteristics of left circumflex artery as infarction related artery(IRA)in acute myocardial infarction.Methods 94 cases of acute myocardial infarction with infarction related artery of left circumflex artery(LCX)and right coronary artery(RCA)patients were collected from January 2010 to July 2013 in Shuguang hospital affiliated to Shanghai university of traditional Chinese medicine.The emergency electrocardiogram characteristics of patients were retrospectively analyzed with ST segment changes in leadⅠ，aVL;lead of inferior 8wall(Ⅱ，Ⅲ，aVF)and chest leads.Comparison of STⅡand STⅢwas measured under the condition when IRA was LCX or RCA with elevated ST segment in the inferior wall.Results Among the full set of patients with acute myocardial infarction，IRA with LCX counted for 30 cases while IRA with RCA，64 cases.(i)Correlation analysis of leadⅠ，aVL with IRA:LeadⅠdepression in IRA-LCX，3 cases;non-depression 27 cases.LeadⅠdepression in IRA-RCA，22 cases;non-depression 42 cases with statistically significance in two groups(P=0.013).Lead aVL depression in IRA-LCX，3cases;non-depression 27 cases.Lead aVL depression in IRA-RCA，26 cases;non-depression 38 cases with statistically significance in two groups(P=0.003).(ii)Correlation analysis of leadⅡ，Ⅲ，aVF with IRA:Lead of inferior wall elevation in IRA-LCX，10 cases;non-elevation 20 cases.Lead of inferior wall elevation in IRA-RCA，51 cases;non-elevation 13 cases with statistically significance in two groups(P ＜0.01).While ST elevated in both IRA for RCA and LCX，IRA-LCX，STⅡ≥STⅢ7 cases;STⅢ＞STⅡ3 cases;IRA-RCA，STⅡ≥STⅢ15 cases;STⅢ＞STⅡ36 cases with significant statistically meaning(P ＜0.05).(iii)Correlation analysis of chest lead V1-V9for IRA，non-statistically meaning was measured.Conclusion IRA for LCX in acute myocardial infarction may have such characteristics as neither obvious depression in leadⅠ，aVL;nor obvious elevation in leadⅡ，Ⅲ，aVF.While both IRA for LCX and RCA with inferior wall elevation ，IRA-LCX is likely to be STⅡ≥STⅢ.

acute myocardial infarction;left circumflex artery;electrocardiogram;coronary arteriography;Infarction Related Artery

R540.41

A

2095－9354(2015)06－0419－04

10.13308/j.issn.2095 －9354.2015.06.007

国家自然科学基金资助项目(8157141281);上海市科委科技创新行动计划项目(14401972202)

213161江苏常州，武进中医医院心血管病科(郭晨贤);201203上海，上海中医药大学附属曙光医院心血管科(沈智杰，王肖龙)

郭晨贤，住院医师，主要从事中西医结合心血管临床工作。

王肖龙，E-mail:wxlqy0214@163.com

2015－10－08)

(本文编辑:李政萍)