廖藏宜

（东北财经大学 公共管理学院，辽宁 大连 116025）

基层公立医院是指政府出资举办的体现公益性的，旨在为民众提供基本公共卫生服务，满足国民基本健康需求的县级及以下的医疗卫生机构。基层公立医院改革是我国当前医疗卫生体制改革的重要攻坚任务，深化县级公立医院改革是解决民众“看病难、看病贵”的必然要求。根据2009年“新医改”方案的布署和2012年《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》的要求，2012年7月我国县级公立医院改革试点工作正式启动并公布了第一批试点县（市）名单。2014年3月为了进一步深化县级公立医院改革，又确定了第二批改革试点县（市）名单。在这两轮改革试点名单中，辽宁省先后有20个县（市）被选定为县级公立医院改革的试点县（市）。其基层公立医院改革展现出良好的发展局面，初步取得较好成效，为政府进一步深化改革决策提供了有益的政策参考。本文针对辽宁省基层公立医院改革发展的现状，提出改革应坚持的原则及相关建议。

1 辽宁省基层公立医院改革现状

在2012年7月和2014年3月，我国第一批和第二批县级公立医院综合改革试点工作正式启动，辽宁省作为试点省份之一，先后有20个县（市）被确定为试点县（市）；包括沈阳的新民市和康平县；大连的瓦房店市；普兰店市和庄河市；鞍山的海城市；本溪的本溪满族自治县，丹东的东港市和凤城市，营口的大石桥市和盖州市；盘锦的大洼县和盘山县；铁岭的开原市和调兵山市；抚顺的清原县；朝阳的北票市、凌源市、朝阳县和喀左县。在全省的44个县（市）中，试点县（市）比重达到45%，改革进入“铺面”阶段。同时，自2012年10月辽宁省政府颁布《关于辽宁省县级公立医院综合改革试点实施意见的通知》以来，其他非试点县（市）参照规定也积极探索本地区基层公立医院的综合改革试点工作。试点工作启动两年以来，各地区在管理机制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、监管机制等方面进行了有成效的改革，初步取得了较好成效。

在管理机制方面，在推进实现“管办分开、政事分开”目标的进程中，探索建立法人治理结构的现代医院管理制度，形成在医院管理机制上决策、执行、监督实现相互制衡，以解决现存的“委托—代理”问题，达到良好的管理效率。辽宁省鞍山市作为国家新医改的16个试点城市之一，从2010年以来便开始了现代医院管理制度的经验探索。改革伊始就成立了公立医院管理局，对市属19家公立医院实行人、财、物进行统一规范管理，按照决策权、执行权和监督权相互协调、相互制衡的原则，制订医院内部运行机制改革方案，按照三会（公立医院管理委员会、监事会、医院职工代表大会）、一层（以院长为核心的经营管理执行层）、两派驻（医院管理局向公立医院派驻纪委书记和总会计师）的模式，建立分权制衡、责权明晰、公开透明的公立医院内部法人治理结构，实现了“管办分开、政事分开”。另外，辽宁省在创新管理机制方面而推行的医院集团化改革经验也在全国得到了认可和推广。

（1）在补偿机制方面，改革“以药补医”机制并取消药品加成政策，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成和财政补助3个渠道，改为服务收费和财政补助两个渠道。对由于改革减少的医院收入缺口，由合理提高政府医疗服务技术价格、增加政府财政投入及降低医院内部管理成本来消化。沈阳市在基层医院改革“以药补医”机制方面取得了很大效果，截至2012年11月底，在沈阳市所有1 498个标准化村卫生室范围内全面实施国家基本药物制度，所需药品全部由乡镇卫生院网上代购配送，实现了零差率销售的目标。在实施并落实了“基药”后，沈阳市村级卫生室的月平均门诊量达到476人，增加了27.3%；处方费用由34.6元下降到25.3元，下降了26.8%。因而，改革“以药补医”制度后，农民的看病问题得到了有效缓解。同时得到推广，例如本溪市和盘锦市等城市也实现了基本药物制度的全覆盖。

（2）在人事分配方面，在医院去行政化的基础上，落实县级医院的用人自主权，推行聘用制度和岗位管理制度，提升医务人员的效率。当前，辽宁省已经实现了医院用人的聘用制，以及实施符合医疗行业特点的人事薪酬制度。推行岗位管理，确定合理的工资总额和薪酬标准，探索建立双考核、双挂钩的绩效考核体系。

（3）在监管机制方面，发挥医保的监督作用，建立以安全质量为核心的专业化医院评审体系；建立省、市两级医疗质量控制评价中心，将县级医院纳入体系之中。例如，大连市推行社会多方参与的监督机制，要求基层医疗机构作出接受社会监督的承诺，并通过新闻媒体和公众对医疗机构的不合理医疗行为实施及时监督。辽阳市成立卫生信息中心，将辽阳地区卫生信息实现整合，基层公立医院的相关业务数据可以接受社会的有效监督。

就全国的发展现状来看，公立医院改革已经进入深水区，成为新医改最难触动的改革区域。2013年，在党的十八届三中全会公布的《关于全面深化改革若干重大问题的决定》中，将“深化医药卫生体制改革”纳入到全面深化改革的重点领域。可以看到，在一系列国家医改政策精神的指导下，辽宁省基层公立医院改革已经取得了较好成效。但究其改革深度而言，仍然存在很多问题，比如对基层公立医院的功能定位不明确、财政补偿责任未到位、“管办不分、政事不分”的行政管理体制改革不彻底、社会参与的监管机制缺乏、各层级公立医院发展不平衡、其他配套措施不到位、政府和公立医院之间的产权关系虚化等。如何更好地解决这些问题，以促进辽宁省基层公立医院改革的深入发展，成为当前亟待思虑的重要议题。

2 深化辽宁省基层公立医院改革应坚持的原则

在国家事业单位改革未能有效破冰的现实背景下，基层公立医院改革要想取得突破性进展，需要坚持一定的原则，以保障改革的方向性和规范性。特别是随着辽宁省第二批9个县（市）进一步被纳入到国家县级公立医院改革的试点名单，其基层公立医院改革已经进入到深化阶段，更加需要坚持一定原则以保持改革的持续性和有效性。深化辽宁省基层公立医院改革，笔者认为应坚持以下原则：

（1）集中统一和分工负责原则。应建立集中统一的公立医院管理机构，与监督、办医、筹资等机构保持平等独立的关系，明确各机构的职责、划分监管对象，每个机构对其监管领域负责。需要注意的是，新成立的公立医院管理机构不应额外增加编制，其管理人员可以从卫生厅、发改委、财政厅、人社厅、编委办、物价局等部门抽调。

（2）责任追究原则。鉴于医疗服务监管对象的复杂特征及很多行为的影响要在多年后才表现出来，筹资、规划、举办、监督等各个行政主管部门，都要在评估的基础上建立行政问责机制，将责任落实到个人，以增强改革措施的执行力。

（3）目标模式与配套措施同步原则。我国传统的改革往往坚持“先发展后监管”“先试点后配套政策”的思路，当前深入基层公立医院改革要进行思路创新，在改革方案设计的过程中，要将机制的完善、体制的改革、制度的创新和配套政策的出台置于一个大框架中考虑。试点也要加强管理，并事先给出考核指标，力争改革不被利益集团所俘获。

（4）扶持政策适度向最基层医疗机构倾斜原则。我国医疗机构发展的特点是越向基层，其举办条件越差。像村或社区卫生所、镇卫生院等最基层医疗机构直接面对民众，并向辖区居民提供基本医疗服务，但它们的发展往往面临人才短缺、经费不足、基药稀缺、设备落后等问题。改革措施的出台和实施需要适度向它们倾斜，以解决各级公立医院发展不平衡问题。

（5）结合辽宁省的省情及各地方实际的原则。国际发展经验告诉我们，公共医疗资源或服务是满足刚性特征的公共产品，深化基层公立医院改革一定要结合辽宁省及各地方的实际情况，视财力投入、视地方经济社会发展现状进行改革。不要过于强调一种改革模式的复制，同时各地方的有益改革经验要相互吸收和借鉴。

3 深化辽宁省基层公立医院改革的建议

就当前基层公立医院改革的目标而言，是通过全方位的综合改革，使处于“健康兜底”角色的基层公立医院在回归公益性保障轨道的基础上，满足其效益性诉求。因此，深化辽宁省基层公立医院改革应从以下6个方面着手。

（1）深入实际调研，对省内所有基层公立医院进行明确的功能定位。按照分类管理原则，将公益性职能具体化，分别赋予不同的基层公立医院。比如，部分二级医院承担为弱势人群提供基本医疗服务的职能；部分三级大医院主要承担科研教学和疑难杂症的治疗职能；卫生院、社区和村诊所等基层医疗机构承担疾病预防和小病治疗等职能。最终实现“基层首诊、分级医疗、双向转诊”的基层公立医院诊疗目标。同时可以借鉴辽宁省抚顺市的经验，进行医疗资源整合，对许多破产的国有企业医院进行合并重组，实现医疗资源的优化配置，发挥基层公立医院的规模效应，提升医院的运营效益和服务能力。

（2）坚持“管办分开、政事分开、医药分开”的改革目标，进行法人化的基层公立医院管理体制改革。法人化的管理体制能够明晰公立医院所有权、监督权和决策权的界限，诚如上述所言及的鞍山经验，可以在辽宁全省范围内进行推广。虽然辽宁省在医院集团化创新管理方面有相当经验，但也可以借鉴上海申康集团的经验，去行政化，成立事业单位性质的医院管理集团。对区域内的基层公立医院实施法人化管理，给予医院办医的自主权，同时又加强对医疗资源配置方面的宏观管理与行业监督，实现在法人化管理体制下，效率与公益性的平衡。

（3）建立合理的财政补偿机制，让基层公立医院回归公益性轨道。基本医疗是满足民众健康需求的公共产品，公立医院作为基本医疗服务的供给主体，政府应当承担其主要的财政投入责任。具体为：①物价部门在科学成本核算的基础上，合理调整医药价格和技术服务收费标准，增设药事服务费，取消药品加成政策；②完善医保支付制度，建议在总额预算制度下，及时足额支付符合医疗保障政策和协议规定的费用；③加大公共财政投入，医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、编制内的人员费用、政策性亏损及其他公共服务经费等，应纳入到公共财政拨款范围。比如，借鉴北京市取消“以药补医”机制的经验，通过财政、医保、价格政策联动，增加财政投入，提高基本医疗保障水平，取消基层公立医院的挂号费、诊疗费和药品加成。对药品实行进价销售，切断医院收入与药品销售间的利益联系，遏制大处方、滥用抗生素等现象。

（4）健全基层公立医院监管机制。从发达国家公立医院的改革经验来看，其对公立医院监管机制是一个完整的监督管理体系，包括健全的法律体系、政府相关部门的有效调控监管、行业协会的严厉监督、社会团体大众的监督等。具体建议为：①实行院务公开制度，由省卫生部门建立统一信息发布平台，在院长考核、业务开展、质量安全、费用控制等方面，实现基层公立医院的“阳光管理”；②倡导立法监督机制，建议地方卫生部门向当地人大公开报告工作的机制，接受人大监督；③借鉴中纪委的巡视制度经验，建立巡视、外派监事、稽查特派员制度，省里不定期向基层公立医院派出稽查特派员或监事，组织巡视；④借鉴山东省潍坊模式经验，建立基层公立医院总会计师委派制度，总会计师在院长领导下参与医院财务管理，督促医院降低成本，提高效益；⑤畅通医院与当地居民的沟通渠道，通过定期举办听证会、新闻发布会和意见听取会等方式，优化医患关系；⑥借鉴国际经验，成立基层公立医院行业协会，强化对基层公立医院的行业监管。

（5）建立基层公立医院的绩效考评制度。控制医药费用和满足公益性目标应成为对基层公立医院绩效考评的重点，由省卫生部门牵头制定绩效考评制度并承担考评职能。借鉴上海申康集团模式的经验，实行院长负责制，通过对院长实行年度绩效考核，引导市级医院贯彻政府办医宗旨，牢固树立公益性办院方向，落实国有资产管理使用责任，构建激励约束机制，促进公立医院加强管理、提高质量、控制费用、规范医疗行为、为人民群众提供更满意的医疗卫生服务。具体的考核指标体系可以包括社会满意、管理有效、资产运营、发展持续、职工认可5个定量指标，以及办医方向、平安建设两个定性指标。将考核指标量化的评分结果与激励约束措施相挂钩，作为院长绩效奖惩和任期考核的参考。

（6）建立辽宁省省级基层公立医院改革基金。改革基金由省卫生部门统一管理和运营，集中用于辽宁省基层公立医院的改革项目，是基层公立医院改革顺利进行的重要资金保障。在严格基层公立医院财务收支管理的基础上，逐步将各级政府财政投入、社会资本捐赠和医保基金统一纳入到改革基金，实行经费的总额预算控制制度。根据区域卫生规划和捐赠人的意愿，进行资金的调配使用，同时省卫生部门应优先把基金用于省内财力薄弱的西部基层公立医院和村、社区基层医疗诊所的改革发展。基金会应当接受省人大、各级政府、群众和媒体的监督，实行信息完全公开制度。在基层公立医院改革任务完成后，要逐步实现改革基金和社保基金合并，实现“单一支付者”制度。