谭 辉张宏伟顾宇参陈曙光侯晓广修 雁石洪成△

（1复旦大学附属中山医院核医学科，2普外科 上海 200032）

SPECT/CT和乳腺专用伽玛显像对乳腺癌诊断价值的对比研究

谭 辉1▲张宏伟2▲顾宇参1陈曙光1侯晓广1修 雁1石洪成1△

（1复旦大学附属中山医院核医学科，2普外科 上海 200032）

目的 通过与SPECT/CT显像进行比较，探讨乳腺专用伽玛显像（breast specific gamma imaging，BSGI）仪诊断乳腺癌的临床应用价值。方法回顾性研究74例因乳腺肿块或乳头溢液接受手术治疗的患者。所有患者均在术前15天内完成BSGI和SPECT/CT检查，其显像资料与术后病理结果进行对照，分别计算这两种检查方法诊断乳腺癌的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值，诊断效能比较采用配对Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。同时计算这两种检查方法对于癌灶最大径为3～15 mm和＞15 mm诊断的灵敏度，以及诊断腋窝淋巴结转移的灵敏度。结果BSGI和SPECT/CT显像对乳腺癌诊断的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为91.8％（45/49）、80.0％（20/25）、87.8％（65/74）、90.0％（45/ 50）、83.3％（20/24）和77.6％（38/49）、80.0％（20/25）、78.4％（58/74）、88.4％（38/43）及64.5％（20/31），且诊断乳腺癌的效能差异有统计学意义（χ2=5.44，P=0.039 1）。BSGI显像对于癌灶最大径为3～15 mm和＞15 mm诊断的灵敏度分别为80.0％（12/15）和97.1％（33/34），相应的SPECT/CT显像灵敏度为60.0％（9/15）和85.3％（29/34）；BSGI和SPECT/CT显像诊断腋窝淋巴结转移的灵敏度分别为18.8％（3/16）和37.5％（6/16）。结论 相对于SPECT/CT显像，BSGI提高了乳腺癌诊断的灵敏度，但其诊断腋窝淋巴结转移灵敏度较低。

乳腺癌； 乳腺专用伽玛显像； SPECT/CT

【Abstraet】 Objcetivc To compare the efficiency of breast specific gamma imaging（BSGI）and SPECT/CT for the diagnosis of breast cancer. Mcthods Seventy-four patients with palpable breast mass or nipple discharge underwent both BSGI and SPECT/CT within 15-day interval before surgery，and the result diagnoses were verified with histological examination in retrospective study.The sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive value and negative predictive value of BSGI and SPECT/CT for diagnosing breast carcinoma were calculated respectively.Fisher exact probabilities in 2×2 table was applied for statistical analysis，P＜0.05 regarded as statistical difference.Thesensitivity of BSGI and SPECT/CT for diagnosing the maximum diameter of breast cancer lesion in 10-15 mm and more than 15 mm，and for diagnosing axillary metastatic lymph nodes was calculated respectively. Rcsults The sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive value and negative predictive value of BSGI and SPECT/CT was 91.8％（45/49），80.0％（20/25），87.8％（65/74），90.0％（45/50），83.3％（20/24）and 77.6％（38/49），80.0％（20/25），78.4％（58/74），88.4％（38/43），64.5％（20/ 31），respectively，and there was significant difference between the two methods（χ2=5.44，P=0.039）.And the sensitivity of BSGI for diagnosing the maximum diameter of breast cancer lesion in 3-15 mm and more than 15 mm was 80.0％（12/15）and 97.1％（33/34）respectively.The sensitivity for axillary metastatic lymph nodes was 18.8％（3/16）by BSGI，while SPECT/CT was 60.0％（9/15）and 85.3％（29/34）respectively，and 37.5％（6/16）by SPECT/CT. Conelusions Compared with SPECT/CT，BSGI is a useful adjunct imaging modality with higher sensitivity for the diagnosis of breast cancer.However，it has relatively low sensitivity for diagnosing axillary metastatic lymph node.

【Kcy words】 breast cancer； breast specific gamma imaging； SPECT/CT

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，严重危害女性健康。钼靶成像和超声检查是乳腺癌筛查及诊断的主要手段之一。但钼靶成像对致密型乳腺、假体植入者及手术后瘢痕形成者的检查具有局限性，超声检查诊断乳腺癌的灵敏度和特异性均较低［1-2］，且结果易受操作者主观因素影响。SPECT/CT显像作为核医学功能成像技术，在一定程度上可以弥补这些形态学检查方法的不足，并提供解剖信息，但其诊断直径＜1 cm的乳腺癌病灶的灵敏度较低［3］。乳腺专用伽玛显像（breast specific gamma imaging，BSGI）较普通的伽玛相机具有更小的视野和更高的分辨率，可以诊断直径仅为3 mm的病灶，且不受乳腺组织密度、假体植入及瘢痕组织等因素的影响，提高了对乳腺癌诊断的灵敏度［4］。本研究通过与SPECT/CT检查进行比较，探讨BSGI显像诊断乳腺癌的临床应用价值。

资料和方法

研究对象2012年3月至2013年1月，对复旦大学附属中山医院74例体检或偶然发现乳腺肿块或乳头溢液，且拟行手术治疗的女性患者进行了回顾性研究。患者年龄28～80岁，平均（55.46± 12.93）岁，术前15天内在本院行BSGI显像及SPECT/CT显像。哺乳及妊娠患者、显像前行放疗及化疗、显像前行乳房及腋窝部位组织学穿刺活组织检查者均不纳入本研究。

本研究内容经复旦大学附属中山医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。

仪器和显像剂BSGI仪器使用配有低能通用型准直器的Dilon6800型单探头伽玛照相机（Dilon Technologies，美国）。SPECT/CT显像仪器为荷兰Philips公司生产的Precedence型，同机CT为16排螺旋CT。显像剂为99Tcm-甲氧基异丁基异腈（99Tcm-sestamibi，99Tcm-MIBI），由上海欣科医药有限公司提供，放化纯度均＞95％。

显像方法

BSGI显像 患者无需特殊准备，在患乳对侧的肘静脉或手背静脉注射99Tcm-MIBI 740MBq 5～10 min后，分别采集双侧乳房头尾位（craniocaudal，CC位）与内外侧斜位（mediolateral，MLO位），与钼靶成像的体位相似，采集时间为6 min/体位。扫描参数：能峰140 Ke V，窗宽10％。

SPECT/CT显像 所有患者在BSGI显像后按照俯卧位分别采集CT和SPECT图像。将自制乳腺显像装置置于SPECT/CT显像仪床上，受检者俯卧位，双侧乳房自然下垂于自制显像孔中。CT采集条件：120 k V，100 m As，视野500 mm，重建层厚5 mm；CT采集范围：包括双侧乳房、腋窝及锁骨上区。SPECT采集条件：采用低能高分辨率准直器，矩阵64 ×64，放大倍数1.0，双探头平行采集，分别旋转180°，20 s/帧。采集的核医学原始图像应用厂家推荐的Astonish程序处理出断层图像，采用厂家配备的Syntegra软件进行SPECT与CT图像融合。

图像分析及诊断标准 BSGI图像分别由2名经验丰富的核医学科医师分析。根据2010年美国核医学会（the Society of Nuclear Medicine，SNM）发布的《BSGI操作指南》［5］，BSGI乳腺图像目测分析标准分为5级：1级，双乳未见明显放射性异常浓聚；2级，正常乳腺组织小片状或斑片状放射性浓聚；3级，片状或斑片状放射性异常浓聚灶；4级，局灶性放射性低浓聚灶；5级，局灶性放射性高浓聚灶或局灶性放射性低浓聚灶伴腋窝浓聚。1～3级定义为阴性，4～5级定义为阳性［6］。BSGI腋窝淋巴结图像分析：腋窝处未见放射性异常浓聚，考虑为阴性；腋窝处见放射性异常浓聚，考虑为阳性。

SPECT/CT图像分别由2名经验丰富的核医学科医师共同分析。CT提供解剖定位信息，不作为乳腺癌诊断的主要依据［3］。SPECT/CT乳腺图像目测分析分为4类。1类：SPECT图像及CT图像均未见异常；2类：SPECT图像未见异常浓聚灶，但CT图像上有异常；3类：SPECT图像局部放射性异常浓聚，但相应部位CT图像未见异常；4类：SPECT图像及CT图像相应部位均有异常［3］。将1～2类归为阴性，3～4类归为阳性。SPECT/CT腋窝淋巴结图像分析：腋窝淋巴结伴放射性浓聚，均考虑为阳性。

统计分析 与术后病理结果进行对照，分别计算BSGI和SPECT/CT显像诊断乳腺癌的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值，诊断效能比较采用配对Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。并计算这两种检查方法诊断最大径为3～15 mm和＞15 mm癌灶的灵敏度，以及诊断腋窝淋巴结转移的灵敏度。

结 果

病理结果74例患者术后病理诊断为乳腺良性病变者25例和乳腺癌者49例（49个病灶），如表1，其中49例乳腺癌伴腋窝淋巴结转移者共16例，不伴腋窝淋巴结转移者33例。40例浸润性导管癌：分化程度为I级1例、Ⅱ级15例、Ⅱ-Ⅲ级7例、Ⅲ级17例。49个恶性病灶最大长径范围为3～60 mm，其中最大长径为3 mm者1个病灶，10 mm者共2个病灶、11 ～15 mm者共12个病灶、16～20 mm者共10个病灶、21～30 mm者共12个病灶、31～40 mm者共6个病灶、41～60 mm者共6个病灶。

表1 病理类型Tab 1 Pathologieal typcs

BSGI图像分析

目测分析法分级 1级（13例）、2级（1例）、3级（10例）、4级（17例）及5级（33例），BSGI诊断阴性者共24例，阳性者共50例。BSGI显像仅发现3例腋窝处浓聚，术后病理证实为淋巴结转移，其与病理结果比较漏诊了13例腋窝淋巴结转移病例。

BSGI显像 有4例假阴性，2例导管内原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）、1例分化I级浸润性导管癌、1例分化Ⅲ级浸润性导管癌；有5例假阳性：2例导管内乳头状瘤伴不典型增生、2例良性分叶状肿瘤和1例乳腺慢性炎症。

SPECT/CT图像分析

SPECT/CT乳腺图像目测分析 1类共23例（SPECT及CT图像上均未见异常）；2类共8例（SPECT图像上未见明显放射性异常浓聚灶，CT图像上5例见密度增高的小结节或肿块影，3例见点状钙化影）；3类共1例（SPECT图像上见放射性异常浓聚，CT图像相应部位未见异常）；4类共42例（SPECT图像上见放射性异常浓聚，CT图像相应部位见肿块或局部密度增高影，其中CT图像上显示2例乳头牵拉凹陷征象，3例邻近乳房皮肤增厚或牵拉征象，图1）；SPECT/CT显像诊断阳性共43例，阴性共31例。SPECT显像发现6例腋窝淋巴结伴放射性异常浓聚，术后病理证实为淋巴结转移，其与病理结果比较漏诊了10例腋窝淋巴结转移。

图1 乳腺癌伴腋窝淋巴结转移的BSGI和SPECT/CT图像Fig 1 BSGI and SPECT/CT imagc of brcast eanecr with axillary lymph nodcs mctastasis

SPECT/CT显像 有11例假阴性，8例浸润性导管癌、2例DCIS、1例浸润性小叶癌，其中7例假阴性病例被BSGI确诊（图2），包括1例病灶最大径为3 mm的病灶；有5例假阳性（2例良性分叶状肿瘤、1例导管内乳头状瘤伴不典型增生、1例乳腺慢性炎症和1例纤维囊性乳腺病）。

图2 乳腺癌不伴腋窝淋巴结转移的BSGI和SPECT/CT图像Fig 2 BSGI and SPECT/CT imagc of brcast eanecr without axillary lymph nodc mctastasis

BSGI与SPECT/CT检查结果对比分析与病理结果比较，BSGI和SPECT/CT显像对乳腺癌诊断的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为91.8％（45/49）、80.0％（20/25）、87.8％（65/ 74）、90.0％（45/50）、83.3％（20/24）和77.6％（38/49）、80.0％（20/25）、78.4％（58/74）、88.4％（38/43）、64.5％ （20/31），这2种检查方法诊断乳腺癌的效能差异有统计学意义（χ2=5.44，P=0.039 1），见表2～4。BSGI显像与SPECT/CT显像对于癌灶的最大径为3～15 mm和＞15 mm诊断的灵敏度（表5），其对于腋窝淋巴结诊断的灵敏度分别为18.8％（3/16）和37.5％（6/16）。

表2 BSGI检查对乳腺癌的诊断效能Tab 2 BSGI in thc diagnosis of brcast eanecr

表3 SPECT/CT检查对乳腺癌的诊断效能Tab 3 SPECT/CT in thc diagnosis of brcast eanecr

表4 BSGI与SPECT/CT显像对乳腺癌诊断效能的比较Tab 4 Thc eomparison of SPECT/CT and BSGIin thc Diagnosis of Brcast Canecr

表5 SPECT/CT与BSGI显像对于不同癌灶大小诊断的灵敏度Tab 5 Thc scnsitivity of SPECT/CT and BSGI for thc diagnosis of lcsions sizc

讨 论

99Tcm-MIBI乳腺平面显像是一项成熟的传统检查技术，曾用于乳腺癌的诊断和疗效评价［7-8］，但由于通用型SPECT探测效率较低，未能在临床上得以推广。随着核医学技术发展，出现SPECT/CT融合显像技术，其CT提供的解剖信息可用于病灶的定位及解剖分析，但诊断乳腺癌灵敏度依然较低（尤其是对于直径＜1 cm的乳腺癌病灶）［3］，且大视野采集时病灶易受心脏、肝脏等毗邻器官内放射性聚集的影响。为了弥补上述核医学乳腺显像设备的不足，采用改进的乳腺专用小型伽玛显像即BSGI显像，其具有小视野、高分辨率及多方位采集图像特点，采集图像时可以紧贴乳腺，一方面减少目标病灶与探头的距离，另一方面有效地避免或者减少了来自于毗邻器官的散射线干扰，提高了乳腺癌诊断的灵敏度。

2002年Brem等［9］学者对55例（58个病灶）疑似乳腺癌患者进行了前瞻性研究，与普通大视野伽玛相机检查相比，BSGI显像提高了乳腺癌诊断的灵敏度，将诊断＜1 cm和≥1 cm病灶灵敏度由47％和85％提高至67％和92％。而本研究结果也表明与通用型全身SPECT/CT显像相比，BSGI显像将诊断3～15 mm和＞15 mm病灶灵敏度由60. 0％和85.3％提高至80％和97.1％；且BSGI显像诊断乳腺癌的灵敏度、准确性、阳性预测值及阴性预测值均高于相应的SPECT/CT显像。这在一定程度上说明BSGI显像相对于普通的全身SPECT/CT显像，提高了对乳腺癌诊断的灵敏度，其在国人乳腺癌诊断方面具有较大的应用前景。但本研究也显示融合SPECT/CT显像技术可以提供乳腺及腋窝部位解剖信息，CT可以提示病灶确切位置及大小、乳头凹陷、乳房皮肤增厚牵拉等方面的信息，这些解剖信息对于临床上乳腺癌分期及选择手术方案尤为重要，因此BSGI显像并不能完全替代SPECT/CT显像在乳腺癌诊断方面的应用。

虽然BSGI显像较SPECT/CT显像提高了乳腺癌诊断的效能，但这两种检查技术均存在假阴性和假阳性病例。部分研究结果显示SPECT显像及BSGI显像诊断乳腺癌的效能与其分化程度及病灶大小相关［3，10］。本研究结果显示SPECT/CT显像和BSGI显像假阴性病例分别是11例和4例乳腺癌，诊断乳腺癌的灵敏度均随着病灶径线的变小而降低，在一定程度上反映了这两种检查技术诊断效能均与病灶的大小相关，SPECT/CT显像更显著，但诊断效能是否与乳腺癌的分级相关，还有待大样本的进一步研究。此外，BSGI准确发现了SPECT/ CT显像11例假阴性病例中的7例，包括1例最大直径为3 mm的病灶，这也说明了BSGI显像相对于SPECT/CT显像提高了乳腺癌诊断的灵敏度。由于这两种检查技术均使用99Tcm-MIBI作为显像剂，而99Tcm-MIBI是一种非特异性的肿瘤显像剂，部分良性病灶也会摄取，因此会出现假阳性的结果。本研究BSGI和SPECT/CT显像出现的假阳性病例类型，如良性分叶状肿瘤、导管内乳头状瘤伴不典型增生、乳腺慢性炎症及纤维囊性乳腺病，与文献报道基本一致［11-12］。99Tcm-MIBI摄取的机制主要与细胞内的线粒体数目及活力和新生血管形成有关［13］，而这些假阳性病例类型在一定程度上病灶增生相对活跃、血供丰富，易摄取99Tcm-MIBI。

Lee等［14］回顾性分析了471例（107例乳腺癌和364例乳腺良性病变，其中38例伴有腋窝淋巴结转移）影像学和病理结果，研究结果表明BSGI显像诊断腋窝淋巴结转移的灵敏度和特异性分别为44.74％和87.88％。而本研究结果显示BSGI诊断腋窝淋巴结转移的灵敏度仅为18.8％，且低于相应的SPECT/CT显像的37.5％。BSGI显像诊断腋窝淋巴结转移效能较低的原因如下：（1）早期临床研究，可能受使用者对该仪器操作不娴熟而导致腋窝淋巴结漏诊；（2）由于部分转移的腋窝淋巴结未在探头视野范围内而导致漏诊；（3）由于胸大肌浓聚影与腋窝淋巴结影重叠，掩盖了部分腋窝淋巴结转移病灶；（4）样本数量有限，部分转移的淋巴结径线较小而导致其诊断效能降低。针对BSGI显像对于腋窝淋巴结显示欠佳，Jones等［15］学者提出了专门的乳腺腋窝体位显像，来提高对腋窝淋巴结转移诊断的灵敏度，这需待进一步临床研究证实。

总之，初步研究结果显示与通用型全身SPECT/CT显像相比，BSGI显像提高了对乳腺癌诊断的灵敏度，但其诊断腋窝淋巴结转移的灵敏度较低。SPECT/CT融合显像不作为乳腺癌诊断的常规检查方法，虽然其可以提供病灶的解剖信息，但CT的辐射剂量应予以考虑。此外，本研究也存在局限性：（1）SPECT/CT显像是在BSGI显像后进行的，两者显像时间点并非完全相匹配；（2）样本量相对较少，尤其是病灶最大径≤10 mm的病例较少；（3）处于BSGI使用的起步阶段，显像技术把握还不精准，图像分析还不成熟。

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Comparativc study of SPECT/CT and brcast spceifie gamma imaging in thc diagnosis of brcast eanecr

TAN Hui1▲，ZHANG Hong-wei2▲，GU Yu-shen1，CHEN Shu-guang1，HOU Xiao-guang1，
XIU Yan1，SHI Hong-cheng1△
（1Department of Nuclear Medicine，2Department of General Surgery，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China）

R 817.4；R 737.9

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.06.004

2015-06-16；编辑：沈玲）

上海卫生系统先进适宜技术推广项目（2013SY008）

▲Co-first authors

△Corresponding author E-mail：shihongcheng@sina.com

*This work was supportcd by Shanghai hcalth Systcm Advanecd Suitablc Tcehnology Popularization Projcet（2013SY008）.